最新2019年家庭医生签约服务包.doc
家庭医生签约服务包
千里之行，始于足下。
家庭医生签约服务包家庭医生签约服务是指医疗机构与居民签订家庭医生服务协议，提供全方位、连续、综合的健康管理服务。
签约服务的目的是为了提高居民的健康水平，预防和管理慢性疾病，提供个性化的医疗服务，促进医患关系的健康发展。
以下是家庭医生签约服务包的主要内容：一、基础服务：1. 健康档案管理：签约居民建立个人健康档案，包括个人基本信息、家族病史、过敏史、用药史等，为医生提供全面的健康信息，帮助医生制定个性化的健康管理方案。
2. 健康评估：定期对签约居民进行健康评估，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等指标的测定，评估居民的健康状况，及时发现潜在的健康问题。
3. 个性化健康管理计划：根据居民的健康评估结果，医生制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、睡眠、心理等方面的指导，帮助居民养成健康的生活方式。
4. 疾病筛查与管理：针对常见慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，进行定期的筛查和管理，包括监测疾病指标、调整用药方案、评估疾病风险等。
5. 健康咨询与教育：医生为签约居民提供健康咨询和健康教育服务，解答居民的健康问题，提供健康知识和健康管理技巧，提高居民的健康意识和健康素养。
第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。
二、可选服务：1. 上门访视服务：对于有特殊需求的居民，如老年人、残疾人、慢性病患者等，医生可以提供上门访视服务，定期到居民家中进行健康评估和医疗服务，解决居民就医难的问题。
2. 医疗随访服务：针对签约居民出院后的康复随访工作，医生可以提供定期的康复随访服务，监测康复效果，调整康复方案，帮助居民尽早恢复健康。
3. 药物配送服务：医生可以为签约居民提供药物配送服务，将慢性病患者长期需要用药的药品送到居民家中，方便患者购药和用药。
4. 医学检验与检测服务：医生可以为签约居民提供医学检验和检测服务，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等，帮助居民监测身体健康状况，及时发现疾病风险。
家庭医生签约服务包框架(供参考)
（供参考）
基础服务包
升级服务包
所有人群
按国家基本公共卫生服务规范要求，免费提供相应的基本公共卫生服务。每年至少免费发放1份健康宣传单（册）；每年开展健康状况评估；提供血常规检测2人次；免费上门巡视2次以上，提供健康档案、健康咨询、健康指导等服务。规范转诊服务。
含基础服务包所有服务内容。市、县卫生健康行政部门或基层医疗卫生机构可根据居民需求制定升级包服务内容。
机构团体
-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
机构团体与基层医疗卫生机构自行协商确定服务项目内容与价格。
升级服务包费用在不高于包内所有项目指导价总和的前提下，由各地卫生健康行政部门或基层医疗卫生机构自主确定收费价格并报医保部门审核备案。
0-6岁儿童
孕产妇
65岁以上老年人
高血压患者
2型糖尿病患者
严重精神障碍患者
残疾人
脱贫重点监测人群
-
含基础服务包所有服务内容。同时为符合条件的贫困人口每年开展一次免费健康体检，检查并评估心率、血压和血糖等指标，开展高血压、糖尿病筛查，提供饮食、运动等健康指导。
家庭医生签约服务协议书最新通用
家庭医生签约服务协议书最新通用合同编号：__________甲方（服务提供方）：__________地址：__________联系电话：__________乙方（服务接受方）：__________地址：__________联系电话：__________第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供家庭医生签约服务，包括：（1）定期上门健康检查；（2）提供医疗咨询、健康指导；（3）紧急情况下的上门医疗服务；（4）协助乙方办理医院挂号、就诊等事宜；（5）其他双方约定的服务内容。
1.2 甲方应根据乙方实际需求，制定合理的家庭医生服务计划，并按照约定时间提供服务。
第二条服务期限2.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。
2.2 如双方同意续约，应提前一个月书面通知对方。
第三条服务费用3.1 乙方应支付甲方家庭医生签约服务的费用，具体金额及支付方式如下：（1）基本服务费用：人民币____元/月；（2）额外服务费用：如乙方需要额外服务，按双方约定费用标准支付；（3）支付方式：每月__日前，乙方通过银行转账、、等方式支付当月服务费用；（4）乙方首次支付服务费用的时间为协议生效后七个工作日内。
