第10章 循证医学实践的决策分析68页PPT
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公共课程-循证医学PPT课件
03
循证医学研究方法
证据的分类与分级
证据的分类
将证据分为不同的类型，如观察 性研究、实验性研究、临床实践 经验等。
证据的分级
根据证据的可靠性和强度，将证 据分为不同的级别，如一级证据 （最高级别）、二级证据、三级 证据等。
证据检索与评价
检索策略
制定科学的检索策略，以确保能够全面、准确地检索到相关的研究证据。
案例三：某公共卫生干预措施的循证评估
总结词
评估某公共卫生干预措施的效果和效益。
详细描述
针对某公共卫生干预措施，如疫苗接种或健康教育活动，收集相关的临床研究，通过循证方法评估其效果和效益， 为公共卫生政策的制定提供科学依据。
05
循证医学在临床实践中的应用
临床决策的循证依据
临床决策应基于最新的科学研究 证据，而非仅凭经验或传统做法。
通过个体化治疗，医生可以更 好地满足患者的需求，提高治 疗效果，减少不良反应和医疗 资源的浪费。
患者参与循证决策的途径与意义
患者参与循证决策是指患者与医生共同制定治疗方案的过程。
通过与患者沟通，医生可以了解患者的病情、需求和意愿，从而制定更加符合患者 需求的方案。
患者参与循证决策有助于提高患者的治疗依从性和满意度，同时也有助于改善医患 关系和提升医疗服务质量。
总结词
通过系统评价和meta分析，比较不同治疗方案的效果和安全性。
详细描述
针对某常见疾病，收集相关的临床研究，通过系统评价和meta分析的方法，比 较不同治疗方案的效果和安全性，为临床医生提供最佳的治疗建议。
案例二：某药物疗效评价的循证研究
总结词
全面评估某药物的疗效、安全性及经 济性。
详细描述
针对某新上市的药物，收集相关的临 床研究，全面评估该药物的疗效、安 全性及经济性，为药物审批和临床用 药提供科学依据。
循证医学PPT课件 临床经济学的循证医学实践
不同健康状况效用值资料
健康状况
健康 高血压治疗副作用 肾移植 中度心绞痛 家庭透析 严重心绞痛 抑郁 死亡 失去知觉
效用值
1 0.95-0.99 0.84 0.70 0.54-0.64 0.50 0.45 0 <0.00
效用值测定方法
▪ 标准博弈法：在一种风险选择(最好和最坏的) 和确定选择间做出判定。
效用的成本大小评价不同备选方案。 • 指标：质量调整寿命年(quality adjusted life
years，QALY)、伤残调整寿命年(DALY) 。
四种方法总结
分析方法
成本测量
结果测量
评价主要考虑问题
增量分析
定义：对新措施或附加措施的增量成本与增量 效果比进行分析。
▪ 两个项目比较时，花费的成本 差别与取得的效果差别比例。
• 2种干预措施的成本不同，结果也 不同时，比较获得的效果大小。
• 比较时要有相同的评价单位。 • 方式：成本/效果
(Cost/Effectiveness，C/E)。
举例：
成本 效果(挽回的生命年) ▪ 措施1 3000 2 ▪ 措施2 6000 3 ▪ 措施1：C/E=3000/2=1500 ▪ 措施2：C/E=6000/3=2000
临床经济学的循证医学实践
概念
定义：
研究临床实践中成本 投入（诊疗成本）与效果 产出（诊疗效果）效益的 一门学科。 特征： 研究投入与产出； 中心课题是选择。
医师与病人关注问题
医方关注： 诊断是否正确 治疗是否明显
患方关注： 诊断是否正确 治疗是否有效 生命质量 医疗费用
医疗卫生需求快速上涨
▪ 是否明确提出了需要解决的基本问题 ▪ 是否具备二种或以上的竞争型备选方案 ▪ 是否确定了经济学评价的观点和立场 ▪ 是否考虑了重要的和相关的成本和疗效
循证医学与临床实践课件
临床实践与指南脱节
医生在临床实践中往往无法完全遵循循证指南。
技术发展带来的挑战
新技术的快速发展，如基因编辑、人工智能等，需要新的循证医学证据支持。
伦理和法律问题
循证医学实践中涉及的伦理、法律问题日益突出，如数据隐私、患者权益等。
医生应具备基于最佳证据进行临床决策的能力和意识。
强化证据意识
医生应保持对最新医学证据的学习和掌握，不断更新自己的知识体系。
