支气管扩张剂在COPD中的应用分解
COPD的管理与治疗
稳定期COPD中 支气管扩张剂的应用
支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中 心 优先应用吸入性治疗
应根据药物的有无、个体反应（症状缓解 和副反应），考虑选择β2激动剂、抗胆碱 能药物、茶碱或联合治疗。
COPD患者异丙托溴铵 长期治疗肺功能的改善
7项临床研究的荟萃分析
Stephen I. Rennard et al CHEST 1996; 110:62-70
n=347
异丙托溴铵
n=362
异丙托溴铵
＋沙丁胺醇 n=358
FEV1,L FEV1占预计值％
0.95 +/- 0.40 35.6 +/- 13.5
0.93 +/- 0.43 34.6 +/- 14.1
0.96 +/- 0.39 35.1 +/- 13.1
FEV1/FVC
0.44 +/- 0.12
0.44 +/- 0.11
COPD管理/治疗目的
GOLD
中华医学会
预防疾病进展 缓解症状 改善运动耐受力 改善健康状态 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症
减轻症状，阻止病情发 展 缓解或阻止肺功能下降
改善活动能力，提高生 活质量
降低病死率
减少死亡率
减少治疗引起的副反应
GOLD的治疗建议
n=18 安慰剂 标准差 n=18 IB 标准差 59.7 ±8.1 72.45 ±11.25 10:8 52.7 ±17.9 1.50 ±0.5 84.0 ±18.9 61 ±3.6 70.8 ±2.9 37.6 ±1.1 4(13) 45.5 ±14.0 16(88) 0 58.9 ±8.2 68.85 ±17.55 12:6 50.0 ±12.0 1.33 ±0.5 87.8 ±15.9 59.2 ±4.2 69.0 ±2.8 38.6 ±1.1 10(7) 57.2 ±37.2 17(94) 1
COPD患者的健康教育与用药指导
COPD患者的健康教育与用药指导COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可以引起肺外各器官的损害。
一、药物治疗的指导1、合理选用抗生素抗生素的应用是治疗COPD急性加重期的主要措施，根据病人所在地常见病原菌类型及药物敏感情况合理选用抗生素，可选用第二、第三代头孢菌素、喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素。
2、支气管扩张剂的应用支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的F E V 1都得到改善。
与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。
主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。
用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂。
不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。
β2受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。
（1）β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30 min达到峰值，持续疗效4～5h ，每次剂量100～200 μg （每喷100 μg ），24h 内不超过8～12喷。
主要用于缓解症状，按需使用。
福莫特罗（formoterol）为长效定量吸入剂，作用持续12h 以上，与短效β2受体激动剂相比，维持作用时间更长。
福莫特罗吸入后1～3 min起效，常用剂量为4.5～9 μg ，每日2次。
（2）抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，可阻断M 胆碱受体。
定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但持续时间长，30～90 min达最大效果。
维持6～8h，剂量为40～80 μg （每喷20 μg），每天3～4次。
该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。
从2015GOLD更新看支舒剂在COPD治疗中的基石作用
1.Cheyne L, et al. Tiotropium versus ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009552. 2.Beier J, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD 2013; 10: 511 –22. 3.Kerwin E, et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012 Nov; 40(5):1106-14
• GOLD 于2013-2015年再次更新。
• 发布于2013 年1 月和2014 年1 月的更新报告（在 上公布）基于2011 年的修订版，延续了其框架和中心内容，参考 了2011 年后完成发表的学术论文，进行了一定的更新，更加强调 了COPD 的评估必须是基于患者的症状水平、未来急性加重风险、 肺功能异常严重程度的综合评估，以及对并发症的识别诊断。 • 2014 年更新版指南的主要变化是在原第6 章COPD 与并发症中增加 了关于支气管扩张的内容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺 疾病重叠综合征（ACOS）。 • GOLD2015更新延续了2014 版指南的总体框架，但增加了一些新的 信息和建议。这些新的内容，代表了COPD 管理和治疗的总体趋势。