第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权根据国家法律法规及行业标准，对乙方提供的家庭医生签约服务进行调整。
4.2 甲方有权要求乙方提供与服务有关的必要信息，如病历、药物过敏史等。
4.3 甲方应确保家庭医生具备专业资质，并为乙方提供优质、安全的服务。
4.4 甲方应尊重乙方的隐私权，妥善保管乙方个人信息，不得泄露给第三方。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权要求甲方按照约定提供家庭医生签约服务。
5.2 乙方有权提出对甲方服务的建议和意见，促进甲方的服务质量提升。
5.3 乙方应按照约定时间支付服务费用，不得拖欠。
5.4 乙方应如实提供与服务有关的必要信息，如病历、药物过敏史等。
卫生院家庭医生签约个性化服务包
*****卫生院家庭医生签约个性化服务包为加强基层医疗卫生服务能力建设，做实家庭医生签约服务，我院针对不同的签约人群制定个性化签约服务包，以实实在在的服务，提高签约居民的获得感。
现将服务包类型整理如下：一、初级包（收费50元/年，适用于所有人群）1、提供14类55项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务。
2、提供基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗。
3.每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划。
4.开展个人健康知识咨询，每年接受一次签约医师的健康“面对面”指导。
5.优先住院并提供转诊服务，免除住院治疗医保起付线100元；6.每年免费进行一次心电图（30元）、彩超（乳腺、妇科、肝胆胰脾双肾任选一部位130元）检查。
原价160元二、中级包（收费100元/年，适用于所有人群）1.提供14类55项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务。
2.提供基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗。
3.每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划。
4.开展个人健康知识咨询，每年接受一次签约医师的健康“面对面”指导。
5.优先住院并提供转诊服务，免除住院治疗医保起付线100元。
6.每年免费进行一次心电图（30元）、彩超检查（乳腺、妇科、肝胆胰脾双肾任选一部位130元）、尿常规（14元）、肝功能（42元）、肾功能检测(17元)。
原价233元三、高级包（一）高级包之普通包：（收费150元/年，适用于所有人群）1.提供14类55项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务。
2.提供基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗。
3.每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划。
4.开展个人健康知识咨询，每年接受一次签约医师的健康“面对面”指导。
5.优先住院并提供转诊服务，免除住院治疗医保起付线100元。
2、每年免费进行一次心电图（30元）、彩超检查（乳腺、妇科、肝胆胰脾双肾任选一部位130元）、血流变检测(95元) 、血脂（35元）、血糖（5元）、血常规（20元）尿常规（14元）。
川卫函〔2019〕97号家庭医生签约服务规范
四川省家庭医生签约服务规范（第一版）四川省卫生健康委员会— 2 —前 言国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。
家庭医生以人为中心，面向家庭，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有“健康守门人”，增强群众对卫生健康服务的获得感幸福感，为实现分级诊疗奠定扎实基础。
我省2017年出台《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》后，全省各地积极开展家庭医生签约服务，取得了一定成效。
为进一步规范我省家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效，四川省卫生健康委依据《国家卫生健康委关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，组织有关方面的专家、基层医疗卫生机构负责人、从事家庭医生签约服务一线医护人员等方面人员起草，并采纳社会各界及各地有关医疗卫生单位的意见建议，形成《四川省家庭医生签约服务规范（第一版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》包括17项内容，分别是基本概念、签约服务主体与对象、签约服务团队组建、团队人员职责分工、团队工作制度、签约原则、签约方式、履约服务、签约服务流程、签约服务内容、签约服务包、签约服务需求、双向转诊流程、签约服务合约文书、签约服务收费、签约服务管理、签约服务风险防范。