循证医学与临床实践课件
循证医学概述临床实践中的循证医学循证医学与临床决策循证医学的实践方法循证医学的挑战与未来发展
contents
目录
循证医学概述
01
循证医学是一种基于最佳证据的临床实践方法，强调利用最新、最可靠的科学证据来指导疾病的诊断、治疗和预防。
以证据为基础、注重实践、持续更新、跨学科合作。
特点
定义
通过提供最佳的诊疗方案，降低医疗差错和不良事件的发生率。
提高医疗质量和安全性
确保医生在做出诊断和治疗决策时，能够依据最新、最可靠的证据。
促进临床决策的科学性
通过不断学习和应用最新证据，提高医疗服务的质量和效率。
提升医疗服务水平
20世纪90年代，受到系统评价方法的影响，循证医学开始兴起。
起源
Байду номын сангаас
专家共识
患者经验
通过系统地检索和评价相关文献，汇总和综合已有的研究成果，为临床实践提供证据。
基于专家经验和意见，经过充分讨论和协商达成的共识，可作为临床实践的参考。
患者经验也是临床实践中不可忽视的证据来源，包括患者报告结局和患者经验分享等。
A
B
C
D
诊断决策
根据证据制定或更新诊断标准，提高诊断的准确性和可靠性。
循证医学PPT课件
4
20世纪60-80年代 现代流行病学的成熟— 1986年 Kenneth Rothman 的《现代流行病学》
流行病学方法的研究
以病因研究为主的流行病学 研究病因时率的标化、混杂 和交互作用的控制; 偏倚的确定与控制; Logistic回归分析的应用
观察性研究的局限性 临床流行病学的产生和发展
• 随机对照试验 (RCT) • Sackett DL & Fletcher RH等 将流行病学和医学统计学的原理 和方法与临床医学有机地结合创 建了现代临床流行病学 • 英国流行病学家Achie Cochrane 呼吁医学界系统地总结和传播RCT 的证据
循证医学 (Evidence-Based Medicine, EBM)
2021/6/16
1
一. 循证医学概述 二. 循证医学开展的现状 三.如何实施循证医学 四. 循证医学实施举例 五. Meta分析
2021/6/16
2
循证医学是国际临床医学领域近十多年来迅速
发展起来的一门新兴学科,是20世纪90年代以 来医学界最热门话题.媒体称它为一项震荡世界 的构想,一场医学实践模式的革命.
或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失
败;而用新疗法无一死亡或治疗失败
B
2a
队列研究的系统综述
2b
单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访
率<80%)
2c
结局研究
3a
病例-对照研究的系统综述
3b
单项病例-对照研究
C
4
D
5
2021/6/16
系列病例分析及质量较差的病例-对照研究 没有分析评价的专家意见
引起这场医学实践模式变革的动因是20世纪中叶 现代流行病学的诞生及其以后的发展、成熟、应 用和取得的成果。
20世纪60-80年代 现代流行病学的成熟— 1986年 Kenneth Rothman 的《现代流行病学》
流行病学方法的研究
以病因研究为主的流行病学 研究病因时率的标化、混杂 和交互作用的控制; 偏倚的确定与控制; Logistic回归分析的应用
观察性研究的局限性 临床流行病学的产生和发展
• 随机对照试验 (RCT) • Sackett DL & Fletcher RH等 将流行病学和医学统计学的原理 和方法与临床医学有机地结合创 建了现代临床流行病学 • 英国流行病学家Achie Cochrane 呼吁医学界系统地总结和传播RCT 的证据
循证医学 (Evidence-Based Medicine, EBM)
2021/6/16
1
一. 循证医学概述 二. 循证医学开展的现状 三.如何实施循证医学 四. 循证医学实施举例 五. Meta分析
2021/6/16
2
循证医学是国际临床医学领域近十多年来迅速
发展起来的一门新兴学科,是20世纪90年代以 来医学界最热门话题.媒体称它为一项震荡世界 的构想,一场医学实践模式的革命.