COPD病例分析
COPD
*已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限
疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性 细支气管炎不属于 COPD
COPD严重程度分级
COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分 为4级。
气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理 改变的严重度。
FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl的变 化是严重度分级的主要依据。
呼吸衰竭的血气诊断标准：
静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2) ＜ 60 mm Hg 伴 或不 伴 动 脉 血 二 氧 化 碳 分 压 (PaC02)＞50 mm Hg。
实验室检查及其他监测指标
5．其他实验室检查： 低氧血症：PaO2＜55 mm Hg时，血红蛋白及红
细胞可增高，红细胞压积＞55％诊 断为红细胞增多症。 并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养： 常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
COPD的危险因素
营养 感染 社会经济状态
肺脏生长与发育
基因
COPD发病机制
❖ 气道炎症 ❖ 氧化应激 ❖ 蛋白酶/抗蛋白酶失衡
病理生理
炎症
小气道疾病
气道炎症 气道重建
肺实质破坏
肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降
气流受限
病理生理
气流受限的不完全可逆
可逆因素
不可逆因素
•支气管内炎症细胞的聚集、 •气道纤维化性狭窄
COPD病例分析
病例
患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数 20×40，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活 动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体 检：T38.2℃,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位， 口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼 吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐， 可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。 腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅助 检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能 示：FEV1<45%,FEV1/FVC<50。
支气管扩张剂的临床及药理
支气管扩张剂的临床及药理广东省人民医院东病区呼吸科高兴林罗少华临床上，支气管扩张剂(Bronchodilator)是指能对抗支气管收缩，扩张支气管平滑肌，逆转气道阻塞，缓解气道狭窄的一组药物。
通常所说的平喘药物指广义的支气管扩张剂，包括β受体激动剂、茶碱类、胆碱能受体拮抗剂、皮质类固醇激素、抗过敏药（色甘酸盐、尼多克罗米、白三烯受体拮抗剂）及其他平喘药物，但后三类药只能间接或微弱扩张支气管，并非严格意义上的支气管扩张剂，本文主要综述能直接扩张支气管的药物：β受体激动剂、茶碱类、胆碱能受体拮抗剂。
一．β受体激动剂（β-agonists）1948年,有学者发现肾上腺素(Adrenaline)有α、β两种受体,并合成了异丙肾上腺素(Isoprenaline，IPA)[1]。
后来研究进一步发现β肾上腺素受体(adrenergic receptor, AR)有β1、β2、β3和β4共4种亚型。
β受体的一级结构及其功能已基本明确,属G蛋白偶联受体家族,以鸟苷酸结合调节蛋白质(G)-腺苷酸环化酶(AC)为效应器,通过提高细胞内cAMP水平,并以此为第二信使,始动级联反应,产生生物效应；另一方面还可以刺激钙泵,使钙离子进入肌浆网储存或排出细胞,通过降低细胞内钙离子浓度,使平滑肌松弛。
β1AR主要分布于心脏，激动后效应为：心率加快、心脏缩力增强、兴奋性增加等，这些反应在平喘治疗时是一种副作用。
β2AR广泛分布于呼吸系统，包括气管及各级支气管的平滑肌细胞、肥大细胞、血管内皮细胞、纤毛上皮细胞等，激动后产生支气管扩张、平滑肌松弛、抑制肥大细胞释放介质、纤毛运动增加、促进Clara 细胞分泌等。
β受体激动剂（β-agonists）按其选择性和药效持续时间的不同,可大致分为非选择性和选择性β-agonists两类。
肾上腺素是第一个用于治疗支气管哮喘的非选择性β-agonist,可在几分钟之内使症状缓解，但会产生严重的心血管不良反应，另一个为麻黄碱,具有相对较弱的β-agonist。
慢性阻塞性肺病(COPD)防治指南
慢性堵塞性肺病〔COPD〕防治指南一、前言：1、慢性堵塞性肺病〔简称慢性阻肺、COPD〕是可以引起劳动力丧失和死亡的主要慢性呼吸道疾病，患者人数多，老年人群更多，是慢性病防治重点之一。
2、近年来国内外对该病开头进展深入争辩，为加强对该病的防治，欧洲吸呼学会〔ERS〕、美国胸科学会〔ATS〕及一些国家先后制定了慢阻肺防治钢要。
我国也于1997 年制定了慢阻肺病防治标准。