《规范》为基层医疗卫生机构提供签约服务的指南和参考。
地方各级卫生健康行政部门可根据本《规范》的内容，结合当地实际情况制订本地区的家庭医生签约服务规范。
由于水平能力所限，本《规— 3 —范》难免存在不妥之处，望社会各界提出宝贵的意见建议。
随着经济社会发展、签约对象服务需求、财政承受能力等因素的不断改变或调整，四川省卫生健康委将根据实际情况适时对其进行修订。
— 4 —目 录一、基本概念 (6)二、签约服务主体与对象 (7)三、签约服务团队组建 (8)四、团队人员职责分工 (10)五、团队工作制度 (13)六、签约原则 (14)七、签约方式 (14)八、履约服务 (16)九、签约服务流程 (17)十、签约服务内容 (19)十一、签约服务包 (21)十二、签约服务需求 (23)十三、双向转诊流程 (24)十四、签约服务合约文书 (26)十五、签约服务收费 (28)十六、签约服务管理 (30)十七、签约服务风险防范 (32)— 5 —一、基本概念（一）家庭医生：为家庭成员提供综合、连续、可及的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务的医生。
家庭医生签约服务包
生活方式和健康状况评估
1次/年
2.生活自理能力评估
按《老年人生活自理能力评估》标准进行评估
1次/年
3.体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断
1次/年
4.辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查
按年龄段提供相应的服务
5.学龄前儿童健康管理
为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。
每年一次
6.健康问题处理
对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转诊的建议；签约高危儿童免费门诊随访直至正常
详见基本服务包内容
困难人群服务包
签约困难人群对象
1.建立（电子）健康档案
建立困难人群专项（电子）健康档案
2.健康管理服务
困难人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。
按相应规范服务
3医疗救助服务
按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用
4.基本服务包所有内容
详见基本服务包内容
按需服务
7.预防接种
根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种
视预防接种程序而定
8.中医药健康管理服务
在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对家长提供中医药健康指导
家庭医生签约服务包
千里之行，始于足下。
家庭医生签约服务包家庭医生签约服务包家庭医生签约服务是一种新型的医疗服务模式，通过医生与患者签订服务协议，供应持续、全程、全方位的医疗保健服务。
本文将介绍家庭医生签约服务包的内容，包括家庭医生服务内容、服务时间、服务费用等方面的内容。
一、家庭医生服务内容1.健康管理：家庭医生通过定期体检、健康评估等方式，挂念患者制定共性化的健康管理方案，包括饮食、运动、心理等方面的指导，提高患者的健康水平。
2.常见病诊疗：家庭医生供应常见病的诊疗服务，包括发烧、感冒、腹痛等小病小痛的治疗，避开不必要的就医和住院。
3.慢性病管理：家庭医生对患有慢性病的患者进行长期的管理和随访，包括药物治疗、病情监测、生活方式指导等，削减疾病的复发和加重，提高患者的生活质量。
4.健康询问：家庭医生供应健康询问服务，包括健康学问普及、家庭健康管理指导等，挂念患者树立正确的健康观念，预防疾病的发生。
5.健康档案管理：家庭医生对患者的健康档案进行管理，包括病历、体检报告、检验结果等，爱护患者的隐私权和医疗信息平安。
二、家庭医生服务时间第1页/共3页锲而不舍，金石可镂。
1.电话询问：家庭医生供应24小时的电话询问服务，患者可以随时拨打医生的电话进行健康询问和病情询问。
2.门诊服务：家庭医生供应门诊服务，患者可以依据需要预约医生的门诊时间进行就诊。
3.家庭访视：家庭医生定期对签约患者进行家庭访视，了解患者的生活状况、环境条件等，为患者供应更加贴心的医疗服务。
三、家庭医生服务费用1.家庭医生签约费用：患者需支付肯定的签约费用，以享受家庭医生的服务，具体费用依据不同地区和医生的状况而定。
2.诊疗费用：家庭医生供应的常见病诊疗服务依据相关政策执行，患者需要支付相应的诊疗费用。
3.药物费用：患者需要支付自费药物的费用，具体费用依据不同药品的价格而定。