或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失
败;而用新疗法无一死亡或治疗失败
B
2a
队列研究的系统综述
2b
单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访
率<80%)
2c
结局研究
3a
病例-对照研究的系统综述
3b
单项病例-对照研究
C
4
D
5
2021/6/16
系列病例分析及质量较差的病例-对照研究 没有分析评价的专家意见
引起这场医学实践模式变革的动因是20世纪中叶 现代流行病学的诞生及其以后的发展、成熟、应 用和取得的成果。
循证医学课程PPT课件精选全文
循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指 导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预 后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策 的实践活动。
1
专业知识
? 正确
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT)
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
病人治疗
敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d)
22
MSCT
Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis
ACC(%) 98.3 90.6 95.4 98.4 95.6
23
MSCT缺点
• 出结果慢。 • 对心律、心率有要求。 • 图像质量受影响因素多。
24
AMI的标准诊断
冠状动脉造影（CAG）
LAD95%
RCA95%
25
基本概念
• 组合性诊断标准— 多项诊断性试验组
合，弥补单一方法
敏感性或特异性不 足的缺点。
• 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不 患目标疾病的可能性。
• 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患 目标疾病的可能性。
21
诊断试验“四格表法”
阳性(a+b) 诊断试验
阴性(c+d) 标准诊断（金标准）
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
1
专业知识
? 正确
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT)
临床决策
科学的证据 有普遍意义 的临床资料
! 个体化
病人治疗
敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d)
22
MSCT
Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosis
ACC(%) 98.3 90.6 95.4 98.4 95.6
23
MSCT缺点
• 出结果慢。 • 对心律、心率有要求。 • 图像质量受影响因素多。
24
AMI的标准诊断
冠状动脉造影（CAG）
LAD95%
RCA95%
25
基本概念
• 组合性诊断标准— 多项诊断性试验组
合，弥补单一方法
敏感性或特异性不 足的缺点。
• 阳性预测值(PPV) ——指诊断性试验阳性者不 患目标疾病的可能性。
• 阴性预测值(NPV) ——指诊断性试验阴性者患 目标疾病的可能性。
21
诊断试验“四格表法”
阳性(a+b) 诊断试验
阴性(c+d) 标准诊断（金标准）
真阳性（a） 假阳性（b） 假阴性（c） 真阴性（d） 阳性（a+c） 阴性（b+d）
循证医学实践-案例分析(最新版)ppt课件
2. 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 3. 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 4. 是否增加结核复发率和病死率？
精选ppt
15
2、寻找证据
了解证据水平分级 确定最佳证据资源
精选ppt
16
检索方法(1)
确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。
也可输入 “ RCT/ Metal-analysis”
精选ppt
29
证据能无条件使用于任何病人吗？
循证实践不是简单地将已发表 的研究证据照搬到临床。病人必须 与研究所纳入的病人情况一致。
精选ppt
30
Vitamin C as good as antibiotics for Acute Bronchitis
Double Blind, Rand(Loamncizeet:d2,00C2o) ntrolled Trial
123456789
1=Least appropriate 9=Most appropriate
精选ppt
8
腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊 断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏 感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。
