阿片类药物合理使用--章杰
规范化癌痛治疗中阿片类药物合理使用探析
规范化癌痛治疗中阿片类药物合理使用探析
陈雪梅
【期刊名称】《中国药业》
【年(卷),期】2012(021)023
【摘要】针对我国阿片类药物的使用现状及疼痛治疗认识与实践上的误区,阐述规范化癌痛治疗中合理使用阿片类药物应注意的问题,以促进和保障癌症患者无痛,并提高其生存质量.
【总页数】2页(P34-35)
【作者】陈雪梅
【作者单位】广西壮族自治区南宁市红十字会医院药剂科,广西南宁 530012【正文语种】中文
【中图分类】R969.3;R971+.2
【相关文献】
1.合理使用阿片类药物仍然是癌痛治疗的关键问题 [J], 于世英
2.癌痛治疗的误区及阿片类药物的合理使用 [J], 何文富;张茂;雷月婷
3.癌痛规范化治疗中阿片类药物合理使用分析 [J], 冯媛媛
4.阿片类药物在癌痛治疗中的应用 [J], 李志刚;谢广伦
5.阿片类药物在癌痛治疗中的规范使用 [J], 孙柯倩; 颜月园
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合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛
精神药品简介
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使 之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 分为第一类精神药品和第二类精神药品。 麻醉药品121种
第一类精神药品52种
第二类精神药品78种
广东省英德市人民医院麻醉科
精神药品简介
类别
麻醉药品
精神活性物质名
海洛因、鸦片（阿片）、吗啡、吗啡控/缓释片、哌替啶（度冷丁）、美沙酮、二氢埃托啡、可待因、 阿法罗定（安侬痛）、地芬诺脂（苯乙哌啶）、可卡因、大麻、复方樟脑酊等。
临床应用
国内是1994年开始引进PCA 各种类型镇痛泵的应用使
PCEA更加方便、安全
广东省英德市人民医院麻醉科
PCEA的药物选择 局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接
受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从
来没有成为术后常规镇痛的方法。 大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同 镇痛效应镇痛作用 。 新的局部麻醉药的引入：更小的神经心血管毒性作用，
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
镇痛完善
病人可早期活动
阿片类药物使用量少
较少发生术后恶心呕吐和过度镇静
阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强
减少阿片类药物所致的便秘的发生
广东省英德市人民医院麻醉科
硬膜外镇痛的优点
呼吸系统影响小
镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽
静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过
度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时仍可
引起疼痛。
早期下床活动和出院
呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快
广东省英德市人民医院麻醉科
阿片药物的合理使用
•
• •
阿片类药物的合理使用
北京肿瘤医院 聂鋆
癌痛治疗的基本思路
去除疼痛的来源 改变中枢对疼痛的感受 改变疼痛向中枢的传导 阻断疼痛向中枢传导的路径
ห้องสมุดไป่ตู้Niejun
聂鋆 教授
• • 北京大学肿瘤医院肿瘤内科，副主任医师。 主要重点研究方向为肺癌、乳腺癌的综合诊治、癌症疼痛控 制及症状处理。担任卫生部全国麻醉镇痛药品应用培训专家 ，北京癌症康复与姑息专业治疗委员会副主任委员，中国抗 癌协会肿瘤心理学专业委员会常委，AACR会员。 在国内首次参与完成中美合作的“中国人吗啡体内代谢的临 床观察”工作，并完成美施康定、爱使伦、二氢可待因、羟 考酮、多瑞吉、奥施康定等多种镇痛药的国内首次临床观察 ，多次开展并参与国内及北京地区癌症患者疼痛和生活质量 状况的调查。参与承办、组织了五次“癌痛控制与姑息治疗 ”国家级继续教育学习班，并就相关内容在北京电台、电视 台进行专题介绍和讲座。 先后参加完成多种肺癌、乳腺癌的临床新药试验研究工作， 积累了丰富的临床治疗经验。 参加《临床肿瘤学》的编译工作，《癌痛控制与姑息治疗》 分册有关章节的编写，主讲中华医学会全科医生继续教育视 听教材《癌症疼痛的评估和治疗的进展》。
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用(最全版)
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。
其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。
对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。
2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。
而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。
此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。
换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。
大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。
CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。
其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。
目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。
有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。
随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。
近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。
临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。
阿片类镇痛药合理应用与滥用
阿片类镇痛药合理应用与滥用
秦伯益
【期刊名称】《医学研究杂志》
【年(卷),期】2001(030)008
【摘要】@@ 阿片类镇痛药,即麻醉性镇痛药,有两重性.它们既有很好的镇痛作用,又有很强的成瘾性.因此,既是药物,也是毒物.至于是药物,还是毒物,并不决定于它们是什么药,而决定于它们做什么用.简言之,用于治病时,它们是药物;用于过瘾时,它们是毒物.