4.其他费用：如需要做进一步的检查、化验等，患者需要支付相应的费用。
四、家庭医生服务的优势1.便捷性：家庭医生服务供应24小时电话询问，患者可以随时询问医生，削减排队等待的时间。
2019年家庭医生签约服务管理管理实施方案
2019年家庭医生签约服务管理实施方案为进一步向居民提供质优、价廉的基本医疗卫生服务，发挥好村卫生室的网底功能和村医的“健康守门人"作用，充实村医服务内容，转变村医服务模式，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗机制形成，逐步规范诊疗秩序，推进深化综合医改工作，根据《关于印发2019年家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（休政办秘〔2019〕07号）文件精神，结合我乡实际，制定本方案。
一、签约服务工作目标通过开展家庭医生签约服务工作，促使基层医务人员转变服务模式，充分发挥村医作为农村居民健康“守门人"的网底作用，加强居民管理和慢性病防控，增强群众对村医信任度，使村医“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务"，使居民增强自我健康管理意识并养成“有序就医、逐级转诊"习惯，为构建分级诊疗打好基础；全乡常住人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上（其中有偿服务签约率达到12%以上，高血压患者有偿签约服务率达到2%以上、Ⅱ型糖尿病患者有偿签约服务率达到1%以上），贫困人口和计生特扶对象签约率达到100%。
二、签约服务基本原则坚持“四结合"，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与有偿服务相结合；村医服务与团队服务相结合。
三、签约服务工作内容（一）签约服务重点对象。
原则上，签约服务对象面向全体人群。
2019年签约服务突出以下四个方面人群：1、农村建档立卡贫困户；2、计划生育特别扶助家庭成员；3、高血压、糖尿病等慢病患者，严重精神障碍患者居家康复者，恶性肿瘤患者等；4、65岁以上空巢老人，学龄前儿童、孕产妇、残疾人及其他有签约服务需求的农村居民。
（二）签约服务主体。
签约服务原则上以家庭医生服务团队的方式提供，乡卫生院组建的以县、乡、村（1 + 1 + 1）组合的家庭医生团队保持相对稳定，团队成员中的家庭医生以村卫生室和社区卫生服务机构中取得执业医师（执业助理医师资格）或经考核合格的乡村医生为主。
家庭医生签约服务项目及收费标准.doc
XX区家庭医生签约服务项目及收费规范（单位: 元/ 年）服务包名称收费标准适宜对象打包项目（服务内容）根本公共卫生服务：基础包免费所有辖区常住家庭及成员1. 供给 12 类 45 项根本公共卫生服务中触及家庭和个人的服务，确保服务的质量和及时性；2. 基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗；3. 注册门诊签约服务绿色通道。
1. 基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划；2. 展开个人健康常识咨询；根本服务 3. 每年承受一次专业医生的健康“面对面”辅导；4. 签约目标在签约单位门诊就诊享用减免一般诊疗费自费部分；5. 联络签约单位住院可优先住院及供给转诊服务。
根本服务 ++升级一型100 0-6 岁儿童1. 签约单位、 XX区妇幼保健院一起供给视力筛查、脑干听性查看、引导式教育练习等查看和练习；2. 上门宣教母乳喂养常识；3.12 月龄开展中医摩腹、捏脊，18 月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30 月龄开展按揉四神聪穴各5 次以上，并传授给家长；包4. 提出二类疫苗接种主张。
二型100 慢性呼吸道疾病患者根本服务 ++1. 慢支患者门诊每年雾化医治 12 次（药品、资料在外）；2. 每年在签约单位提供心电图、胸片、支原体、肾功能等检查一次。
根本服务 ++三型100 35 岁以上慢性病高危人群1. 每年为其展开一次包含血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图项目在内的体检；2. 每年提供一次动态血压监测；3. 依据查看成果给予综合性评价及针对性的健康辅导。
1根本服务 ++1. 每月进行一次随访（方式不限），每年在签约单位享用一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图查看；四型150 原发性高血压患者2. 每年供给一次动态血压监测；3. 行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测( 每年12 次) ；4. 根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。