• 增强CT或增强MRI：
用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging
•The Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies
•Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient
精选ppt
15
2、寻找证据
了解证据水平分级 确定最佳证据资源
精选ppt
16
检索方法(1)
确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。
也可输入 “ RCT/ Metal-analysis”
精选ppt
29
证据能无条件使用于任何病人吗？
循证实践不是简单地将已发表 的研究证据照搬到临床。病人必须 与研究所纳入的病人情况一致。
精选ppt
30
Vitamin C as good as antibiotics for Acute Bronchitis
Double Blind, Rand(Loamncizeet:d2,00C2o) ntrolled Trial
123456789
1=Least appropriate 9=Most appropriate
精选ppt
8
腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊 断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏 感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。
• 增强CT或增强MRI：
用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging
•The Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies
•Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient
【课件-循证医学】_循证决策
26
实施决策分析的四个步骤
• 第二步：按逻辑和时间顺序构建决策问题 – 临床问题的起始点 – 各种选择 – 概率事件 – 结果
27
实施决策分析的四个步骤
• 第三步：找出所需信息的特征 – 不确定因素 • 临床资料中的错误和意义不明 确以及诊断和疗效的不确定性
– 用概率来量化这些信息
28
实施决策分析的四个步骤
姑息 p=0.05 手术死亡 p=0.01
p=0.99 存活
存活 p=0.90
p=0.10 手术死亡 手术死亡
p=0.02
p=0.98 存活
未治愈 p=0.10
p=0.90 治愈
治愈 p=0.10 p=0.90
未治愈
40
决策方案的赋值：以生存预期为回报
非手术 手术
有疾病 p=0.10
p=0.90 无疾病
治疗和转归的证据，如来自不同研究设计的证据 • 能够检索所需证据的文献 • 能够评估相关研究的科学质量 • 能够判断研究结果在类似人群中的外推性 • 能够判断研究结果在本地人群中的适用性 • 能够将依据证据的决策付诸实践
12
循证决策所需的基本人力物力资源
• 图书或医学信息管理人员的支持 • 常用文献库，如Cochrane Library, Clinical
less effective and more costly
E
D
cheaper but Less effective
more effective but more costly
B
A
OUTCOME
C more effective and less costly
7
循证决策三要素
研究证据
实施决策分析的四个步骤
• 第二步：按逻辑和时间顺序构建决策问题 – 临床问题的起始点 – 各种选择 – 概率事件 – 结果
27
实施决策分析的四个步骤
• 第三步：找出所需信息的特征 – 不确定因素 • 临床资料中的错误和意义不明 确以及诊断和疗效的不确定性
– 用概率来量化这些信息
28
实施决策分析的四个步骤
姑息 p=0.05 手术死亡 p=0.01
p=0.99 存活
存活 p=0.90
p=0.10 手术死亡 手术死亡
p=0.02
p=0.98 存活
未治愈 p=0.10
p=0.90 治愈
治愈 p=0.10 p=0.90
未治愈
40
决策方案的赋值：以生存预期为回报
非手术 手术
有疾病 p=0.10
p=0.90 无疾病
治疗和转归的证据，如来自不同研究设计的证据 • 能够检索所需证据的文献 • 能够评估相关研究的科学质量 • 能够判断研究结果在类似人群中的外推性 • 能够判断研究结果在本地人群中的适用性 • 能够将依据证据的决策付诸实践
12
循证决策所需的基本人力物力资源
• 图书或医学信息管理人员的支持 • 常用文献库，如Cochrane Library, Clinical
less effective and more costly
E
D
cheaper but Less effective
more effective but more costly
B
A
OUTCOME
C more effective and less costly
7
循证决策三要素
研究证据
《循证医学》PPT课件