3、据统计：在欧洲慢阻肺病和支气管哮喘、肺炎一起构成第三位死因，在北美是引起死亡的第四位疾病，近年对我国北部及中部地区近10 万成年人调查，COPD 约占15 岁以上人群的3.17%，其患病率很高，并且随年龄增大而增高。
二、明确几个概念：COPD 一词是用于临床已30 多年，其含义在不同年月有不同的变化，1958 年伦敦召开的专题会将慢支、支哮和肺气肿命名为“慢性非特异性肺炎”。
1963 年将临床上以持续性呼吸困难为主，有持续性堵塞性肺功能障碍一组性肺疾病称之为“慢性堵塞性肺疾病”，1965年美国胸部疾病学会鉴于哮喘、慢支、和肺气肿在发生慢性气道堵塞后鉴别诊断颇为困难，遂将此三种疾病列为COPD，此后在世界广泛应用，以后随着医学的进步又有了一些补充，1987 年AST提出慢阻气道堵塞〔CAO〕、这包括COPD和支气管哮喘，但认为支气管哮喘包括在COPD 之内，而COPD 包括肺气肿，对于慢支和肺气肿已有堵塞性通气障碍，两者不能鉴别或两者并存的病例可承受COPD 的病名，下面是具体就几个病名再介绍一下：1、什么是慢阻肺〔COPD〕？慢阻肺的定义：（1）COPD 是具有气道气流堵塞的慢性支气管炎和〔或〕肺气肿，通常气流堵塞呈进展性进展，但局部有可逆性可伴有高气道反响。
（2）支气管哮喘的气流堵塞有可逆性，是一种具有简单的细胞和化学介质参与的特别炎症性疾病，故不属于COPD，但一旦哮喘进展成为不行逆性气流堵塞与慢性支气管炎和〔或〕肺气肿重迭存在或难以鉴别时也应列入COPD 范围。
慢性阻塞性肺病(COPD)治疗
AECOPD治疗 AECOPD治疗
1、控制性氧疗： 控制性氧疗： （1）治疗AECOPD的基本措施。 治疗AECOPD的基本措施。 AECOPD的基本措施 （2）氧流量1~3L/min。 氧流量1 L/min。 （3）在30min内进行血气分析 30min内进行血气分析 min mmHg以 （4）有效的氧疗应保证PaO2在60mmHg以 有效的氧疗应保证PaO 60mmHg 上，且无CO2潴留或酸中毒。 且无CO 潴留或酸中毒。
2003版本 版本
避免危险因素; 流感疫苗
按需加用短效支气管扩张剂
加：规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 加： 康复治疗
加：若反复加重，使用吸 若反复加重，
入皮质激素治疗
加：有呼衰者长
期氧疗； 期氧疗；考虑外 科治疗 (肺减容手 肺减容手 术、肺移植） 肺移植）
稳定期的治疗
(1) 健康教育：可提高COPD患者应付 疾病的能力，并使其保持较高的生活 质量。 (2) 阶梯治疗方法：根据疾病的严重 程度逐步增加治疗。
—1990年居第12位 1990年居第12位 1990年居第12 —2020年将达到第5位 2020年将达到第5 2020年将达到第
流行病学： 流行病学：死亡率高
• 全球第4位死亡原因，2020年上升为 全球第4位死亡原因，2020年上升为 第3大死亡原因
• 全世界每年274万人死于COPD 全世界每年274万人死于COPD 274万人死于
AECOPD治疗 AECOPD治疗
COPD急性加重最主要的原因为气 COPD急性加重最主要的原因为气 管-支气管感染和空气污染 有1/3左右的患者其急性加重的 1/3左右的患者其急性加重的 原因不明。 原因不明。
AECOPD治疗 AECOPD治疗
慢性阻塞性肺疾病稳期的维持治疗
慢性阻塞性肺疾病稳期的维持治疗646500慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一类常见的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。
其特点是气道阻塞引起气流受限。
这种疾病通常在长期吸烟、空气污染或其他有害气体暴露的基础上逐渐发展而来。
在稳定期间，正确的治疗和管理可以帮助控制疾病的进展，减少症状，并提高患者的生活水平。
本文将介绍维持慢性阻塞性肺疾病稳期的治疗方法，帮助患者了解如何有效管理和控制他们的疾病。
一、了解慢性阻塞性肺疾病稳期慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进行性肺部疾病，主要特征是气道阻塞和呼吸困难。
COPD主要包括两种疾病：慢性支气管炎（Chronic Bronchitis）和肺气肿（Emphysema）。
患有慢性支气管炎的人常常有气道炎症以及过多的黏液分泌，导致气道狭窄，影响了呼吸功能。
而肺气肿则是肺组织的气泡扩张和损毁，导致肺弹性减弱，气道壁破坏，从而影响了气体交换。
COPD的主要症状包括长期的咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷等。
由于患者的气氛通常较差，他们可能感到体力不足，活动能力下降，严重的情况下可能出现体重减轻、发绀等。
除吸烟和空气污染之外，遗传因素、职业性有害物暴露、呼吸道感染等都可能对COPD的发生和进展起到一定作用。
诊断COPD通常需要通过临床症状、呼吸功能检查（如肺功能测试）、胸部X光或CT扫描等进行评估。
COPD稳定期是指患者症状相对稳定，没有显著加重或进展的阶段。
在这个阶段，患者可能有以下症状：1.慢性咳嗽：持续咳嗽是COPD稳定期的一个主要症状。
由于气道内部炎症和黏液增多，患者经常感到喉咙不舒服，并有痰液产生。
这种咳嗽通常发生在早晨，而且可以持续数月甚至数年。
2. 呼吸困难：呼吸困难是COPD稳定期中最常见的症状之一。
患者在正常活动或体力消耗时感到呼吸急促或困难。
这是由于气道狭窄、肺泡弹性减低和呼吸肌肉受损等因素引起。
吸入糖皮质激素和支气管扩张剂对COPD患者肺功能的影响及副作用对比
