鞍区肿瘤围手术期处理

关于鞍区肿瘤术后并发症的几个问题

一、垂体柄和下丘脑的保护问题

垂体柄通常呈淡黄色，上面分布有纵行的血管。位于鞍隔上方，末端于隔下与少许正常的垂体组织相连，术中一般均能做到有效的功能和解剖保留。

二、术后监测指标

鞍区肿瘤术后，因下丘脑损伤将导致许多致命的并发症，术后严密的监测是非常必要的。监测指标包括：①每小时测量尿量；②每2小时测量体温(直肠)；③每12小时检查血电解质；④每小时按GCS记分法观察神志改变；⑤术毕立即肌肉或静脉注射抗癫痫药（antiepileptics）；⑥预防性头颈部物理降温及降低室温；⑦应用H2受体阻滞剂预防应激性溃疡（stress ulcer）；⑧系统的内分泌替代治疗；⑨对意识障碍者及早采用鼻饲；⑩测量体重，并与术前结果比较，以了解体重变化。

三、术后并发症的处理

1. 尿崩

尿崩是鞍区手术最常见的并发症。术后尿崩的原因与垂体后叶-垂体柄-下丘脑的损伤有直接关系，其损伤部位越接近下丘脑，发病率即越高，病情也越严重。

术后应常规监测每小时尿量：成人正常平均每小时尿量为50~80毫升，在无过多补液情况下，若每小时尿量大于160毫升，尿比重低于1.005，应视为尿崩发生。

经蝶窦垂体腺瘤术后尿崩多数为一过性的，除非病人有意识障碍或者口渴机制受损而难以维持自身液体的出入平衡，一般不必使用垂体后叶素，可先给予双氢克尿塞和卡马西平。应用垂体后叶素时，首次宜用较小剂量（2.5~5单位）皮下注射，以免引起无尿。目前市场出现新型肽类制剂醋酸去氨加压素（弥凝）是一种很好的抗利尿制剂，有静滴、肌注、口服及鼻吸入等剂型。口服制剂半衰期2小时，作用持续8小时。不论采用何种药物和何种途径，皆须依据每小时尿量来确定需否用药和调整剂量。

2.电解质紊乱

（1）低钾：常为尿崩补钾不足所致。

（2）高钾：常与肾功能受损或补钾过多有关，心电图也可反映出异常血钾。

（3）高钠血症：神经外科因应用高渗性利尿剂、补液量不足及尿崩等原因。

（4）低钠血症：血清钠的浓度低于135mmol/L称为低钠血症。

对电解质紊乱的纠正，必须全面分析其发生原因和病理生理过程，明确其病理生理诊

断，并在每12小时一次的血电解质检测条件下，随时调整治疗方案，才能得到正确的治疗。切不可仅根据实验室电解质报告的表面现象而不考虑病因，草率处理。

3.体温调节障碍

下丘脑前区为温度感受器，鞍区肿瘤术后可出现体温调节障碍。中枢性高热的特征是躯干灼热而四肢厥冷，对解热剂无效，术后可即刻发生。术后应常规每2小时监测中心体温（肛温）；除非体温不升，术毕即开始头颈部物理降温，控制室温在20-25°C。物理降温必须以不引起寒战与畏冷为度，不必强行控制在正常或低于正常。低体温或体温不升往往是甲状腺激素不足的表现，除保温外，应给予口服甲状腺激素片。

4.癫痫发作

鞍区肿瘤术后癫痫发作危害较大，将显著增加术后并发症的发生率和死亡率，必须加以预防。术前不论有无癫痫发作，都应常规采取药物预防措施。常规术前口服抗癫痫药（苯妥英钠或丙戊酸钠）3天，术毕立即肌注苯巴比妥钠或静脉注射丙戊酸钠，注射用药与以后的口服用药非同一药时，须重叠1－2天。如从未发过抽搐，出院后继续口服1至2周即可停药; 术前或术后曾有抽搐发作，可诊断为癫痫的患者，须长期服药，进行正规的抗癫痫治疗。

5.急性上消化道粘膜病变

鞍区肿瘤术后需常规地应用H2受体阻滞剂（如雷尼替丁0.4），或质子泵抑制剂（如洛赛克40mg），每天静滴一次，可有助于减少此项并发症。一旦发生，应结合胃管内给药，同时给予质子泵抑制剂。

6.意识障碍

术后每小时要按GCS记分法观察神志改变，出现意识水平下降的原因有：①颅内血肿；

②急性梗阻性脑积水；③水电解质紊乱；④严重失水致周围循环衰竭或酸碱平衡失调，"水中毒"也会有意识障碍表现；⑤内分泌替代治疗不足，尤以肾上腺皮质激素严重不足最为突出，常为激素用药过程中的过早停药或减量过多所致，轻者出现精神萎靡、食欲不振，重者嗜睡甚至昏迷。

术后一旦意识变差，除了立即作CT检查以确定有无颅内血肿和脑积水以外，还须从血电解质监测和激素用药等多方面寻找原因。

四、内分泌替代治疗

内分泌替代治疗是手术治疗不可缺少的重要组成部分，最重要的是肾上腺皮质激素的应用。常规是：术前3~5天开始口服地塞米松0.75mg，3/日；手术当天，地塞米松术前10mg

肌注，术中10mg静滴或肌注，术后第1~3天5mg肌注，4/日；第4~6天5mg肌注，2/日；第7~9天1.5mg，3/日；第10~12天0.75mg，3/日；第13~15天0.75mg，2/日；第15天以后，0.75mg，1/日，2周后停药。值得注意的是，在每次减量后及停药后，如出现精神萎靡、食欲不振、乏力加重或血压较前下降等激素不足症状时，须恢复原剂量或另外再追加一个突击剂量（静滴或肌注5-10mg），也可使用氢化可的松突击治疗。在停药期间，如遇应激状态，如重大外伤、疾病或精神打击时，须接受皮质激素突击剂量或再辅以一段时间的逐渐减量治疗。甲状腺素及性激素的替代治疗也须酌情应用，特别强调，甲状腺片宜自最小剂量开始口服，一般为20mg/日，以后根据情况酌情加量，以防突然增加心脏活动，发生心衰。

五、出院后的治疗

1. 定期复查：出院前宜复查一次视力、视野、眼底、内分泌学、血电解质以及MRI（或CT，须包括冠状位扫描和增强扫描）。出院以后每三个月复查一次，2年后改为每半年一次，5年后改为每年一次，须坚持10-20年，以便了解肿瘤有无复发。

2. 尿崩的治疗：出院时若每小时平均尿量（成人）大于150毫升（即每24小时尿量大于3600毫升），仍须继续应用抗利尿药和氯化钾，并须监测血电解质变化。抗利尿药建议口服弥凝（0.1毫克/片），根据尿量每天早晚各服1片或每天服1片。

3. 激素替代治疗：颅咽管瘤和垂体大腺瘤手术全切除者，出院后必须继续口服地塞米松1~2个月，其间逐渐减量，才能停药。

4. 抗癫痫药的应用：从未有过抽搐发作者，出院后继续口服苯妥英钠或丙戊酸钠药1个月。曾出现抽搐而未确诊为癫痫者，出院后继续口服苯妥英钠或丙戊酸钠6个月至1年。

5. 放射治疗：出院后经短期康复后，即应进行放射治疗，以巩固疗效，减少复发的机会。但对微、小腺瘤强调全切，不主张术后常规放疗。