B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究(包括质量较差的RCT)(如随访率＜80%) 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究
C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见
2 评价标准
（1）真实性的评价
① 内在真实性 • 研究设计是否科学 • 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 • 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是
循证医学的基础
• 素质良好的临床医生 • 最佳的研究证据 • 患者的参与及合作 • 临床流行病学的基本方法和知识 • 必要的医疗环境和条件
循证医学与传统医学的区别和联系
• 证据的来源不同 • 对研究方法的要求不同 • 对样本量的要求不同 • 结果评价的指标不同 • 循证医学并不能取代临床技能、临床经
表1 循证医学证据分级水平及依据
推荐 证据 治疗、预防、病因的证据 分级 水平
A 1a RCTS的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即①用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用 新的疗法后部分患者存活或治愈②用传统疗法许多患者 死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败
• PubMed /PubMed
• Evidence based medicine reviews, EBMR
（三）评价证据
1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或有缺点的临床试验 第四级：专家意见(个人的临床经验)
答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要 的问题
• 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰
无效的干预措施
• 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经
C 4 系统病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见
2 评价标准
（1）真实性的评价
① 内在真实性 • 研究设计是否科学 • 诊断标准及纳入/排除标准是否合适 • 研究结果的测量方法和指标是否正确，偏倚是
循证医学的基础
• 素质良好的临床医生 • 最佳的研究证据 • 患者的参与及合作 • 临床流行病学的基本方法和知识 • 必要的医疗环境和条件
循证医学与传统医学的区别和联系
• 证据的来源不同 • 对研究方法的要求不同 • 对样本量的要求不同 • 结果评价的指标不同 • 循证医学并不能取代临床技能、临床经
表1 循证医学证据分级水平及依据
推荐 证据 治疗、预防、病因的证据 分级 水平
A 1a RCTS的系统综述 1b 单项RCT（95%CI较窄） 1c 全或无，即①用传统疗法全部患者残废或治疗失败；用 新的疗法后部分患者存活或治愈②用传统疗法许多患者 死亡或治疗失败；用新的疗法后无一例死亡或治疗失败
• PubMed /PubMed
• Evidence based medicine reviews, EBMR
（三）评价证据
1 证据质量 第一级：设计良好的RCT 第二级：设计较好的队列或病例对照研究 第三级：病例报告或有缺点的临床试验 第四级：专家意见(个人的临床经验)
答某项医学技术是否有效这一医学最至关重要 的问题
• 医学应系统地总结来自RCT的科学证据，淘汰
无效的干预措施
• 所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经
循证医学与临床决策 课件PPT
能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技 能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美 地结合，制定出病人的治疗措施。
传统医学和循证医学的差异
传统医学
循证医学
1 证据来源
2 收集证据 3 评价证据 4 判效指标
5 治疗依据 6 医疗模式
动物实验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书
ACP Journal Club
Center for EBM
69
1
66
0
54
39
53
<1
44
0
30
0
19
<1
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
循证医学的发展
Archie Cochrane
Ｄavid Sackett
国际临床流行病学专家 循证医学先驱
Cochrane 协作网首任主席
20世纪70年代 Cochrane 指导的系统评价为循证 医学的产生提供了最好的证据
《中国循证医学杂志》进入统计源和核心期刊； 2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医 学，Cochrane标识商标公告
循证医学的主要内容