5. 契合医保“高血压三期”规则病种人员享用病种药品品种的倾斜方针，产生的方针范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院份额结报。
积分制签约服务包-常见病诊疗服务包
积分制家庭医生签约服务包——常见病诊疗服务包本着平等、尊重和自愿的原则，甲方愿请乙方为其签约家庭医生。
经双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，乙方为甲方提供以下服务：（一）基本公共卫生服务（该项目为免费项目）：1、建立及完善健康档案；2、健康教育，每年≧12次；3、健康咨询，每年≦12次；4、为需在医疗机构连续诊疗的其他常见病患者进行随访评估，每年≧4次。
5、健康顾问优先诊疗，每年≦4次；6、健康顾问所在医院其他医师优先就诊，每年≦2次；7、其它国家规定免费提供的基本公共卫生服务项目。
（二）基本医疗服务：1、常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗管理。
2、甲方到乙方处就诊，享受优先就诊、优先预约上级医院专科门诊等服务。
3、签约重点服务包的签约居民在签约的基层医疗卫生机构就诊时，享受在原有普通门诊或特殊病种门诊医保报销比例基础上提高五个百分点和在医联体内转诊住院取消二次起付线的医保优惠政策。
（三）个性化签约服务：1、乙方为签约甲方提供电话或其他互联网+健康咨询服务，原则上咨询服务时间为每日8时至22时。
（该项目为免费项目）2、乙方为80岁以上的老年人、半失能或失能老人每季度免费上门服务1次，如巡诊、慢性病随访或一般体格检查等。
（该项目为免费项目）3、提供家庭病床服务。
乙方按照有关规定，为年老体弱、行动不便、重点慢性病人和重度残疾人等符合条件的患者开展家庭病床服务。
在符合相关规定和确保医疗安全的前提下，可根据甲方需要，为其提供有偿的预约上门诊疗和护理等适宜服务。
4、提供中医药“治未病”服务。
（1）乙方每年免费为甲方提供一份中医体质报告，提出相应的中医药预防措施。
（该项目为免费项目）（2）乙方为甲方开展集中代煎、制剂、制粒等服务，为居民提供安全、价廉、方便、可及的中医药服务。
5、提供个性化有偿服务。
甲方有特需健康服务需求的，在协议期内甲乙双方可以自行约定个性化服务项目。
医院2019年家庭医生签约服务工作实施方案
卫生院2019年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2019年xx省家庭医生签约服务工作的通知》要求，结合我院工作实际，制定本方案。
一、目标人群我镇辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、重性精神病、妇保、儿保）等。
二、目标任务2019年力争实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达100%。
三、服务内容签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。
（一）基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。
各项服务记录作为绩效考核依据。
（二）基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。
签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。
（三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。
（四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。
鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。
四、签约模式根据我县卫生服务的特点和国家基本公共卫生服务的要求以及乡镇卫生院的职责，签约服务由卫生院及卫生室两级组建健康服务团队包卫生院班子成员包片，专业技术人员包卫生室，村卫生室乡村医生包户、包人的原则，在全镇范围内将签约服务形成网格化管理，建立稳定的契约型服务关系。
2019家庭医生签约服务工作规范
2019家庭医生签约服务工作规范标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-***镇家庭医生团队服务工作制度一、由镇卫生院领导班子为团队长，临床医生、护士、公卫医生、村医生组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。
二、团队为签约居民每季提供不少于1次服务，并将服务情况记录到健康档案和（或）家庭医生签约服务系统。