吸入糖皮质激素和支气管扩张剂对COPD患者肺功能的影响及副作用对比郑锋【摘要】目的研究支气管扩张剂(沙丁胺醇和异丙托溴胺为例)和糖皮质激素(以布地奈德为例)对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的疗效与副作用.方法选择入住我院的81例COPD患者,其中25例使用布地奈德治疗,21例使用沙丁胺醇治疗,35例使用异丙托溴胺治疗,治疗后观察患者的第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1％),比较治疗效果.在35例使用异丙托溴胺的患者中选择6例重度患者进行异丙托澳胺和糖皮质激素联合治疗,测试肺功能并统计不良反应状况,并对疗效、不良反应与年龄、性别和病史的关系进行统计.结果①用药后,糖皮质激素和异丙托澳胺组患者的FEV1、FVC、FEV1％均优于沙丁胺醇组,差异有统计学意义(P＜0.05).异丙托溴胺和糖皮质激素的治疗效果差异无统计学意义(P＞0.05).②异丙托溴胺导致的不良反应主要有头痛、口干、恶心等,与年龄和性别无明显关联.糖皮质激素导致的主要不良反应包括诱发高血压,诱发或加重溃疡等,年龄偏大的患者发生高血压的危险性较大.沙丁胺醇主要不良反应包括头痛、恶心、心率过速和血压波动.③异丙托溴胺和糖皮质激素联合使用能减轻重度患者的症状,但没有明显改善肺功能.结论①异丙托溴胺的疗效与糖皮质激素无明显差异,对肺功能的改善效果均优于沙丁胺醇.(②异丙托澳胺和糖皮质激素联合使用不能改善重度患者的肺功能.③对于年龄大和有高血压、心肌梗死、溃疡等病史的病人不适宜使用糖皮质激素.【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2018(039)007【总页数】3页(P782-784)【关键词】慢性阻塞性肺疾病;异丙托溴胺;糖皮质激素;疗效;副作用【作者】郑锋【作者单位】云浮市郁南县第二人民医院重症医学科,广东云浮527125【正文语种】中文【中图分类】R563慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称慢阻肺)的主要特征是具有不能完全可逆的气流受限[1]。
COPD患者的用药指导
COPD患者的用药指导一．用药指导的重要性慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，主要表现为气流不完全可逆性受限、且呈进行性发展。
COPD严重影响着人类的健康，目前居全球死亡原因的第4位，至2020年将位居世界疾病负担的第5位111．由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，COPD 的防治已成为呼吸系统疾病研究方面的重要议题，长期以来COPD患者只有在疾病加重时(即AECOPD)才去就诊治疗，病情一旦缓解就迅速停药，等AECOPD再次发生时再去治疗，如此反反复复，结果肺功能进行性下降，治疗越来越困难，形成恶性循环。
而打破这种恶性循环的惟一办法就是必须把防控COPD的主要精力用在稳定期。
慢性阻塞性肺疾病全球协议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)中明确提出稳定期的药物治疗可以预防和控制COPD症状，减少急性发作的频度和严重程度，改善健康状况和运动耐力，并强调对COPD患者健康教育的重要性。
二．用药情况调查1.家庭贮存药品随意存放，缺乏定期检查管理，过期变质药品任意丢弃，药物不良反应发生率为 56.7％.2. COPD稳定期患者用药种类繁多，且不规范，支气管舒张剂和激素应用的比例较低，其用药选择与受教育程度相关。
3.大部分患者不了解COPD稳定期治疗包括家庭氧疗、吸入药物和肺康复等。
临床用于稳定期COPD患者的治疗药物包括抗胆碱能药、茶碱、β2-受体激动剂、糖皮质激素、袪痰剂及各种组合的复方制剂。
GOLD和我国制定的COPD防治指南中都把抗胆碱能药物为各期各级COPD患者的基本一线用药。
调查发现，根据用药情况排序依次为：β2-受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、祛痰剂、M胆碱受体拮抗剂、糖皮质激素和复合制剂。
抗胆碱能药物排在第四位究其原因，在稳定期COPD治疗中，患者不愿意用抗胆碱能药物的原因主要有：起效比较慢，有引起尿潴留和青光眼的风险，患者对抗胆碱能药物不良反应顾虑较大，因而不愿或不敢应用。
COPD
第一节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的气流受限为特点，气流受限常呈进行性加重，且多与肺脏对有害颗粒或气体产生的异常炎症反应相关，特别是吸烟的异常炎症反应有关。
虽然COPD主要累及肺，但也可以引起显著的全身效应。
预计2020年COPD将位居世界死亡原因的第三位和世界经济负担的第五位。
因此，合理有效地治疗COPD是呼吸科及重症医学科（intensive care unit，ICU）医师义不容辞的使命。
近年来国内外对COPD的治疗日益重视并取得了一些进展。
2004年美国胸科协会和欧洲呼吸协会正式颁布了新的“慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南”。
2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发表了COPD诊治指南以及2007年中华医学会重症医学分会颁布了COPD急性加重患者机械通气指南。
一、危险因素慢阻肺的危险因素引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。
（一）个体因素某些遗传因素可增加慢阻肺发病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏等。
支气管哮喘和气道高反应性是慢阻肺的危险因素。
（二）环境因素1．吸烟吸烟是慢阻肺的重要发病因素。
吸烟人群肺功能的异常率较高，因而死于慢阻肺的人数较不吸烟者多。