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
1993 Chalmers 创建国际 Cochrane 协作网、Sackett 担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据 库，生产系统评价的工作
1994 Sackett 在牛津创办世界上第一个循证医学中心， 亲自开设 EBM 课程，亲临一线进行床旁循证
传统医学和循证医学的差异
传统医学
循证医学
1 证据来源
2 收集证据 3 评价证据 4 判效指标
5 治疗依据 6 医疗模式
动物实验 实验室研究 零散临床研究 过时的教科书
ACP Journal Club
Center for EBM
69
1
66
0
54
39
53
<1
44
0
30
0
19
<1
Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361
循证医学的发展
Archie Cochrane
Ｄavid Sackett
国际临床流行病学专家 循证医学先驱
Cochrane 协作网首任主席
20世纪70年代 Cochrane 指导的系统评价为循证 医学的产生提供了最好的证据
《中国循证医学杂志》进入统计源和核心期刊； 2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医 学，Cochrane标识商标公告
循证医学的主要内容
1.医学决策的制定
(1)准确认识临床上面临的问题， 了解解决问题所需的信息
(2)决策的分析 (3)成本-效果分析
2.医学信息的使用
(1)用先进手段进行高效检索 (2)充分利用新的医学文献
1993 Chalmers 创建国际 Cochrane 协作网、Sackett 担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据 库，生产系统评价的工作
1994 Sackett 在牛津创办世界上第一个循证医学中心， 亲自开设 EBM 课程，亲临一线进行床旁循证
循证医学实践的决策分析经典课件(PPT68页)
节点又可分为决策节点（decision nodes） 与机会节点（chance nodes），前者以小 方框“□”表示，后者以圆圈“○”表 示。
在决策树末梢，为各方案的最后结局 （outcome），各种结局必须定量描述。
图10-1 动脉硬化处理的决策树
相关证据及信息的检索与搜集
决策分析中最重要的信息是每一种可 能的事件在相应条件下出现的概率。
如果选择进行手术，手术虽然有益于解 决问题，减少发生脑卒中的可能性，但是却 有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险。
决策问题的结构化
决策树（decision tree） 决策树是一种能够有效地表达复杂决策 问题的数学模型，按逻辑、时序把决策 问题中的备选方案及结局有机组合并用 图标罗列出来，犹如一棵从左到右不断 分支的树，包括一系列节点与分支。
决策分析及其在临床中的应用
决策分析： • 定量比较各种决策选择可能产生的后果
和效应，从而使决策更为科学和合理的 过程。
• 基本要素：决策主体、决策目标和一系 列备选方案。
临床决策分析
(clinical decision analysis,CDA)：
• 采用定量分析方法在充分评价不同方案 的风险和利益之后，选取最佳方案以减 少临床不确定性和利用有限资源取得最 大效益的思维方式。
手术的期望值： EVS=(15×1×0.95×0.98×0.99)+(15 ×0.5×0.05×0.98×0.99)+(15×0.5× 0.02×0.99)+(0×0×0.01)
=14.34 QALYs
比较两者的期望值，手术治疗的期望 值稍高，提示应该选择手术治疗，但是应 该看到，两个方案的期望值相差不大，而 手术治疗还有致死的可能性。
循证医学在临床决策分析中的应用ppt(讲师版)
• 结合临床经验和文献报道，使用大量抗生素 治疗，60％可能性痊愈，但35％结果是膝关 节以上部位截肢，还有5%可能性死亡。
• 如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并 发症。
请选择：
• 继续使用大剂量的抗生素治疗争取保全肢体？ • 采取手术截肢预防感染进一步发展引起更高位截肢
或危及生命？
第一节：概述
• 根据最大效益方案的决策原则，本例最佳 被选方案是手术治疗。
• 目的：测试结论分析的真实性。
• 原因：每个机会结的概率和结局的效用值 都可在一较宽的范围内变动。
• 当概率即效用值在一个合理的变动范围时， 决策分析的结论会改变吗？
步骤6：应用敏感性分析对决策分析的结论 进行测试
当手术的病死率较高时，手术治疗的期望生 存时间仍高于保守治疗。
• 证据的不确定性能改变分析结果吗？
相当于可信区间
三、临床适用性
• 决策分析中概率的估计值符合自己的病人 吗？
• 决策分析的效用值是否与实际病人对临床 结局的评价一致？
临床事例
• 男性，24岁，野外登山过程中突发意外事故 而发生踝关节开放性骨折。几天后获救时伤 口已经感染。立即紧急处理并予抗生素治疗， 感染仍未得到控制。如果感染进一步发展， 可能影响整个下肢甚至危及生命。
• 以减少临床的不确定性。
• 在科技发达的国家，临床决策分析已经开 始得到较好的应用，但在我国还刚刚起步。
二、临床决策的分类
按决策涉及的范围： • 战略决策 • 战术决策