三、积极开展基本公共卫生服务，定期到村卫室坐诊，每季不少于1次，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村卫生室医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。
四、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。
五、家庭医生团队应实行五个“统一”：文明用语、服装胸牌、服务流程、服务要求、出诊装备统一。
六、提供服务的村（居）卫生室向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受居民监督。
七、县卫健委定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，测评结果与绩效挂钩。
***镇家庭医生签约服务工作规范一、家庭医生文明礼仪规范（一）着装规范、挂牌上岗，仪表端庄，态度和蔼。
（二）入户服务需提前预约，经服务对象同意后，方可入户。
（三）重视沟通,谈吐高雅,使用文明用语,不讲服务忌语。
（四）尊重同事,团结协作,一切以服务对象利益为重。
二、家庭医生岗位道德规范（一）忠于职守,尊重患者,对待服务对象一视同仁。
（二）精益求精,慎言守密,不得泄露服务对象个人信息。
（三）严格执行各项规章制度和诊疗常规、操作服务规范。
（四）尊重患者的知情同意权和隐私保护权,维护患者的合法权益。
（五）合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
（六）遵纪守法,廉洁行医,不收受服务对象的馈赠和红包。
三、家庭医生签约服务规范（一）家庭医生要严格执行《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》（二）家庭医生及团队严格遵守各项诊疗常规、技术操作规范、《病历书写基本规范》及相关医疗核心制度,保证基本医疗卫生服务质量和安全。
2019年家庭医生签约实施方案
家庭医生签约一、家庭医生签约（慢病签约）工作程序糖尿病高血压结核病青县盘古乡卫生院2019年家庭医生签约服务实施方案2019年为进一步做好我乡镇家庭医生签约服务工作，根据上级要求，我乡镇实际情况，制定本方案。
1.2019年开展家庭签约服务工作，实现人群全覆盖，并深入开展以“规范服务、提高质量”为内容的标准服务活动，建立长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
2.全面推行家庭医生制度，通过开展家庭医生签约服务工作，以全科医生为依托，引导医疗卫生机构创新服务模式，落实基本医疗和基本公共卫生项目等健康服务工作，全面探索医养结合的有效模式，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，进一步提高居民健康水平。
3.明确签约服务第一责任人。
家庭医生是签约服务的主体，负责团队成员的任务分配和管理。
现阶段家庭医生主要包括乡镇卫生院注册全科医生，以及乡镇卫生院执业（助理）医师和具备资质的乡村医生等。
在无村医执业的行政村，签约服务可以由乡镇卫生院承担。
乡镇卫生院健康管理团队依旧采取划片包村的管理模式，与签约服务的村卫生室组成帮扶对子，负责对签约的乡村医生进行日常业务指导和全年考核。
4.明确签约服务对象。
全体居民，优先覆盖65岁及以上老年人、建档立卡农村贫困人口、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。
乡镇卫生院要做好签约居民中重点人群的资格认定工作，确保签约服务的真实性和有效性。
5.明确签约服务内容。
乡村医生为居民提供基本医疗、基本公共卫生服务。
具体内容见“签约协议”。
6.确定签约服务模式。
根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，以个人为单位，自愿选择家庭医生签订服务协议。
签约周期原则上为一年，期满前一个月居民可续约或不续约。
签约服务实行集中签约、统一生效时间。
今年签约服务的时限为2018年10月1日--2019年10月1日。
【工作方案】2019家庭医生签约服务方案
2019年家庭医生签约服务工作实施方案近年来，我镇紧紧围绕医改“保基本、强基层、建机制”的基本原则，不断健全服务网络，卫生事业持续发展。
为充分发挥村卫生室(所）的网底作用，完善乡村医生服务模式，推动基本公共卫生服务工作的落实，现结合我镇实际，制定本实施方案。
一、指导思想充分发挥乡村医生的优势和特点，创新基层医疗卫生机构服务模式，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责，不断提升农民的健康保障水平。
二、工作目标全镇2019年底，常住人口签约30000人，常住人群签约率累计达到50%以上。
其中一般家庭累计签约50%以上，重点人群家庭累计签约达到80%以上，保持贫困家庭累计签约达到100%续签工作。
三、基本原则(一)坚持明确职责，规范服务。
明确家庭医生签约服务的主体，乡村医生是签约服务第一责任人。
