2017医院护理安全警示教育
2017年护理警示教育ppt
优化护理工作流程与操作规范
对现有的护理工作流程进行全 面梳理和优化，减少不必要的 环节和操作步骤。
制定详细的护理操作规范，明 确每项操作的具体步骤和要求 。
推广使用护理操作标准化流程 图和视频教程，方便护理人员 学习和掌握。
实Hale Waihona Puke 定期检查与考核建立定期的护理安全检查制度，对护 理工作中的安全隐患进行及时排查和 整改。
03
护理不良事件案例分析
案例选择原则及来源
选择原则
代表性、针对性、教育性强，能 反映护理工作中常见问题及风险 点。
来源
医院内部不良事件报告系统、相 关文献资料、网络报道等。
典型案例剖析与讨论
02
01
03
案例一
患者跌倒事件
事件发生经过
患者因地面湿滑在卫生间跌倒，导致骨折。
原因分析
地面清洁不及时、防滑措施不到位、患者自身因素等 。
80%
保障患者安全
提高护理质量，降低护理风险， 保障患者生命安全。
目标与任务
目标
提高护理人员风险意识和责任意识，规范护理行为，降低护理不 良事件发生率。
任务
开展护理警示教育活动，包括案例分析、经验分享、技能培训等 ；加强护理质量监控和风险评估；建立护理不良事件报告和处理 制度。
02
护理安全风险点识别与评估
提高护理人员应急处理能力
加强护理人员应急处理技能培 训，提高应对突发事件的能力 。
定期zu织护理人员参加应急处 理知识讲座，了解最新进展。
鼓励护理人员积极参与应急处 理实践，不断积累经验。
开展模拟演练活动
定期zu织模拟演练活动，模拟真 实场景，提高护理人员应对能力
。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
护理安全警示教育PPT
医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。
专家点评
案例介绍：
患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。
事件原因分析：
案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。
护理安全警示教育
保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证
认识护理安全 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
我们不可能在没有安 全的情况下拥有质量 ！！！
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁 鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但 是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长， 因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的 ，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很 生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密， 直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条 鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就 会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来 ，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才 能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗 志。
护理不良事件：是指不符合常规护 理和治疗，预期结果之外所发生的 非正常事件。包括压疮、坠床、跌 倒、医嘱错误、用药差错、管道脱 落、药物外渗、严重输液反应、意 外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
3、发生护理不良事件后，科室要积极采取补救措 施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4、发生严重护理不良事件后，护士长组织科室护 理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教 训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
5、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验 报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
护理不良事件主动报告制度
医院护理安全警示教育培训PPT文档共44页
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❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
医院护理安全警示教育培训 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
护理安全警示教育
护理安全警示教育主讲人：黄芬梅地点：会议室时间：2017年3月组织全体护理人员进行护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。
通过护理人员安全警示教育，有效增强护理人员防范差错事故的能右手。
??。
病例2?：?一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。
排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。
松开止血带，粘胶布。
不好！针柄和针梗断开。
护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。