按所面临的问题的确定性 • 确定型决策 • 不确定型决策 • 风险型决策
三、临床决策的过程
（1）提出临床问题，确定目标 （2）拟定方案 （3）评价方案 （4）选择方案 （5）组织实施
• 如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并 发症。
请选择：
• 继续使用大剂量的抗生素治疗争取保全肢体？ • 采取手术截肢预防感染进一步发展引起更高位截肢
或危及生命？
第一节：概述
• 根据最大效益方案的决策原则，本例最佳 被选方案是手术治疗。
• 目的：测试结论分析的真实性。
• 原因：每个机会结的概率和结局的效用值 都可在一较宽的范围内变动。
• 当概率即效用值在一个合理的变动范围时， 决策分析的结论会改变吗？
步骤6：应用敏感性分析对决策分析的结论 进行测试
当手术的病死率较高时，手术治疗的期望生 存时间仍高于保守治疗。
• 证据的不确定性能改变分析结果吗？
相当于可信区间
三、临床适用性
• 决策分析中概率的估计值符合自己的病人 吗？
• 决策分析的效用值是否与实际病人对临床 结局的评价一致？
临床事例
• 男性，24岁，野外登山过程中突发意外事故 而发生踝关节开放性骨折。几天后获救时伤 口已经感染。立即紧急处理并予抗生素治疗， 感染仍未得到控制。如果感染进一步发展， 可能影响整个下肢甚至危及生命。
• 以减少临床的不确定性。
• 在科技发达的国家，临床决策分析已经开 始得到较好的应用，但在我国还刚刚起步。
二、临床决策的分类
按决策涉及的范围： • 战略决策 • 战术决策
按所面临的问题的确定性 • 确定型决策 • 不确定型决策 • 风险型决策
三、临床决策的过程
（1）提出临床问题，确定目标 （2）拟定方案 （3）评价方案 （4）选择方案 （5）组织实施
循证医学实践 ppt课件
一名75岁女性社区获 老年女 得性肺炎患者，对抗 性贫血 生素治疗敏感，但是 患者 血红蛋白值100g/L， 平均红细胞容积80fl。 外周血涂片示血红蛋
白减少，其余正常，
未使用其他影响造血
系统的药物。既往检 查结果显示6个月前 其血红蛋白值105g/L， 未发现贫血。铁蛋白 检测值为40mmol/L。 患者希望了解铁蛋白
检查结果能否诊断贫 血，诊断价值多大
铁蛋白
缺铁性贫 血
对于患有 小细胞低 色素性贫 血的老年 女性患者， 低铁蛋白 能否诊断 为缺铁性 贫血？
循证医学实践
问题 临床问题举例 类型
患者类 干预措施 对照措施 结局指标 可回答的
型（P） （I）
（C） （O） 问题
不良 反应 或病 因问 题
一名50岁老年男性患 有心肌 者，有心肌梗死病史。梗死史 患者几年一直服用索 的期前 他洛尔治疗期前收缩，收缩老 根据网上信息，担心 年男性 长期服用索他洛尔会 患者 导致其他心律失常
➢ 诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等
➢治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等
➢预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现的 临床进程和预测可能发生的结局等
➢病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
循证医学实践
一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴 言语不清20小时入院，急诊CT排除了 颅内出血。有高血压史10年。医生诊断 为脑梗死。
疗，想了解卒中单
元治疗有何益处。
卒中单元 治疗
普通内科 病房治疗
生活质量、对于老年
死亡
卒中患者，
转入卒中
单元治疗
与普通内
科病房治
医学科研设计与临床循证医学-临床决策分析PPT
（六）最终决策
➢ 医学决策是关于对病人诊疗方案的决策，所以在选取最佳 方案后还要充分考虑病人的个体因素，如病人的习俗、好 恶、倾向性等。
➢ 要对临床实践追踪方案实施后的效果进行评估，找出问题 和总结成败，以便指导下一步临床决策分析活动的开展。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
复杂的临床问题数量化，并选出最佳行动方案的过程。 实质是临床医生利用流行病学和临床研究等的信息资料来选
择最优临床诊疗方案的过程。 临床决策分析的常见方法有决策树分析法、阈值分析法等。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
二、临床决策分析的基本要素 决策目的 决策变量 决策主体 决策环境
分枝：决策节点和状态节点的相应分枝称之为 决策分枝和状态分枝。
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
决策节点 状态节点
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
结局节点
（一）决策节点及决策枝
➢ 决策节点即选择节：一般用方形( □ )表示, 每个决策枝表示一个待决策方案(方案枝)。
结合临床实际考虑，有如下可能，临床观察虽然避免了手 术相关的短期危险因素（围手术期死亡、手术中发生脑卒 中），可以维持无症状性颈动脉硬化状态，但是不可避免 面临将来更高的脑卒中的风险。
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