家庭医生按照明确的服务标准和规范，主要提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，也可根据实际情况和能力开展其它个性化服务。
镇卫生院负责对辖区内乡村医生进行业务指导和考核，按照镇卫生院医务人员、乡村医生划片包村指导包户包人的原则，建立相对稳定的契约型服务关系。
(二)坚持充分告知，自愿签约。
镇卫生院通过多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的内容和要求，引导农村居民自愿签订《灵山县家庭医生签约服务协议书》，按照约定内容开展家庭医生签约服务。
（三）坚持绩效考核，统筹发展。
将家庭医生签约服务工作纳入公共卫生服务绩效考核，将签约人数、服务项目、服务质量、群众满意度等内容与乡村医生基本公共卫生服务经费补助挂钩，促进家庭医生全面落实签约服务工作。
根据农村居民的卫生服务需求，不断丰富签约的形式与内涵，及时调整签约内容，有效满足农民的健康需求。
建立完善补偿机制，落实各项配套政策，保障家庭医生签约服务统筹发展。
（四）坚持政府主导、部门协作、社会参与。
20190531惠民县老年人家庭医生签约服务包
免费
60岁及以上老年人家庭医生签约服务经费每人每年不低于130元。每位老年人个人缴纳20元；县医保基金列支60元；基本公共卫生服务经费列支40元；县财政补助10元。
中医保健
个性化服务包
1、针灸+红外线理疗+拔罐。主要针对肩周炎、颈椎病等疾病；（项目任选，次数累计4次）
130元
20元
2、伏贴+中药泡脚+艾灸。主要针对体质虚寒、慢性支气管炎、慢性肠胃炎等疾病；（项目任选，次数累计4次）
130元
20元
3、推拿+按摩+针灸+拔罐。主要腰椎间盘突出症、腰肌劳损等疾病；（项目任选，次数累计4次）
130元
20元
老年人慢性病包
1、慢性病发病风险专项评估。
2、慢性病急性事件风险专项评估。
3、家庭安全合理用药指导。
4、随访及转诊服务
20元
根据老年人健康状况、需求和基层服务能力开展。
失能、部分失能老年人上门出诊服务包
根据实际情况进行设计
20元
根据老年人健康状况、需求和基层服务能力开展。
老年人个个性化服务包
根据实际情况进行设计
20元
根据老年人健康状况、需求和基层服务能力开展。
惠民县老年人家庭医生签约服务包基本类型
服务对象
服务包
服务包内容
服务包价值
个人缴费金额
签约服务费
60岁及
以上老年人
免费包
（65岁及以上老年人）
1、主要是提供老年人基本公共卫生服务，每年提供1次健康查体（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂心电图和腹部B超检查。）、中次血糖免费检测；
注：各单位，老年人家庭医生签约经费审批后，下一步将根据各单位签约情况进行拨付经费，真正做到签约1人，履约1人，逐步提高群众对家庭医生签约服务的知晓率和满意度。各单位可根据自己家庭医生服务团队的服务能力、医疗水平，在县局制定的服务包基本类型基础上制定出符合本单位实际和特点的服务包为老年人服务。请各单位于2019年6月5日前将设计的服务包内容发基层指导股邮箱。
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采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息
4条/年
5.签约门诊预约服务
为签约居民提供家庭医生预约门诊服务。
按需服务
6.分级诊疗服务
根据签约居民的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查、住院服务等
按需服务
按需服务
7.预防接种
根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种
视预防接种程序而定
8.中医药健康管理服务
在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对家长提供中医药健康指导
按年龄段提供相应的服务
9.基本服务包所有内容
详见基本服务包内容
10.微量元素测定
孕产妇服务包
签约常住孕产妇
1.早孕建卡管理
一、基本包
服务包分类
适用对象
服务包内容
服务包说明
服务频次
基本服务包
签约所有人群
1.建立电子健康档案
建立完善电子健康档案，并及时更新服务内容
2.个体化健康指导咨询
通过门诊、电话、微信、APP等接受健康咨询服务并提供健康指导
按需服务
3.健康教育服务
通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等
按需服务
4.体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查
1次/年
5.基本服务包所有内容
详见基本服务包内容
6.糖化血红蛋白监测
按年龄段提供相应的服务
5.学龄前儿童健康管理