医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。
又一场官司产生了。
?经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。
??病例3?：?一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。
手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。
值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。
值班护士“唔”了一声，没动地方。
当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。
没有人再去看病人。
不久，病人死了。
判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。
?应。
??进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。
一位老一点的护士值班。
护士说：医生，请你写上剂量。
医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。
结果病人血压下降，再也没升上来。
?经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
?病例7：?有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。
护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。
结果“阴性”。
按医嘱为病人静点青霉素。
护理安全警示教育案例
CATALOGUE 目录•案例一：忽视操作规范导致的安全事故•案例二：不注重自我保护导致的意外伤害•案例三：缺乏沟通导致的医疗纠纷•案例四：护理人员技能不足导致的安全隐患•案例五：管理不当导致的医疗事故导致的安全事故案例一：忽视操作规范导致的安全事故•请输入您的内容护导致的意外伤害某医院急诊科护士小王，在给一位急性肠胃炎患者输液时，为了节省时间，没有按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内。
半小时后，患者突然出现呼吸困难、口唇发绀、面色苍白等症状，怀疑是药物过敏反应，紧急抢救，但最终患者因过敏性休克抢救无效死亡。
事故经过小王在给患者输液时，未按照医院规定操作，未检查药液质量、未进行皮试，直接将药液输入患者体内，导致患者过敏性休克死亡。
小王缺乏自我保护意识，对药物过敏反应的风险认识不足，对患者的生命安全不够重视。
医院对护理人员的自我保护意识和安全操作培训不到位，缺乏有效的监管措施。
事故原因分析严格遵守医院规定和操作流程，确保患者的生命安全。
增强护理人员的责任心和职业道德教育，提高对患者的生命安全的重视程度。
加强护理人员的自我保护意识和安全操作培训，提高对药物过敏反应等风险的识别和应对能力。
警示教育重点的医疗纠纷事故经过患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。
在入院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告知未给予充分的理解和重视。
在患者入院后的第二天早上，护士在给患者进行输液操作时，患者突然出现呼吸困难、心率加快等症状，经紧急抢救后脱离危险。
但家属对此事表示不满，认为医院存在医疗事故，并向医院提出了索赔要求。
医生与患者及其家属的沟通不够充分，未能明确告知患者及家属在输液过程中可能出现的风险及注意事项。
护士在给患者输液时，未对家属进行再次告知和签字确认，也未询问患者是否有过敏史等相关信息。
患者及其家属对医疗操作的风险和注意事项缺乏足够的认知和重视。
事故原因分析警示教育重点加强医护人员与患者及其家属的沟通与交流，确保患者及家属充分了解医疗操作的过程、目的、风险和注意事项。
医院护理安全警示教育
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六、护理不良事件的防范及处理： 1、有护理风险防范制度及措施，对
护理质量定期进行分理部积极采 取有效措施，尽量减少或消除不良后 果。 3、发生护理不良事件后，科室应妥 善保管有关记录、标本、化验结果及 相关药品、器械等，不得擅自涂改、 销毁。
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1、口头报告：发生严重不良事件时， 知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写 《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内 网，填写完成《护理不良事件报告单》 电子表格，以电子邮件形式报告。
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五、奖罚机制： 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改
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2、巡视病房不及时，未能按照 级别护理要求巡视病房，个别护 士在值班时睡觉，甚至夜班如无 新入院病人，很少进病房。同时 责任护士在进行宣教时，对导管 滑脱的注意事项未告知患者或家 属，导致患者在不注意的情况下 造成管路滑脱。意识不清的患者 自行拔除导尿管，造成尿管断裂。
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七、不良事件上报流程
发生不良事件时
立即报告护士长、科室主任
采取急救措施，患者病情稳定后
报护理部及相关部门
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2012年护理不良事件
