护理安全警示教育最新版本
护理安全警示教育(推荐)(最新版)
患者自我保护能力不足
部分患者由于年龄、疾病等原因，自 我保护能力下降，容易发生跌倒、坠 床
护士人力不足
部分医院或科室存在护士 人力不足的情况，导致护 士工作负荷过重，容易出 现疲劳和疏忽。
护士专业技能不足
部分护士由于缺乏经验或 培训不足，对护理操作不 够熟练，容易出现操作失 误或判断错误。
护理安全重要性
护理安全是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生 命安全和健康。同时，护理安全也是医护人员职业责任的重 要体现，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。
护理安全现状及挑战
护理安全现状
当前，我国护理安全工作取得了一定的成效，但仍存在一些问题。如医护人员 安全意识不强、护理操作不规范、医疗设备管理不善等。
案例分析
某医院发生一起老年患者夜间坠床事件，经调查发现，床 栏未使用且护士未及时巡视。医院对此进行整改，加强护 士培训和巡视制度，确保患者安全。
压疮事件
01
压疮原因
长时间卧床、局部受压、潮湿环境、营养不良等。
02
预防措施
定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用气垫床或软垫、改善营养状况等。
03
案例分析
某医院发生一起长期卧床患者压疮事件，经调查发现，护士未按时翻身
其理解和配合。
03
鼓励患者及家属参与护理过 程，共同维护患者安全。
完善护理安全管理制度与流程
建立完善的护理安全 管理制度，明确各级 护理人员职责和权限 。
加强护理安全不良事 件报告和处理机制， 及时发现并处理安全 隐患。
制定科学合理的护理 工作流程，规范护理 操作程序。
加强护理安全监管与持续改进
医院将积极推动护理安全信息化建设，利 用信息技术手段提高护理安全管理效率和 水平，保障患者安全。
最新护理安全警示教育
02
CHAPTER
护理安全基本概念
定义
01
护理安全是指在护理工作中，确 保护理行为对患者无伤害、无失 误，保证患者安全和健康的目标 。
02
护理安全涉及患者的生命安全、 身体健康和心理健康，是护理工 作的核心任务。
影响因素
01
02
03
护理人员素质
护理人员的专业知识和技 能水平、责任心和职业道 德等素质是影响护理安全 的重要因素。
护理管理
护理管理包括护理制度、 护理流程、护理质量监控 等方面，是保障护理安全 的重要手段。
患者因素
患者的病情、认知水平、 配合程度等也会影响护理 安全。
护理安全与患者安全的关系
护理安全是患者安全的重要组成部分 ，是保障患者治疗效果和生活质量的 重要前提。
护理安全与患者安全相互关联，只有 确保护理安全，才能实现患者安全。
最新护理安全警示教育
目录
CONTENTS
• 引言 • 护理安全基本概念 • 最新护理安全警示案例分析 • 护理安全风险防范措施 • 护理安全警示教育实践与建议
01
CHAPTER
引言
目的和背景
目的
提高护理人员的安全意识，预防和减 少护理过程中的不安全因素，保障患 者的安全和权益。
背景
随着医疗技术的不断发展和患者需求 的多样化，护理安全问题日益突出， 需要不断加强护理安全警示教育，提 高护理人员的安全意识和应对能力。
改进建议01Fra bibliotek加强护理人员培训
针对护理人员技能水平参差不齐的情况，加强培训和考核，提高护理人
员的整体素质。
02
完善护理安全管理制度
根据实际情况不断完善护理安全管理制度，及时更新和改进安全措施。
护理安全警示教育
护理安全警示教育随着医疗技术不断进步，护理安全在病人治疗中变得越来越重要。
护理安全意味着在医疗过程中防止病人受到伤害或遭受其他不良事件，并确保提供高质量的护理服务。
为了加强护理安全意识，我将针对以下几个方面进行警示教育。
1.洗手卫生：洗手卫生是防止病原体传播的最简单有效的方法之一、每位护士都应该按照正确的洗手步骤进行洗手，包括湿手、取适量洗手液、搓揉手掌、指缝、指尖、手背等部位至少20秒钟，然后用流动水冲洗干净并用干净的纸巾擦干。
此外，护士还应该遵守“五洗手”原则，即：进病房前、接触病人前、接触病人后、接触病人周围环境后、离开病房前。
只有保持良好的洗手习惯，才能有效预防交叉感染。
2.用药安全：3.预防跌倒：跌倒是病人在医院中常见的意外事件之一、护士应该时刻关注病人的安全，并采取相应的措施预防跌倒。
首先，护士应该帮助病人站起来，并确保病人状态稳定后再放开手。
其次，护士应该提供必要的辅助器具，例如手杖、拐杖、轮椅等，帮助行动不便的病人。
另外，护士还应该确保病房内的环境干净整洁，避免摆放障碍物，保持地面干燥，及时清理病人周围的水滴和污渍。
4.有效沟通：在给病人和家属提供护理服务时，护士必须与他们进行有效的沟通。
护士应该尊重病人的权益和个人隐私，并通过亲切的语言和理解的态度与病人进行交流。
护士应该详细询问病人的病情、症状和需求，并给予相应的关注和照顾。
同时，护士还应该向病人和家属提供相关的医疗信息和指导，帮助他们了解治疗进程和后续护理措施。
5.合理使用医疗设备：护士在使用医疗设备时要严格按照操作规程进行操作，确保设备正确使用和安全性。
护士要定期检查设备的工作情况和维护记录，确保设备处于正常工作状态。
在使用设备前，护士还应该检查设备的有效期和标准，避免使用过期或不合格的设备。
如果发现设备故障或有安全隐患，护士应立即报告相关部门并采取措施，确保病人的安全。
通过以上教育，希望每位护士都能够提高对护理安全的重视，增强护理技术和意识，确保病人得到安全有效的护理服务。
护理安全不良事件警示教育
05
护理安全文化建设与推进
树立护理安全意识，营造文化氛围
强调护理安全的重要性
通过会议、宣传册、海报等多种形式，向全体护理人员强调护理安全的重要性 ，使其认识到保障患者安全是首要职责。
营造护理安全文化氛围
倡导开放、坦诚、互助的护理安全文化，鼓励护理人员主动报告不良事件，共 同分析原因，寻求改进措施。
及时报告与记录
发现护理安全不良事件后，应立即向相关部门报告，确 保信息及时传递。
详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、患者情况 、事件经过等信息，为后续处理提供依据。
报告和记录应遵循医院或相关机构的规定和流程，确保 信息的准确性和完整性。
组织专家会诊与评估
01
医院或相关机构应组织专家 对护理安全不良事件进行会 诊和评估，分析事件原因和
护理安全重要性
护理安全是医疗质量的重要组成部分 ，直接关系到患者的生命安全和身体 健康。提高护理安全水平，有助于减 少医疗纠纷，提升医院整体形象。
护理安全不良事件类型
跌倒/坠床
患者因失去平衡或床栏不牢固等原因 导致的意外跌倒或坠床。
02
压疮
患者因长时间卧床或坐轮椅，局部组 织受压导致血液循环障碍而形成的皮 肤破损。
优化护理工作流程
对护理工作流程进行全面梳理和优化，减少不必 要的环节和繁琐操作，提高工作效率和安全性。
3
建立护理安全不良事件报告制度
鼓励护理人员积极报告不良事件，建立畅通的报 告渠道和反馈机制，及时总结经验教训，防止类 似事件再次发生。
提高医疗设备与药品管理水平
01
加强医疗设备维护保养
最新护理安全警示教育(PPT33页)
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度 和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表 现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不 到位。
25
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