为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。
每年一次
6.健康问题处理
对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转诊的建议；签约高危儿童免费门诊随访直至正常
7.慢性病连续处方服务
为符合条的签约患者提供最长12周的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理
按需服务
8.基于预约的优先就诊
在预约的基础上，签约居民享受优先就诊待遇
9.及时处置医疗救助事宜
及时处置签约服务对象发生的医疗救助事宜
10.指导开展健康自我管理
帮助签约对象开展健康自我管理
11.差别化医保报销政策
3.产后健康管理
产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。产后42天产妇到医疗机构进行检查。
危重再增加1次访视
2次/年或相应增加
4.孕早期健康体检
孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原）
1次/年
5.基本服务包所有内容
详见基本服务包内容
老年人
服务包
签约65岁及以上老人
中医适宜技术
任选一种中医适宜技术项目（针灸、推拿、理疗、火罐等），在签约间期内免费享受两次服务，并赠送健康四件套一份。
骨密度检测
儿童服务包
签约常住0-6岁儿童
1.建卡发证
建立健全专项（电子）健康档案，建立《母子健康手册》，发放儿童保健册、预防接种证等
2.新生儿家庭访视
新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；高危儿增加1次访视服务
7.血脂检查
高血压患者享受一年2次免费血脂检查
糖尿病患者
服务包
签约2型糖尿病患者
1.建立（电子）健康档案
建立糖尿病患者专项（电子）健康档案
2.分级随访管理
根据血糖分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测。
不少于4次/年
3.随访评估和分类干预
与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物、转诊
建立健全专项（电子）健康档案，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》
2.产前健康管理
分别在孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次（有助产技术服务资质提供）。包括测体重、测血压、四步触诊、测宫高、腹围、多普勒胎心监测，健康状况评估；孕中期产前筛查。高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数
按孕周提供相应的服务
3.随访评估和分类干预
与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物、转诊
按需服务
4.体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断
1次/年
6.基本服务包所有内容
详见基本服务包内容
1次/年或相应增加
3．新生儿满月健康管理
对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。
1次/年
4．婴幼儿健康管理
在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测；在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查
1.健康评估
生活方式和健康状况评估
1次/年
2.生活自理能力评估
按《老年人生活自理能力评估》标准进行评估
1次/年
3.体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断
1次/年
4.辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查
1次/年
5.中医药健康管理服务.
中医体质辨识和中医药保健指导
1次/年
6.基本服务包所有内容
详见基本服务包内容
高血压患者
服务包
签约高血压患者
1.建立（电子）健康档案
建立高血压患者专项（电子）健康档案
2.分级随访管理
根据血压分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压测量。
不少于4次/年
职工基本医疗保险参保人员到签约责任医生所在基层医疗机构就诊，普通门诊费用报销比例在原来基础上提高3个百分点，城乡居民基本医疗保险参保人员到签约责任医生所在基层医疗机构就诊发生的普通门诊和特殊病门诊费用报销比例在原来基础上提高3个百分点。
口腔专科签约
在签约间期内可以享受一次口腔检查及口腔护理，并定期提供个性化健康管理服务。