肺栓塞病人的护理措施及观察要点
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有的文献认为高达90%肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成, 深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志(mark),因此,静脉血栓 形成的检查十分重要。但非常遗憾的是,约半数下肢静脉血栓形 成的患者物理检查是正常的。常见的异常所见有患肢肿胀或两 下肢不对称性肿胀,两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义。通常 小腿肿胀反映腘静脉有堵塞,整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂 静脉堵塞,单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀 可自觉肢体胀痛、压痛、Homan征阳性、僵硬度增加、浅表静脉 扩张,急性者皮肤潮红、发热,慢性者出现色素沉着。单纯静脉 瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张,否则多伴有肿胀。因局 部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全,但有时也可二 者兼有,应仔细鉴别。
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(3)咯血:是提示肺梗死的症状,多在梗死后24h内量不多, 鲜红色,数天后可变成暗红色,发生率约占30%。慢性栓塞 性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代
偿性扩张破裂的出血。
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体格检查:
(1)一般检查:常有低热,占肺栓塞的43%,可持续一周左右, 也可发生高热达38.5℃以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张 或附加感染等引起,也可能由血栓性静脉炎所致。因此,临床医 师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症,要想到肺栓塞的 可能。70%的肺栓塞患者呼吸频率增快,≥20次/min即有诊断意 义,最高可达40~50 次/min。44%有窦性心动过速。19%出现发 绀,这既可能因肺内分流,也可能由卵圆孔开放所引起。多汗11% ,低血压虽不甚常见,但通常提示为大块肺栓塞。
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3、注意保暖。
4、止痛 胸痛轻,能够耐受,可不处理;但对胸痛较重、影响 呼吸的患者,应给予止痛处理,以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运 动。
5、吸氧。
6、监测重要生命体征:由于PTE患者病 情变化快,所以应 注意观察呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图及血气的变化, 一旦出现病情变化随时处理。
肺栓塞病人的护理措施及观察要点
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一、定义:
肺栓塞是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支 的病理过程,常系一种合并症,血管阻塞后发生肺组织坏 死者称为肺梗塞。临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、 发热症状。可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液 征及休克、发绀等表现。
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二、症状及观察:
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肺栓塞的一般护理:
1、适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静,空气 新鲜。
2、绝对卧床休息: 肺栓塞活动期应绝对卧床休息,防止活动 促使静脉血栓脱落,发生再次肺栓塞。一般卧床时间应在充分抗凝 的前提下卧床2~3周;无明显症状且生活能自理者也应卧床,床上 活动时避免突然坐起、并注意不要过度屈曲下肢,严禁挤压、按摩 患肢,防止血栓脱落,造成再次肺栓塞防止活动促使静脉血栓脱落, 发生再次肺栓塞。
7、定期复查动脉血气及心电图。
8、观察用药反应。
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9、及时抢救:伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的大面积PE 患者属于临床急症,紧急支持性护理是非常重要的。如果已经确 认肺栓塞的位置,应采取健侧卧位,迅速建立静脉通道,应用抗 凝溶栓药物,吸氧,氧浓度取决于病情,过度换气的患者要给予 高流量氧气吸入。急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通 气。尽量减少搬动,操作要轻柔。严密监测患者的生命体征,密 切观察患者吸氧效果,观察患者缺氧纠正程度,进行血氧饱和度 的监测,维持血氧饱和度在90%以上,保持呼吸道通畅,及时 吸痰,以防痰液阻塞,如痰液黏稠可给予超声雾化吸入,有舌后 坠时,可用喉咽管解除呼吸困难。
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(3)呼吸系统体征:一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧, 膈肌上抬。病变部位叩诊浊音,肺野可听及哮鸣音和干湿罗音。 也可闻及肺血管性杂音,强度不大,其特征是吸气过程杂音增强, 部分患者有胸膜摩擦音,以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本 身引起的心肺体征外,诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认 真检查。
(1)呼吸困难:是肺栓塞最常见的症状,约占84%~90%,尤以 活动后明显,常于大便后,上楼梯时出现,静息时缓解。有时患 者自诉活动“憋闷”,需与劳力性“心绞痛”相区别,这常是正确诊 断或误诊的起点,应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环 功能失调有关。呼吸困难(气短)有时很快消失,数天或数月后可 重复发生,系肺栓塞复发所致,应予重视。呼吸困难可轻可重, 特别要重视轻度呼吸困难者。
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(2)心脏血管系统体征:主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能 不全的一些表现。除心率加快外,也可出现心律失常,如期前收 缩、室上性心动过速、心房扑动及心房颤动等。胸骨左缘第二、 三肋间可有收缩期搏动,触及肺动脉瓣关闭性振动,53%有肺动 脉第二音亢进,23%闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三 尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音,随 吸气增强,当右心室明显扩大,占据心尖区时,此杂音可传导到 心尖区,甚至达腋中线,易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混 淆。也可听到右心性房性奔马律(24%)和室性奔马律(3%),分别 反映右心顺应性下降(如右心室肥厚、扩张)和右心功能不全。可出 现颈静脉充盈,搏动增强,是肺栓塞十分重要的体征,也是右心 功能改变的重要下肢水肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症 肺动脉高压可出现少~中等量心包积液。肺栓塞后“类心肌梗死后 综合征”也可发生心包积液和心包摩擦音。
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(2)胸痛:约占70%,突然发生,多与呼吸有关,咳嗽时加 重,呈胸膜性疼痛者约占66%,通常为位于周边的较小栓子, 累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论,但迄今仍认为这 种性质的胸痛发作,不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死 存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛,位于胸骨后,难以 耐受,向肩和胸部放射,酷似心绞痛发作,约占4%,可能与 冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴 别外,也需与夹层动脉瘤相鉴别。