23
案例12
• 2010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院 治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者 护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记 录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡， 为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。
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9
发生在身边的事（5）
• 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36 床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询 问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作 时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡 约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水 泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌 自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时 查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更 换敷料。
•
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20.12.810:08:0610:08Dec -208-D ec-20
•
日复一日的努力只为成就美好的明天 。10:08:0610:08:0610:08Tues day, December 08, 2020
不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉
害！！！
结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发
生了溶血反应。
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病例4 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 处理，到 第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
护理安全警示教育PPT宣教课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了， 他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点 他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一 会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在 床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个 体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是 “先锋霉素5号”。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
护理安全警示教育ppt
护理安全警示教育ppt护理安全警示教育一、引言护理安全是指在护理过程中，要保障患者的生命、身体和心理健康，防止医源性感染和其他的不良事件，确保护理工作的安全性、有效性和质量。
护理工作者应该在护理工作中关注患者的安全和健康，秉持“护患至死”的护理理念，充分认识到护理安全的重要性，不断提高自身的护理技能和管理水平，保障护理安全。
二、主要危险因素1. 医源性感染医院是一个高风险的感染源。
在治疗和护理过程中，护士应遵循手卫生、穿戴个人防护装备以及正确的消毒方法等措施，降低感染发生的风险。
2. 药品的不良反应护士应该熟悉药物的剂量、用法和不良的反应，以便及时预防和处理。
同时，对于任何药物的剂量和用法，都应该按照医嘱执行，不得私自改变。
3. 跌倒和滑倒预防跌倒和滑倒是保障患者安全的一项重要工作。
护士应该帮助患者正确使用辅助设备，定期进行护理评估，及时处理厕所和浴室等容易滑倒的地方。
4. 新技术的应用和管理新技术的应用和管理是医疗卫生工作的发展方向。
护士应该熟悉新技术的原理和操作方法，完善管理和培训制度，规范新技术的应用。
5. 病人自伤和自杀护士应当熟悉自杀和自伤的危险因素，并采取相应的措施进行干预和监控。
三、防范措施1. 建立健全的护理管理体系护理管理体系是护理安全的基础。
医院应该建立和完善护理管理制度，明确各级负责人的职责和权利，加强对护理工作者的培训和考核，保障护理工作者的权益，提高护理工作者的工作积极性。
2. 提高护理质量和水平保障护理质量和水平是护理安全的关键。
护理工作者应当加强职业基本技能的培训和提高，学习和掌握新技术和新知识，提高工作效率和质量。
3. 加强护理文化建设护理文化建设是提高护理工作者素质的重要保障。
通过加强宣传教育和培训，建立健康的职业文化和价值观，推动护理事业不断发展。
4. 加强患者的健康教育加强患者的健康教育是预防和减少医源性感染和其他不良事件的有效措施。
护士应当加强对患者的宣传和教育，让患者建立自我保健意识，提高自我防范能力。
最新护理安全警示教育(二)(2024)
引言：护理安全是医疗机构中至关重要的一环，是确保患者得到高质量医疗服务的基石。
随着科技的不断发展和医疗进步的推动，需要我们不断提升护理安全意识和技能，以保障患者的健康和安全。
本文将介绍最新的护理安全警示教育，帮助护理人员了解最新的安全问题和应对措施。
概述：本文将从五个大点出发，详细阐述最新的护理安全警示教育。
第一点为医疗设备安全，包括设备选择、使用和维护方面的注意事项。
第二点涵盖感染控制，包括手卫生、穿戴个人防护装备和正确处理医废等方面的内容。
第三点讨论药物安全，包括正确用药、药物存储和管理等方面的问题。
第四点关注病人安全，包括病人跌倒、误食、误诊等问题的预防和应对措施。
最后一点讨论职业道德和伦理问题，以提醒护理人员坚守职业原则和道德底线。
正文内容：1.医疗设备安全1.1设备选择：了解设备性能和功能，确保能够满足患者的安全需求。
对不同种类和品牌的设备进行比较，选择适合的设备。
1.2设备使用：掌握设备的正确使用方法，阅读设备说明书，了解设备的特点和功能。
定期对设备进行维护和保养，确保设备的正常使用。
1.3设备维护：定期检查设备的工作状态，如电线是否正常、设备面板是否损坏等。
特殊情况下，及时组织设备维修或更换，防止因设备故障引发的安全事故。
2.感染控制2.1手卫生：经常洗手，特别是在接触患者前后以及进行无菌操作前后。
选择正确的洗手消毒剂，遵循正确的洗手步骤。
2.2穿戴个人防护装备：根据工作环境的不同，正确选择和使用个人防护装备，如口罩、手套等。
使用完毕后，将个人防护装备进行正确处理，避免交叉感染的发生。
2.3正确处理医废：对医疗废物进行分类、收集、储存和处理，防止感染的传播。
掌握正确的垃圾分类和处理方法，保证环境的清洁和卫生。