被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及慢阻肺的发生。
2．粉尘和化学物质职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，亦可导致与吸烟无关的慢阻肺发生。
化学气体如氯、一氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。
空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性发作显著增多。
粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等对支气管黏膜也有刺激作用，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。
烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与慢阻肺发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。
COPD教案
慢性阻塞性肺疾病一、COPD定义和治疗目标COPD的新定义：“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。
气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。
急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
”COPD的新定义较前简洁明了，并首次将“急性加重和合并症”写入定义。
以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。
COPD全球策略修订版重申：COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病，造成严重的经济和社会负担，而且这种负担在不断增加。
吸烟和其他有害颗粒的吸入，例如生物燃料所致的肺部炎症，是发生COPD的重要原因。
这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏（产生肺气肿），损伤正常的修复和防御机制（造成小气道纤维化）。
这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状。
COPD的治疗目标包括两个方面：其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；其二是降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的COPD急性加重（AECOPD）。
这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。
二、COPD的诊断、鉴别诊断和评估1．COPD的诊断：任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断（表1）。
作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV/FVC＜0.70表明存在气流受1限，即可诊断COPD。
/FVC＜0.70定义为气流受限。
应用支气管扩张剂后测定肺功能，FEV1表1考虑诊断COPD的主要关键线索年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应考虑COPD，并进一步进行肺功能检查。
以下线索并不是诊断COPD所必须的，但如果符合越多，COPD的可能性越大。
确诊则需有肺功能检查结果。
呼吸困难进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重持续存在慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰接触危险因素（尤其是）吸烟（包括当地大众产品）家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘职业粉尘和化学物质COPD家族史2．COPD的鉴别诊断：全球策略修订版指出，“COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别”（表2）。
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短效剂型
氨茶碱
长效剂型
茶碱缓释片
甲基黄嘌呤类
氨茶碱
氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用 的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激 大。
甲基黄嘌呤类
作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内 cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张 作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的 结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对 呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书
预防疾病进展 缓解症状 提高活动耐量 减少急性发作 降低死亡率
Salmeterol +
+
-
+/-
-
Formoterol +
+
-
+
？
Tiotropium -
++
++
+
-
研究1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54.
缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为 接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管 的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一 定限制。
优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型
血药浓度监测的重要性
血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中 毒浓度。
不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而 且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。
达峰时间，120min 药效持续时间，超过24h
肺功能改善 减轻呼吸困难症状 减少COPD急性加重的发作
改善生活质量 显著提高运动耐量
问题2 TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS 是否更有效？？
2+1>3?
噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究
随机，双盲、安慰剂对照，多中心 时间：2003年10月至 2006年1月 对象：499例中重度COPD病人
研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54
研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治 疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响
Chest. 2006;125:249-259
支气管舒张剂分类
支气管舒张剂分类
抗胆碱药
短效（SAMA）
异丙托溴铵
长效（LAMA）
噻托溴铵（思力华）
噻托溴铵吸入剂用法
SAMA VS LAMA
异丙托溴铵 非选择性M受体拮抗剂 起效快，15~30min
达峰时间，60~90min 药效持续时间，4~6h
噻托溴铵 选择性M受体拮抗剂，强10倍 起效相对缓慢，30min
沙美特罗替卡松粉吸入剂用法
SABA vs LABA
名称 起效时间 药效持续时间
沙丁胺醇 数分钟
4~6h（亲水性）
福莫特罗 1~3min 12h以上（亲水亲脂）
用法 剂型
按需使用 气雾剂、片剂、注射剂
2次/日 干粉剂
不良反应
肌肉震颤、心动过速
在COPD中的应用 常作为“救急”药物，按 需使用
规律使用
支气管扩张剂在COPD中的应用分 解
目录
1
支气管舒张剂简介
2
ห้องสมุดไป่ตู้在慢阻肺中的应用
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂 抗胆碱药
甲基黄嘌呤类药物
支气管舒张剂
支气管舒张剂分类
β2受体激动剂
短效（SABA）
沙丁胺醇 特布他林
超长效
茚达特罗
长效（LABA）
沙美特罗 福莫特罗
沙丁胺醇气雾剂用法
布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法
问题1 布地奈德福莫特罗(信必可)与 沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个 更好？
VS
信必可vs舒利迭
舒利迭组和信必可组在 哮喘控制和生活质量的改 善及不良反应方面并没有 显著的差异。然而信必可 在取得较好疗效的前提下 既可以作为长期控制用药 ，也可以作为应急的缓解 用药,ICS和LABA的剂量 更小，更值得临床推广。
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
结论
噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步 降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步 改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。
总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
可以改善生活质量
Scores on the St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol at 52 weeks.
Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:00070-00152-E-45
联合治疗不能降低AECOPD发生
The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasone–salmeterol (P = 0.15).
不良反应及注意事项
➢ 长期使用SABA时容易出现β2受体下调。
➢ SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道 炎症的治疗，这是很危险的。
➢ LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常 与糖皮质激素（ICS）联合。
➢ 能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的 发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分 注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。