【总页数】2页(P2-3)
【作者】秦伯益
【作者单位】军事医学科学院毒物研究所,北京,100850
【正文语种】中文
【中图分类】R9
【相关文献】
1.浅谈抗生素的滥用与合理应用 [J], 叶俊清
2.糖皮质激素临床滥用现状及合理应用原则 [J], 孙博文;董碧蓉
3.抗生素滥用造成的危害及其合理应用 [J], 陈治
4.阿片类镇痛药:严峻的滥用与非医疗用途现状 [J],
5.感染科抗菌药物合理应用与滥用情况分析 [J], 刘云;徐琳;姚秀琦
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章杰—阿片类药物的合理使用
癌痛控制的标准
数字评估法的疼痛强度<3或达到0
– 24小时疼痛危象次数< 3 – 24小时内需要解救药物次数< 3 – 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天
摘自孙燕« 三阶梯十二年回顾展» 发言稿
无痛睡眠，无痛休息，无痛活动
摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》
阿片类药物的新选择－奥施康定®: 采用独特的双相释放技术开发的羟考酮
一、无痛——人的基本权利
2000年以后疼痛成为第五大生命 体征已经得到世界公认
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
＋
疼痛
无
痛
人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要 求－我们每个人一生中都有过难以忍受的 疼痛经历 无痛简单的说就是：
无痛睡眠 无痛休息
无痛活动
把真相告诉患者
中晚期癌症的治愈是困难的
癌痛治疗不主张使用
哌替啶
用于慢性癌痛会产生 较严重不良反应
哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱， 但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰 期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒 性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致 精神异常，震颤，神志不清，惊厥等
哌替啶－麻醉药品流弊的源头 新的麻醉药品处方管理规定对哌 替啶更加严格
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
（两种药）
（两条线）
奥施康定剂量三阶梯
30mg 20mg
10mg
8 9 10
6 7 8
4 5 6
只要我们携起手来 一定可以战胜癌痛!
谢
谢!
疼痛消失
重度
强阿片类药物
阿片类药物的合理使用--章杰72页PPT
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
72
阿片类药物的合理使用--章杰
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
阿片类镇痛药的合理使用
吗啡的发现
• 早在18世纪，人们就已经开始寻找致使鸦 片产生神奇属性的核心物质。 • 1793年，法国药剂师德霍森成功的从鸦片 中分离出一种物质，经动物试验，证明比 鸦片的效能更高 ，发表在1804年出版的化 学年鉴上。 • 只是鸦片的组成成分之一，还不是鸦片的 纯品。
吗啡的发现
• 1908年第一次分离出一种纯药用化合物， 呈碱性而不是酸性，这是一个惊人的发现 ，因为到那是为止，所有的化合物都是酸 性的，新的化合物被称之为生物碱。 • 生物碱有10倍于已经加工过的鸦片的药效 。 • 他用希腊睡梦之神摩尔普斯的名字命名他 的发现物为“morphium”---吗啡。
疼痛评估及解救
• 给药1h，奥施康定达高峰，评估： 1.疼痛评分降至1-3分：不需处理，12h后重 复相同剂量的奥施康定。 2.疼痛评分降至4-6分：相当剂量速效吗啡加 量25-50%解救。 3.疼痛评分7-10分：增加50-100%的速效吗 啡。
疼痛评估及解救
• 疼痛可以耐受且不影响睡眠—目前剂量 q12h维持。 • 疼痛不能耐受或影响睡眠—奥施康定加量 50%。 • 任何时候疼痛不能耐受或影响睡眠，口服 速效吗啡解救。
成人癌痛临床实践指南（中国版）2010 年 第一版（源自英文版 V.1.2010）.