2012年共上报护理不良事件49 例 给药错误18例、摆药错误3例、 针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱 1例、医嘱查对执行错误9例、烫 伤1例、其他12例
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4、发生护理不良事件后，所在科室 认真填写《护理不良事件报告单》， 护士长应对事件发生过程及时调查， 在一周内组织科内讨论分析原因、影 响因素及管理等各个环节，提出改进 意见及方案，并跟踪改进措施落实情 况，护士长应对科室意见或方案提出
护理安全警示教育
护理安全警示教育张琴（2017年11月业务学习）护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。
具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断，在发放口服药时，未能与患者口服药执行单及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施：认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。
严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪护人，必要时悬挂安全警示标志。
组织学习各种操作流程，护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
科室二级质控人员加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。
同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
护理安全警示教育
医嘱管理处理
处理医嘱时应先急后缓，先执行临时医嘱， 再执行长期医嘱。
对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 谁执行谁签名。 可拒绝执行错误的医嘱。 新药医嘱，不清楚不执行。 病人提出疑问要核对清楚。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对2次。
六、护理紧急风险预案与程序
1、患者自杀后的应急预案。 2、患者外出或外出不归时的应急预案。 3、患者坠床/摔倒的应急预案。 4、患者突然发生猝死时应急程序。
护理安全是反应护理质量高低的重要标识， 是保护患者得到良好护理和优质护理服务 的基础，对维护医院正常工作秩序和社会 治安起到至关重要的作用。
一、护理安全的重要性
护理工作是知识、技术、爱心的结合。因 此，护士在实际工作中，一切要为病人着 想，同时也要善于保护自己，杜绝事故、 差错的发生。
护士在工作中，无时无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作，接触病人肌肤、血 液和分泌物等，也就是接触病原，随时都 可能被病原菌感染。
五、特殊环节的安全控制
1、如何正确识别患者 2、药品管理安全 3、输血输液安全管理 4、手术护理安全管理 5、医嘱管理处理
如何正确识别患者
三查八对： 三查：操作前、操作中、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、
时间、用法、有效期
药品管理安全
1、药品分类放置。 2、按失效期先后放置。 3、贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责。 4、包装相似的药品药瓶应有明显的标签。 5、新药组织学习后再用。
给 准 确 的 患 者
输血输液安全管理
输液安全管理： 1、严格执行无菌操作及查对制度 2、合理安排输液顺序，合理分配药物 3、长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉。 4、严防造成空气栓塞 5、注意药物的配伍禁忌 6、确认针头已刺入静脉内时再输入。 7、严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视。 8、严格掌握静脉留置针的留置时间。
护理安全警示教育ppt (1)精选全文
原因分析
护理措施执行不到位：在患者入院后，护士可能在病情观察、生命体征 监测、安全防护和护理操作等方面存在疏忽或不足。例如，在瞳孔、生 命体征和尿液引流方面的监测和处理可能不够及时和准确，导致患者病 情进一步恶化。
沟通和协作不畅：在处理这起事件时，护士与医生、其他护理人员 和相关部门之间的沟通和协作可能存在不畅的情况。这可能导致信 息传递不及时或不准确，护理计划的制定和执行不够协调，影响患 者的安全和护理质量。
心有警钟，手捧安全！
Thanks！
护士在接待患者时，应准确观察和记录患者的症状和体征， 包括酒精中毒症状、伤口情况以及生命体征等。观察要及 时、准确，以便发现患者病情的变化和不良反应。并与病 人进行充分沟通，了解他们的担忧和疑虑。针对拒绝检查 的病人，要耐心解释检查的必要性，确保他们充分了解自 己的病情，以便及时采取适当的治疗措施。
对于接诊的病人，护士应根据病情及时落实相应的护理措施，例如心 电监测、吸氧、快速静点液体等。在病人拒绝检查的情况下，护士仍 需尽职尽责地为病人提供必要的护理。
深入开展安全教育
护理专业的安全教育应深入开展，提高护士对安全问题的 认识。通过案例分析，让护士了解到病人拒绝检查可能带 来的严重后果，从而增强他们在护理过程中的安全意识。
1 前言
安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
护理安全警示，心中长鸣！
护理安全的重要性
为了加强护理人员安 全防范意识，现对护 理工作中发生的不良 事件进行讲解和个案 分析，进行警示教育， 避免类似事件再发生。
案例
事件：患者于 0:10由我院救护车接回，呈醉酒状态，问话 可答，医护人员到达现场时，患者双下肢被四轮车车轮挤压， 立即将其撤离现场已于院外建立一路静脉通路，患者无家属 陪同，护士帮忙联系家属。返回医院后，立即请示总值班， 开启绿色通道，于 0:16 护士协助办理挂号手续，医师查体 后开具检查单，患者拒绝检查已签字，暂留观。1：15家属 到达医院，患者仍拒绝做检查。
