肿瘤合并静脉血栓栓塞症的治疗与预防

血液流变学改变
纤维蛋白原升高，血液黏度升高，营养消耗，血液浓缩，长期卧床等 因素可导致血液流变学改变。
增加患者血液循环可以改变上述的不利局面，通过服用药物或者锻炼 身体，以降低血液黏度以及外周血管阻力，改善微循环，促进纤维蛋 白溶解，改变癌症局部的生长环境，有可能产生抑制肿瘤生长的效果
• 血液黏度增高、 • 红细胞积压增高 • 血浆黏度增高、 • 血沉加快
化疗导致的 血栓形成
遗传性 血栓形成倾向
原发肿瘤或淋巴 结转移压迫静脉 容易导致继发性
血栓形成
血液高凝状态
癌症中的高凝状态涉及几种复杂的相互依赖机制，包括 癌细胞，宿主细胞和凝血系统之间的相互作用
Elyamany G, et al.Clin Med Insights Oncol. 2014 Dec 4;8_129-37
导管源性血栓形成
导管源性血栓形成： 恶性肿瘤患者常常使用中心静脉导管（CVC）输液， 静脉造影证实CVC合并血栓占32%～66%。 机械因素和化疗药物导致的血管内皮损伤是导管源性 血栓形成的主要原因，穿刺部位、穿刺技巧和导管材 料、涂层也是危险因素。 （不同的穿刺类型：外周静脉留置针、PICC、锁骨下静 脉留置管、静脉输液岗等发生血栓存在差异性）
CT
双侧肺动脉栓塞
病例2摘要
王x，男性，72岁 主因弥漫大B细胞淋巴瘤
IIB期 化放疗后3个月， 下肢乏力严重
B超示：左侧髂股静脉血栓形成， 血流变慢，血管受压不变形。
查体：左下肢I度水肿， 足背屈无明显小腿肌肉 疼痛(Homans征-)
目录
1. 肿瘤患者VTE的流行病学
内科住院患者VTE评估
Elyamany G, et al. Cancer-associated thrombosis: An overview. Clin Med Insights Oncol. 2014;8:129–37.
病例1摘要
张XX，女性，47岁 主因：乳腺癌术后4月余，5周期 化疗后入院。 既往：否认高血压、糖尿病、冠心病史。 2017.9.13行乳腺癌根治术，术后分期：T2N3aM0 ⅢC期。 2017.10.14开始行TA方案术后辅助化疗5周期，化疗前行PICC置管。 2018.2.2行第6周期化疗前查凝血系统： D-dimer 7.75mg/L（0-0.55）（3周前1.92mg/L） 追问病史，近3周偶有胸闷、憋气，间断咳嗽、鼻塞 心电监测：SPO2 96%，血压正常，P85次/分
肿瘤合并静脉血栓栓塞症
深静脉血栓形成（DVT）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深 静脉腔内部的非正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
如未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作 能力，甚至致残；如血栓脱落，易发生肺栓塞。
1865年，Trousseau等就观察到肿瘤患者有发生深静脉血栓的倾 向， (Trousseau's syndrome (TSx): Deep-vein thrombosis (DVT) in patients with an underlying malignancy.)临床中也发现恶性肿瘤 患者发生DVT的机会明显高于非肿瘤患者。
化疗导致的血栓形成
化疗是VTE 的独立危险因素，化疗后VTE风险增加4~6 倍，化疗中常用药物的不同种类，其VTE发生率不同
不同药物对肿瘤患者血栓风险的影响
崔向丽,等.中国药物警戒.2017,14(7):430-434.
VTE发生率
目录
3. 出现VTE对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义
出现静脉血栓栓塞对于早期肿瘤患者 （肺癌）的预后意义—不佳
Walker AJ,et al.Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1404-13.
肿瘤患者化疗相关VTE评估
JCO 2013(31);17: 2189-2204
目录
2. 肿瘤患者VTE的病因分析
肿瘤患者Vቤተ መጻሕፍቲ ባይዱE的主要病因
血液高凝状态
血液流变学改变
血管内皮细胞 破坏
导管源性 血栓形成
➢ 纳入737例肺癌患者，评估早期发生VTE（诊断为肺癌3个月内发生VTE） 对肺癌患者预后的影响
结果显示，随时间进展，早期发生VTE患者生存率较非早期发生VTE患者 显著降低
早期肿瘤患者
邓媛. 现代中西医结合杂志.2012,21(6):589-595.
肿瘤患者 血液流变学
变化情况
晚期肿瘤患者
• 血液黏度降低、 • 红细胞积压降低、 • 血浆黏度增高、 • 血沉加快
血管内皮细胞破坏
在机体的凝血与抗凝机平衡过程中，血管内皮细胞发挥 了重要作用。 肿瘤细胞分泌的炎症因子及趋化因子可促进内皮细胞 表达组织因子TF。 肿瘤所致内环境紊乱可使内皮细胞受损。 化疗药物的细胞毒性可直接损内皮细胞。 （不同肿瘤的差异性，及治疗状况的影响——如肿瘤溶 解综合症——TLS状态下）
Kahn SR, et al. Chest 2012;141:e195s-e226s
恶性肿瘤患者中VTE的发生率高
一项回顾性调查研究纳入66,106例癌症患者，发现不同 癌症类型患者VTE发病率有差别，发病率介于3%~12%
另一项基于数据库的分析调查显示，17,284例癌症患者 中，化疗后12个月期间VTE发生率为12.6%
12.6%
发生VTE
未发生VTE
癌症患者VTE的患病情况
NCCN：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病. Version 1.2017.
肿瘤可使患者血栓形成风险升高4.7倍
在所有VTE患者中肿瘤患者占20%；而肿瘤可 使患者血栓形成风险升高4.7倍1；化疗可使患 者血栓形成风险升高6-7倍2
患者VTE发病情况1
4.7倍
1.Walker AJ,et al.Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1404-13. 2.Khorana AA, et al.Cancer. 2013 Feb 1;119(3):648-55.
1000人.年
不同肿瘤，VTE发病风险并不相同
一项纳入83,203例肿瘤患者以及577,207例对照 的队列研究显示，VTE与癌症密切相关，但不同 部位的肿瘤其VTE发生率差异巨大