阿片类药物副作用的处理原则：
除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间 逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治 疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿 片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考 虑阿片类药物更替。
吗啡的发现
• 在他初步发现的几年里，他在自己身上进 行试验，期待完善自己的发现，体验过吗 啡的各种各样状态—欣快、消沉以及恶心 等，得知了吗啡的疗效及危险因素。 • 1816年他写道：化学家和药剂师将会发现 我的观察已经在相当深的程度上解释了鸦 片的构成，而且我为化学界增添了一种新 的酸—罂粟酸，一种新的碱—吗啡。
优化镇痛方案,全面控制疼痛-章杰主任
配角抢戏变主角
贴剂(芬太尼)不宜首选
不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量
影响因素较多，不易掌控，
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏—红、肿、痒 需要标记时间
不推荐用于癌痛的药物
吗啡
羟考酮
氢吗啡酮 芬太尼
Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动-拮抗剂( 地佐辛) Ⅹ 部分激动剂 Ⅹ 安慰剂
卫生部办公厅文件： GPM——阿片类镇痛药物的使用方法
短效阿片类：吗啡即释片
长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮 贴剂等 慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物 维持用阿片类药 首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药， 合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药
Mercadante S. European Journal of Pain. 2007
如何进行滴定
How?
阿片滴定
---- 关键在于选药 、用药
Mercadante S. European Journal of Pain. 2007
西西里-桑德斯女士 (1918-2005)
―我称这是‘整体疼痛’：他们在去世前忍受着肉
体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是 必须面对的痛楚”
疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！
Major Impediment to the Assessment of Pain is the Failure to Implement What is Already Known!
疼痛评估 – 病史
每一次疼痛 部位 性质 强度 持续时间 稳定性 诱因 加重 缓解 功能 问题示例 哪儿疼？到哪儿？ 是什么样的感觉？ 疼得多厉害？ 你疼多久了？ 这个疼是时有时无呢？还是总疼？ 什么会引起疼痛？ 什么会让疼痛变得更厉害？ 怎么才能让它疼得轻一些呢？ 疼痛会不会影响你的睡眠？
癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药
癌痛药物治疗规范三---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。
①初始剂量滴定。
阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。
第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。
第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。
依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。
如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。
表1. 剂量滴定增加幅度参考标准始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。
对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。
②维持用药。
我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。
在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。
当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。
阿片类药物的合理使用-超大剂量
癌痛规范化治疗注意事项
1 2 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛
3
4 5
两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用
复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用
6
7 8
芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者
阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理
临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。 最影响患者生活质量的症状之一 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡
脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室 及导水管周围灰质区域的受体密度 较高，与镇痛相关。
阿片受体的分布不仅仅局限于中枢，在 外周也有分布，而且中枢和外周的阿片受体 均能够介导镇痛作用。*
*Brigitte L Kieffer，Progress in Neurobiology，2002，66(5)：285．
阿片与受体的结合效应
癌痛控制不佳的因素比例(%)
100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
合理、规范使用阿片类药物治疗术后疼痛
1
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分娩痛与术后痛机制 不一样：母体内源性 疼痛生理反应与术后 疼痛激发的内源性疼 痛机制有本质的区别 （如孕妇对局麻药更 敏感）。因此，以上 两种因素导致芬太尼 在产妇即使较低浓度 也比其他术后镇痛更 有效果。
1
给药途径或方 法：口服、肌 肉注射、静脉 注射(单次、持 续或PCA)或椎 管内镇痛(单次、 持续或PCA)
2
镇痛药物：局 麻药、阿片类 镇痛药、镇静 剂、 非甾体抗 炎镇痛药 （NSAIDs）
3
镇痛新方法： 芬太尼透皮贴 剂、经粘膜通 透剂、电离子 导入法
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗 患者自控镇痛术
产生镇痛作用。因此，硬膜外腔单一使用
舒芬太尼值得商榷。蛛网膜下腔常注射舒
芬太尼用于产科镇痛，但临床研究提出其
镇痛作用至少是部分血液吸收后产生的。
广东省英德市人民医院麻醉科
舒芬太尼
◆静脉 舒芬太尼 10ug 镇痛效应相当于吗啡 10mg。 ◆蛛网膜下腔舒芬太尼10ug长时间持久镇痛作 用相当于100倍剂量吗啡。
（Patient Controlled Analgesia PCA)
是借助某些（电子的或机械的）装置，由病人自己 控制的小剂量使用镇痛药的方法，在遵循“按需止 痛”（On demand analgesia）的原则下，减少医护 人员工作量，减轻病人的心理负担。
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗
硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 术 后 疼 痛 是 临 床 关 注 的 重 点
广东省英德市人民医院麻醉科
术后疼痛治疗
2024年执业药师继续教育(癌痛规范化治疗药物的合理使用)试题
癌痛规范化治疗药物的合理使用1.癌痛患者爆发痛处理时，阿片类药物解救剂量是（ A ）(单选)A.日剂量的10%~20%B.日剂量的30%C.日剂量的50%D.由患者疼病程度夫定2.阿片类药物引起的呼吸抑制应使用( B )解救(单选)A.美沙酮B.喷他佐辛C.纳洛酮D.羟考酮3.使用阿片类药物治疗症痛时，合理的给药间隔是( B )(单选)A.医师决定B.按时给药C.尽力少用或不用D.按需给药4.非甾体抗炎药常见不良反应( ABCD )(多选)A.消化性溃疡B.肝肾功能损伤C.心脏毒性D.血小板减少5.疼痛控制的目标5A原则包括( ABCD )(多选)A. 优化镇痛、改善日常生活B,不良反应最小化C.避免异常用药行为D. 重视疼痛与情绪之间的关系6.具有”天花板效应”的止痛药物是( ABD )(多选)A.弱阿片类B,非甾体抗炎药C.吗啡D.曲马多7.难治性瘟痛包括（ ABCD ） (多选)A.癌症相关神经病理性疼病B,骨转移癌痛C.癌性内脏南D.癌性爆发痣8.癌性相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物是( BC )(多选)A.阿片类镇痛药B.抗惊厥药C.抗抑郁药D.非甾体抗炎药9.阿片类药物的减量原则是( BCD )(多选)A.癌痛患者经抗肿瘤等治疗后，疼病得到缓解B,进行性疼痛事件已经结束C.患者出现无法控制的不良反应目疼病≤3分D.患者存在严重的安全性问题10.癌性爆发痛最常用的给药途径是( A )(单选)A. 口服给药B.静脉给药C.静脉给药D.皮下注射。
阿片类药物临床合理使用细则(2023)
阿片类药物临床合理使用细则(2023)癌症疼痛(CanCerPain)是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。
约55%接受积极治疗的肿瘤患者可能会出现疼痛，而晚期肿瘤患者疼痛的发生率超过66%o 阿片类药物是癌症疼痛管理的基础用药，主要用于治疗中重度癌症相关疼痛。
1、强阿片类药物的代表药物和作用受体代表药物有：吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮、哌替哽等。
临床用药评价公众号：从作用受体分析，羟考酮对内脏痛、神经病理痛、带状疱疹后神经痛有较好的疗效，优于吗啡。
吗啡羟考酮+++ ++ + 芬太尼+++ + + 美沙酮+++ - +++ 哌替咤+ - - 2、阿片受体的作用特点（1）通过对阿片受体配体结合的实验研究，目前共发现五种阿片受体，分别是U 受体、8受体、K 受体、。
受体和£受体；受体 作用 特点μ1μ2 脊髓以上镇痛、镇静、催乳素分滂 呼吸抑制、欣快感、瘙痒、缩瞳、抑制肠挑动、恶心呕吐 镇痛强呼吸抑制、易成瘾 K 脊髓镇痛、呼吸抑制(较P 轻)、缩曜(较μ轻)、镇静 外周镇痛作用，不产生欣快感δ 镇痛、血压下降、欣快感、缩瞳、调控μ受体活性参与吗啡的镇痛 σ 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑 幻觉、烦躁（2）中枢神经系统的阿片受体可分为四种：口、6、K、0。
其中口、3及。
型各又可分为1、2两种亚型，K型可分为3种亚型。
（3）与其他阿片类药物相比，羟考酮对阿片受体的作用特点是：除与吗啡一样对U受体有非常强的作用之外，与其他常用阿片药相比，羟考酮对K受体的亲和力更强，而K受体与内脏痛密切相关。