护理安全警示教育
的，非正常的护理意外事件
护理不良事件报告范围
院内、外压疮 跌倒、坠床 导管脱出/拔出 烫伤/烧伤 运送途中发生病情变化 输液反应 输血错误 给药错误 识别患者错误 误吸/窒息 猝死 咬破体温表 外伤/割伤 走失、自杀 医疗器材故障 失窃（贵重物品、药 品、医疗器械、 医疗文书） 蓄意破坏 争吵/打架 火灾
宁夏人民医院
关爱患者 安全护理
护理安全警示教育
你在工作中的任何一点 疏忽都有可能危害到自己和 他人的身体乃至生命。 生命的天平将 永远不会平衡。
心，只有安全的呵护
才能正常搏动
安全管理培训的目的
不良事件上报什么 安全管理管理什么 怎样做不良事件分析 怎样做安全隐患排查 如何制定整改措施， 整改防范
如何做好不良事件分析
2 0 1 4 年 不 良 事 件
项目
跌倒 烫伤 管道滑脱 投诉 护理差错 院内压疮 院外压疮
例数 16
1 4 6 59 4
35
不良事件统计表
高危 药物 发生 渗漏 率
使 用 高 危 药 品 发 生 意 外 渗 漏
输血 反应 发生 率
输 血 患 者 例 数 输 血 反 应 例 数
速率错误：常见于静脉滴注或推注
时间错误：未按规定时间或间隔时间给药 药物变质：使用保存不当的药品，或变质、过期等 技术错误：操作技术不当，如输液泵、输液管、未消毒等
美国用药差错报告系统的分级方法
按照患者机体受损程度分为9级（A--I） A级无损害，B--H级有损害，I级死亡 A级：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） B级：发生差错但未发给患者 C级：发给患者但未造成伤害
患 者 坠 床 发 生 例 数
意 外 拔 管 发 生 例 数
护理安全警示教育案例
16.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后 再签字。 17.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。
18.多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件 的发生。
善于主动学习和借鉴他人经验
1、别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
2、自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
• • • • 8.护理知识技能的薄弱 9.沟通不到位 10.工作流程与实际情况不符合 11.对可能引发的不良后果意识欠 缺
如何管理病人
如何管理药品
如何管理护士理行为安全的建议
• • • • 学会找出工作中最具危险的事情 让病人感到安全 对问题的分享 当你准备实施护理行为时:你正确的评 估病人了吗? • 你与病人进行有效的沟通了吗?
• 3、自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
发药
胰岛素 交接
一次性 湿化瓶 的使用 串岗
夜班不 巡房
铃响 时... 病人少 时容易 出问题 更换液 体血反 流 轮转调 科后带 情绪
氨茶碱 案例
安全警示句
•
• 一提高
• 提高对病人的生理、心理、社 会、精神、文化等全方位的整 体护理水平
12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”
13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不 能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要 仔细清点各数”。
从中应该吸取的经验和教训
14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超 15ml。 15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前 切记保留安剖查对。
靖西市中医医院 护理部 主讲人:黄丽菊 2017年 6月29日
医院护理安全警示教育
七、不良事件上报流程
发生不良事件时
立即报告护士长、科室主任 采取急救措施，患者病情稳定后 报护理部及相关部门
2012年护理不良事件
2012年共上报护理不良事件49 例 给药错误18例、摆药错误3例、 针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱 1例、医嘱查对执行错误9例、烫 伤1例、其他12例
2012年护理不良事件案例成因 分析年度报告
5、对全年发生的不良事件，组 织护理安全管理委员会进行分析 讨论，并对全院护理人员进行警 示教育，以杜绝类似事件的发生， 将不良事件发生率降到最低。
二、不良事件分级： Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或 是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过 程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人 机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了
损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误
5、安全防护措施不到位，未认 真向患者及家属告知，对于一些 病情不平稳的患者，特别是有坠 床高危因素的患者未及时进行评 估，工作疏忽大意，未拉起床栏， 造成患者夜间发生坠床。 6、沟通不良，由于工作忙未能 及时与患者进行沟通，导致因未 及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够，特别 是重点环节、重点时段的管理。
2、巡视病房不及时，未能按照 级别护理要求巡视病房，个别护 士在值班时睡觉，甚至夜班如无 新入院病人，很少进病房。同时 责任护士在进行宣教时，对导管 滑脱的注意事项未告知患者或家 属，导致患者在不注意的情况下 造成管路滑脱。意识不清的患者 自行拔除导尿管，造成尿管断裂。