护理安全警示教育最新版本

.
事件3： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还有 液体后给患者解释，并重新进行输液。
.
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
.
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护 士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓 名、药物，配制药液 → 责任护士再次查 对姓名、床号，进行输液操作，在巡视 卡上签名，注明时间 → 护士更换液体， 每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看 巡视卡，拔针。
.
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外 一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上 了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩， 一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑 紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着 呢。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
.
提示：在青霉素过敏试验结果阴性 的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏 性休克的可能。
.
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格 买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他 躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他 自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿 他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上 没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医 生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内 实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉 素5号”。
.
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
.
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
.
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一 日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。 一位年资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。 医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是 医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注 射。结果病人血压下降，再也没升上来。
.
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 执行单双人核对后再签字。2.任何时候 不要有侥幸心理，查ห้องสมุดไป่ตู้制度不能走过场。
.
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
.
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
.
提示：护士有职业护士证不假， 但是，当不知道药物的确切来源时，千 万不要随便为别人注射药物，出事就糟 糕了。
保护自己是最重要的。
.
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护 士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡， 而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱 已核对过了，第二天，第三天是休息日，主 班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用 止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！ 好在患者并未出现切口出血的情况。
护理安全警示
.
• “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚 恐，如临深渊，如履薄冰。”
• ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
.
安全是一种责任
• 1、安全是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的安全就是我们自己的安全， 面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就 是工作在风口浪尖上的人。
• 2、护理安全警示，心中长鸣。
.
事件4：一位甲状腺术后的病人， 感觉憋闷，医生吩咐护士带其去 走廊活动，次日清晨，病人窒息 死于床上。护士承担所有的责任。
.
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
.
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工 医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程 配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人 静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受， 呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急 检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。 家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病 人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
.
护理安全概念
• 护理安全是指患者在接受护理的过程中， 不发生法律和法定的规章制度允许范围 以外的心理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
.
认识护理安全
• 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
.
何为护理不良事件
• 因护士责任心不强、不执行操作规程、 不执行核心制度，给病人未造成伤害、 造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或 未引发投诉纠纷的事件。
.
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。
.
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。