（4）芬太尼为抑制性神经递质Y-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的α2-3亚基蛋白，减少钙离子内流，减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放。
3、阿片类药物之间的剂量换算吗啡IOmg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg 非胃肠道:口服=1:1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5曲马多150mg吗啡（口服）:曲马多（口服）=1:5羟考酮15*20mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1.5~2:1芬太尼透皮贴剂25μg∕h（透皮吸收）60mg芬太尼贴：吗啡（口服）=4.2mgQ72h:30mgQ12h对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚（口服）：羟考酮（口服）=200:1(1)需要注意NCCN已经取消曲马多和吗啡之间的换算比例，旨在限制弱阿片药物曲马多在癌痛治疗的使用。
阿片类镇痛药的合理使用lv
03
阿片类镇痛药的不良反应 及处理
便秘
总结词
阿片类镇痛药最常见的不良反应之一是便秘，发生率较高且持续时间长。
详细描述
便秘可能由于阿片类药物抑制肠道蠕动和分泌所致，表现为排便困难、大便干结 等症状。患者应保持充足的水分摄入，增加膳食纤维的摄入，适当运动，必要时 可采取药物治疗。
恶心呕吐
总结词
阿片类药物可能导致恶心呕吐，影响患者的生活质量。
盐酸羟考酮
一种半合成的阿片类药物， 通过激动中枢神经阿片受 体而产生镇痛作用。
芬太尼
一种强效的阿片类镇痛药， 主要通过与中枢神经系统 阿片受体结合产生镇痛作 用。
阿片类镇痛药的药理作用
镇痛作用
阿片类镇痛药主要通过抑 制疼痛信号的传递，缓解 各种原因引起的疼痛。
镇静作用
阿片类药物可引起一定程 度的镇静状态，使患者情
02
阿片类镇痛药的合理使用 原则
根据患者情况制定用药方案
评估患者疼痛程度
制定用药计划
医生应根据患者的疼痛程度、病因和 病情，制定个性化的用药方案，确保 镇痛效果的同时避免过度用药。
医生应明确告知患者用药的剂量、频 率和给药途径，以及可能出现的不良 反应和应对措施。
考虑患者身体状况
患者的年龄、体重、肝肾功能、药物 过敏史等因素都应纳入考虑范围，以 确保用药安全。
力。
社会支持
家庭、朋友和社会的支持和理解 对于缓解患者疼痛和焦虑情绪具
有重要意义。
THANKS
感谢观看
长期用药的监测
对于长期使用阿片类镇痛药的患者，医生应定期进行随访和监测，以便及时发 现和处理不良反应。
注意药物相互作用
避免与其他药物合用
阿片类镇痛药与其他药物合用时可能会产生相互作用，影响 镇痛效果或增加不良反应的风险。医生在开具处方时应避免 与其他药物合用。
阿片类药物的合理使用--章杰
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
美施康定 :奥施康定=1.5~2:1
芬太尼贴剂 : 美施康定 :奥施康定
=4.2mg q72h : 30mg q12h : 20mg q12h
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
吗啡的半衰期是3.5~4小时 解救量（全天总量10%~20%） 芬太尼贴剂18h内残留50%
疼痛消失
重度
强阿片类药物
中度
弱阿片类药物
轻度
非阿片类药物±辅助药物
1 口服给药 2 按时
3 按阶梯
4 个体化 5 注意具体细节
如何正确的滴定？
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次
性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
药物剂量滴定的方法
疼痛评分≧ 疼痛评分≧4 4 （建疼痛强度评分 PAIN-A ）或 （建疼痛强度评分PAIN-A ）或 出现未控疼痛的临床指征 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） （未达到患者的目标）
每7到8人中就有1人死于癌症
60%—80%的患者伴发疼痛
取决于疼痛的评估
用0-10代表不同程度的疼痛。 应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最 能代表自身疼痛程度的数字。 此方法在临床上较为常用。 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
癌痛控制不佳的因素比例(%) 100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
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治疗癌痛*
— 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐 惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在 疾病进程中仍然伴有疼痛。**
* 许德凤, 中国肿瘤,2001;10(7): 393-395
** Michaela Bercovitch .cancer. 1999;86:871-877
20年全球吗啡的变化趋势
癌痛控制不佳的因素比例(%) 100 80 60 40 20 0
12.3 5.6 9.7
86.2
71.2
65.7
未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高
副作用
其它
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一
口服给药