3.药物安全3.1正确用药：阅读药物说明书，了解药物剂量、适应症和禁忌症等信息。
配药前核实患者身份，确保用药的准确性。
3.2药物存储：将药物存放在符合规定的药品柜或药品箱中，避免阳光直射和温度过高。
护理安全警示教育案例-2023年学习资料
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危-害到自己和他人的身体乃至生命。
案例-院外案例最新护理安全警示教育案例
■案例1：-一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误-输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意-到这个病房 床位发生了变化，错误将其他患-者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，-当这位护士发现错误时，血液已被 入约50ml,-结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
■-专家意见及点评：-此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽-经检验人员的质疑后未发生严重的后果 但通过重新抽-血也给患者带来了痛苦-o-此案例存在两方面的问题：-1实习学生未严格履行查对制度，查对的概念 在-脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检-验项目匆匆送走了标本。-2暴露出带教工作中弊端，实习 脱离老师独自操-作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中-华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条 “护理-专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定-在护士的指导下进行。
案例3：-患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能-受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师-职称于 1：00将两盒头孢拉定发给了患者，-患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没-有交待需服用口服药，后经查实 发现药是邻-床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析-根据文献报道，给药问题在医院风险管理-问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药 -误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执-行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件-中占较高比例。具体表 在用药查对不严，在-给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内-容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真-核 ，而造成差错。
护理安全警示教育PPT
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完 ，护士拔了针（情况一患者未挂输液 卡，情况二患者悬挂输液卡），发现 还有液体后给患者解释，并重新进行 输液。
事件4：一位甲状腺术后的病人 ，感觉憋闷，医生吩咐护士带其 去走廊活动，次日清晨，病人窒 息死于床上。护士承担所有的责 任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点 青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸 费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人 死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
护理安全警示
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖 上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制 度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死 亡。
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主 管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多 方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。 立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%， 患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气 管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏 有效的管理。
护理安全警示教育最新版本
（三）个人如不按要求报告，有意隐瞒不报 ，一经发现按本医精院选202有1版课关件 奖惩条例处理。39
• 十、各科室建立《护理安全（不良事件）记 录本》，填写不良事件登记表，科室及时组织 科内人员讨论，从中总结经验，吸取教训，提 出防范措施，登记表交护理部，同时在院内网 -医院综合信息管理平台-网络直报平台上报； 护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把 处理意见反馈给科室，科室一周内将报告表复 印一式三份，科室保存、大科保存、护理部保 存各一份。
精选2021版课件
24
一个小小的轮椅，竟然引来纠纷。
轮椅的日常管理、维护和使用不
容忽视。对于科室内的备用轮椅，
护士需要：
1、定期检查轮胎气量是否充足，
轮轴转动是否灵活，是否该上油
润滑。
2、检查轮椅坐垫及刹车功能是
否灵敏。 精选2021版课件
25
3、患者外出时护士做好宣教，告知患者 尽量靠后倚，防止前启摔伤。
注射液50ml已错接给患儿输液了，当时输液瓶剩余约
40ml,护士4立即为患儿撤走接错的药液并接上原来的
药液，为张XX接上0.9%氯化钠注射液50ml。立即将
情况报告儿科医生、护士长、科护长和门诊主任。护
士1承认错误，立即向患者及其家属道歉和解释，安抚
其情绪，并观察患者病精选情202变1版课化件 。
17
精选2021版课件
7
• 接到患者家属反馈后，医院采取了一系列 紧急措施，立即停止使用这一批号的 “0.9%氯化钠注射液”，对未启封的过期 药品进行了封存，并在全院开展针对误用 过期药品的大排查，经排查后发现，医院 只有儿科误用了过期“0.9%氯化钠注射液 ”。
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事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
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Байду номын сангаас
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
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输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓 名、药物，配制药液 → 责任护士再次查 对姓名、床号，进行输液操作，在巡视 卡上签名，注明时间 → 护士更换液体， 每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看 巡视卡，拔针。
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事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
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事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工 医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程 配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人 静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
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护理安全概念
• 护理安全是指患者在接受护理的过程中， 不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
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认识护理安全
• 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
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何为护理不良事件
• 因护士责任心不强、不执行操作规程、 不执行核心制度，给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或 未引发投诉纠纷的事件。
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事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
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分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
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提示：护士有职业护士证不假， 但是，当不知道药物的确切来源时，千 万不要随便为别人注射药物，出事就糟 糕了。
保护自己是最重要的。
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事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外 一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上 了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩， 一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑 紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着 呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
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分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他 躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他 自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿 他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上 没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医 生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内 实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉 素5号”。
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教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 执行单双人核对后再签字。2.任何时候 不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。
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海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
护理安全警示
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• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚 恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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安全是一种责任
• 1、安全是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的安全就是我们自己的安全， 面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就 是工作在风口浪尖上的人。
• 2、护理安全警示，心中长鸣。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
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5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
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1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一 日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位年资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。