DAS成人未预料的困难气道指南解读DELE

Plan A 面罩通气和气管插管
V. 面罩通气
• 麻醉诱导后尽快100%氧面罩辅助通气 • 如遇困难——调整体位至最佳（嗅探位），提下巴或推下颌，使用
口/鼻咽通气道，双人面罩技术 • 不充分的麻醉和肌松会增加通气困难
VI. 喉镜的选择
• 首选最熟悉最易成功的方法 • 推荐首选可视喉镜（经过培训） • 纤支镜，可视光棒等（经验丰富者） • 依麻醉者的经验和培训经历来选择首选和备选的喉镜
DAS成人未预料的困难 气道指南解读DELE
2020年4月21日星期二
概述
该指南主要有以下改变： • Plan ABCD具体内容、方法推荐及处理理念等有改变 • 强调及时识别及宣布气道管理中遇到的困难或失败 • 单个图表涵盖了全麻常规诱导及快速顺序诱导中遇到的未预料困难插
管问题 • 反复强调了优先氧合、体位、肌松药的重要 • 强调了第二代声门上气道工具的使用 • 明确了气道操作的次数上限 • 推荐可视化替代盲插 • 首次提出插管失败保证氧合后“停下来，想一想” • 推荐环甲膜切开用刀不用针 • 判断、沟通、计划、设备和训练与不良气道事件紧密相关 • 强调麻醉助理在紧急气道管理中的作用
难 • 喉镜及吸引器就位的前提下，如初次喉镜插管困难，应解
除环状软骨按压 • 但返流发生时，应立即实施环状软骨按压
Plan A 面罩通气和气管插管
• 尽可能保证首次插管成功 • 如首次插管失败，则尽可能减少喉镜插管的次数和时间 • 应在诱导前将体位调整至最佳 • 预氧合 • 充分的肌松利于面罩通气和插管 • 插管次数增多成功机率递减 • 反复地插管会降低之后SAD的效果 • 插管尝试次数上限为3次，更高年资的医生可尝试第4次 • 插管尝试均失败后需公开宣布失败，转Plan B
伤，尤其使用一次性探条时（0.8N的力即可损伤气道） • 使用无凹槽、镜片成角的可视喉镜，需用管芯或探条预塑形气管导
管 • 使用可视喉镜时，需直视下看到导管尖端进入口咽
Plan A 面罩通气和气管插管
表1. Plan A 的关键点 • 首要任务是保证氧合 • 强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势 • 建议所有病人常规预氧合 • 对高风险病人，建议窒息氧合技术 • 强调肌松药的作用 • 认可可视喉镜在困难气管插管中的作用 • 所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜 • 建议喉镜插管次数不超过3次（3+1） • 气管插管困难时避免环状软骨按压
2004
2004
人的因素
人的因素
Flin及其同事发现的潜在危险因素：
• 缺乏沟通 • 训练不足 • 团队协作不佳 • 缺乏设备 • 制度及流程不完善
对事态认知不足
决策制定不合理
困难气道管理的复杂程度不是简单的一张图表能涵盖的
人的因素
提高非临床技能： • 领导力— Leadership • 团队协作—Teamwork • 沟通—Communication • 对各自角色的明确和共识—Consensus • 模型及模拟人训练—Simulation • 麻醉医生与麻醉助理的沟通 • 麻醉医生与患者的沟通 • PACE（Probe,Alert,Challenge,Emergency) • 环境、技术、心理及生理的影响
能马上开放或自主呼吸马上恢复 RSI: 预氧合—阿片（非产科）—Propofol— 肌松
快速顺序诱导
• 环状软骨按压 • 实施环状软骨按压后轻柔地面罩辅助通气 • 患者清醒时施予10N的压力，意识消失后施予30N • 手法正确可改善喉镜的视野暴露 • 手法不正确会使面罩通气、喉镜插管及SAD的放置更加困
Plan A 面罩通气和气管插管
VIII. 喉镜检查 • 喉镜置入口腔内即算一次喉镜检查（an attempt） • 反复地喉镜检查及放置气道工具与不良结局相关，增加
演变为CICO的风险 • 任何年资的麻醉医生遇到喉镜检查困难均应尽早呼叫帮
助 • 如果插管困难，不推荐无改变的重复操作 • 应做相应调整，如体位、导管及镜片、引导装置或管芯
、肌松深度及人员 • 严格限制插管次数，最多3次，更高年资的医生可尝试第
4次
Plan A 面罩通气和气管插管
IX. 喉外操作
• 主操作者的右手或助手实施向后、向上、向右的压力（BURP）有 利于帮助喉镜暴露
• 可视喉镜使助手也能观察到喉外操作的效果
X. 使用探条或管芯
• 喉镜暴露3b、4级时不推荐探条盲插 • 探条置入过程如遇卡顿，可能提示已进入小支气管、气道穿孔或损
术前评估及计划
• 术前常规气道评估，判断是否潜在：面罩通气困难、SAD 放置困难、气管插管困难、颈前紧急气道开放困难
• 困难气道评估并不完全可靠 • 麻醉诱导前应制定好气道管理方案，且应在手术安全核查
的sign in 阶段与团队简要讨论 • 评估误吸风险 • 禁食及相关药物减少胃内容物及降低PH值，必要时放置
Plan A 面罩通气和气管插管
III. 诱导药物的选择
• 根据患者具体临床情况 • Propofol • 在反复尝试插管时需确保麻醉深度，预防术中知晓
IV. 肌松药
• 如插管困难，在下次插管前需确保肌松完全 • 肌松可消除喉反射、增加胸部顺应性、利于面罩通气 • 在气道管理过程中，遇到困难时均需确保肌松完全 • 罗库溴铵与Sugammadex
胃管
快速顺序诱导
• 使用带套囊气管导管 • 肌松药（suxamethonium、rocuronium） • 司可林诱发的肌束震颤可增加呼吸暂停阶段的氧耗量，可
能与气道阻塞的发生有相关性 • Rocuronium 1.2mg/kg，起效时间Hale Waihona Puke Baidu插管条件与司可林相
当，但需备有能快速拮抗其肌松效应的药物Sugammadex • Sugammadex 拮抗的正确剂量16mg/kg，不一定保证气道
87%-90% • 无减饱和的窒息阶段——呼吸暂停开始至毛细血管氧饱和度≤90% • 呼吸空气1～2分钟，预氧合后可达8分钟 • 在肥胖患者，20～25度平视头高位，持续气道正压通气，可延长耐缺
氧时间 • 鼻导管吸氧15L/min也可达预氧合效果，清醒患者不舒适 • 高危患者推荐鼻导管吸氧联合面罩吸氧的窒息氧合技术
Plan A 面罩通气和气管插管
I. 体位
• 正确的体位可最大限度提高喉镜暴露及插管成功的机率 • 普通患者——嗅探位 • 肥胖患者——斜坡位
外耳道水平胸骨上切迹
Plan A 面罩通气和气管插管
II. 预氧合和窒息氧合技术
• 麻醉诱导前常规预氧合 • 预氧合——100%氧，维持有效的面罩密闭通气，至呼气末氧含量达