按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高， 末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
Q&A：
某一患者，已用多瑞吉8.4mg*5张，美施 康定30mg*10片，Q12H。 1. 2. 3. 4. 使用方法正确否？ 出现爆发痛，解救量是多少？ 若改换奥施康定，剂量为多少？ 具体如何更换？
设定NRS评分为5，解救量为10%。
阿片类药物的合理使用
浙江省肿瘤医院 章杰
阿片类药物的合理使用 药物选择
镇痛治疗的现状
2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：
在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛
平均疼痛持续时间是7.0 年 其中1.304人 不能工作 529人由于疼痛患有抑郁症 459人说他们的医生不认为疼痛是个问题
只有487人去看疼痛专科医生
参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪 威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡
奥施康定 是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择
安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT) 三环抗抑郁剂
2.3 2.5 3.2
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
奥施康定
加巴喷丁
0
NNT (一例>50%疼痛缓解)
Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389–400.
临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69% 的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中 度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。 最影响患者生活质量的症状之一 世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公
共健康问题
癌痛治疗中的普遍问题
当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡
羟考酮对κ受体作用强于芬太尼和吗啡
奥施康定
独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放
Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.
奥施康定 (盐酸羟考酮控释片)
缓解中至重度慢性癌性 疼痛上市后临床研究的重要启示 2006年1824例临床研究报告
非载体类药物 弱阿片类药物 强阿片类药物
阿片类药物的合理使用
剂型选择
口服剂型 注射剂型 黏膜剂型 皮肤剂型 肛塞剂型 喷雾剂型 有创剂型
阿片类药物的合理使用 剂量选择
初始剂量 爆发痛解救量 不同剂型转换量
取决于疼痛的评估
用0-10代表不同程度的疼痛。 应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最 能代表自身疼痛程度的数字。 此方法在临床上较为常用。 0 无痛 1-3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）
剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障
癌痛治疗的目标：
有效镇痛 限制药物的不良反应 提高患者的生活质量
阿片与受体的结合效应
羟考酮与阿片受体作用特点
受体类型
药 物
μ κ δ
吗啡
+++
+++ +++ +++ +
+
++ + -
+
+ + +++ -
羟考疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛
Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
奥施康定最大程度提高癌痛患者生活质量
• 1周之内，奥施康定在很大程度上提高了中度至重度癌症疼痛患者 的生活质量（p<0.01）
2005年第十一届世界疼痛大会报告
中国癌症现状
每6分钟就有1人被确诊为癌症 每天有8550人成为癌症患者
每7到8人中就有1人死于癌症
60%—80%的患者伴发疼痛
癌痛现状
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及 3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者
中国医用吗啡消耗量的发展
700 600 500 400 300 200 100 0 2007年： 640KG
数据来源：SFDA
中国医用吗啡人均消耗量不足
括号数值内为人口占全球百分比
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因
章杰 教授
浙江省肿瘤医院急诊科主任,先后在妇产科、 外科、放疗科、急诊科工作近三十年。 2005年取得卫生部颁发的疼痛管理与治疗师 资格证，为浙江省获此证书的2位临床医师之 一 中华医学会疼痛学分会癌痛学组成员。 华东地区及全国疼痛知识大赛评委及点评嘉宾 卫生部及浙江省“癌痛规范化示范病房”评 审专家组成员。 有近二十年使用阿片类药物的临床经验，一直 在全国积极倡导癌痛规范化治疗及如何正确认 识和使用阿片类药物。目前在章杰主任使用阿 片类药物中美施康定® 最高日剂量为3600毫克 ，也是目前浙江省临床用药最高剂量，奥施康 定® 最高日剂量为3200毫克。