Department of Epidemiology & Bio-Statistics
循证医学基本概念和循证实践 ppt课件
循证医学基本概念和循证实践
PPT课件
1
产生背景 基本概念 如何实践
提纲
PPT课件
2
EBM产生的背景
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS， RCT
• 1948: 世界上第一个RCT诞生 • 1950年代: 方法学上进一步完善 • 1960年代: 开始应用于临床各个学科 • 1970年代: 已完成大量随机临床试验
Randomized controlled studies Consensus reports, expert panels etc
PPT课件
31
系统综述资源
保存检索结果，存盘或打印；
查找原文。
PPT课件
30
Best evidence
Systematic literature reviews
– Meta-analyses
Cochrane Collaboration
– Health Technology Assessment
International Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA)
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页
张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
PPT课件
5
EBM产生的背景
延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
Prevention
PPT课件
1
产生背景 基本概念 如何实践
提纲
PPT课件
2
EBM产生的背景
随机对照临床试验的发展和应用
RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS， RCT
• 1948: 世界上第一个RCT诞生 • 1950年代: 方法学上进一步完善 • 1960年代: 开始应用于临床各个学科 • 1970年代: 已完成大量随机临床试验
Randomized controlled studies Consensus reports, expert panels etc
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31
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30
Best evidence
Systematic literature reviews
– Meta-analyses
Cochrane Collaboration
– Health Technology Assessment
International Network of Agencies for Health Technology Assessment(INAHTA)
从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
陈敏章主编 中华内科学 人民卫生出版社 1999版第947-5页
张继平主编 临床内科学 天津科学技术出版社 1999年版第1376页
PPT课件
5
EBM产生的背景
延误有效干预措施使用的典型实例
链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年
Prevention
循证医学-ppt课件
案例二：糖尿病患者的运动疗法
总结词
运动疗法是糖尿病管理的重要手段，循证医 学提供了科学依据和实施方案。
详细描述
运动疗法可以帮助糖尿病患者控制血糖、减 轻体重、改善心血管健康等。循证医学为运 动疗法的实施提供了科学依据和具体方案， 包括运动类型、强度、频率和持续时间等方 面的指导。医生应根据患者的具体情况和循 证医学证据，制定个性化的运动治疗方案，
05 循证医学的挑战与未来发展
CHAPTER
当前面临的挑战
临床实践与科研成果脱节
目前，临床医生在实践中往往无法及时获取和有效应用最新的科 研成果，导致治疗手段滞后。
证据质量参差不齐
现有的医学证据质量不一，影响了循证医学的实践效果和可信度。
临床医生观念转变困难
部分临床医生习惯于传统经验医学模式，对循证医学持怀疑态度， 难以接受新的治疗理念。
04 循证医学在临床实践中的应用案例
CHAPTER
案例一：高血压的药物治疗选择
总结词
根据循证医学原则，高血压药物治疗选 择应基于患者的具体病情和临床指南。
VS
详细描述
高血压是一种常见的慢性疾病，药物治疗 是控制血压的重要手段。在选择药物治疗 时，医生应遵循循证医学原则，根据患者 的具体病情、合并症和临床指南，选择最 适合患者的药物。同时，医生还应关注药 物的副作用和相互作用，确保患者安全有 效地控制血压。
化的治疗方案，帮助患儿控制哮喘、改善生活质量。
案例四：癌症疼痛的药物治疗选择
总结词
癌症疼痛的药物治疗应基于患者的疼痛程度 和病因，选择合适的药物和剂量。
详细描述
癌症疼痛是一种常见的疼痛症状，药物治疗 是缓解疼痛的重要手段之一。在选择药物治 疗时，医生应根据患者的疼痛程度、病因和 身体状况，选择最合适的药物和剂量。同时， 医生还应密切关注药物的副作用和成瘾性， 及时调整治疗方案，确保患者安全有效地缓 解疼痛。