病史和体格检查

病史和体格检查病史和体格检查体格检查：1、呼吸：A、潮式呼吸（Cheyne-Stokes Breathing）：浅慢——深快——浅慢——呼吸暂停（5~30秒）——重复上述变化，周期30秒~2分，提示间脑病变。

B、中枢神经源性过度呼吸：深、均匀、持久，40~70次/分，提示中脑被盖部病变。

C、长吸式呼吸：吸∷呼=3∷1or吸足气后呼吸暂停，提示中脑下部和脑桥上部病变。

D、丛集式呼吸：频率、幅度不一的周期式呼吸，提示脑桥下部。

E、共济失调式呼吸：频率和时间均不规律，提示延髓上部。

2、语言：语态异常是语言节奏紊乱、表达不畅、快慢不均。

3、颅底凹陷症和颈椎融合症：颈项粗短，后发际低，颈活动受限。

4、Battle征：耳后乳突骨表面肿胀变色——头部外伤，浣熊眼(raccoon eyes)，神经纤维瘤——皮下瘤结节和皮肤牛奶咖啡斑。

意识障碍：Glasgow-Pittsbury量表意识障碍时神经系统查体主要包括：眼征、对疼痛反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征、脑膜刺激征。

1、眼征：A、瞳孔：a、单侧瞳孔散大、固定——动眼神经受损——钩回疝。

b、双侧瞳孔散大、对光反射障碍——中脑障碍、脑缺氧、阿托品中毒。

c、双瞳孔针尖样缩小——脑桥被盖部障碍、有机磷和吗啡中毒。

d、单侧瞳孔缩小——Horner征——延髓背外侧综合症、颈内动脉闭塞。

B、眼球运动：a、眼球同向偏视肢体瘫痪对侧——大脑半球障碍。

b、眼球同向偏视肢体瘫痪同侧——脑干障碍。

c、垂直性眼球运动障碍——中脑四叠体附近障碍or丘脑下部障碍。

d、眼球向下向内偏斜——丘脑损害。

e、分离性眼球运动——小脑损害。

f、眼球浮动——昏迷程度未达到中脑功能受抑制程度。

2、对疼痛刺激的反应：a、单侧肢体防御反应——半球or脑干障碍。

b、观察面部面肌活动——判断面瘫。

c、疼痛引起去皮质强直——丘脑or大脑半球障碍。

d、去脑强直：四肢伸直，角弓反张——中脑障碍。

e、对疼痛无反应——脑桥、延髓障碍。

3、脑干反射：A、睫脊反射存在——表现颈部疼痛刺激时瞳孔散大——反映下位脑干，颈髓上胸段脊髓、颈交感神经正常。

B、角膜反射：（三叉神经眼支，面神经共同完成）a、角膜反射存——脑桥上部和中脑束受累。

b、单侧角膜反射反射消失——同侧面神经障碍——同侧脑桥障碍。

c、双侧角膜反射消失——一侧三叉神经眼支障碍or双侧面神经障碍——中脑or脑桥障碍。

C、头眼反射：该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运动核。

a、反射加强——大脑弥漫性病变和间脑障碍。

b、反射消失，单侧病变时——头向该侧转动时无反射，对侧存在——脑干病变。

D、眼前庭反射（冷热水试验）：a、正常时，双眼向冰水灌注侧强直性同向运动——半球弥漫性病变，脑干功能正常。

b、完全的反射——提示脑桥至中脑水平的脑干正常。

c、灌注对侧眼球内收不能，同侧眼球外展正常——中脑病变。

d、反射丧失——脑桥病变。

4、呼吸形式：见P102。

精神状态和高级皮质功能检查：高级皮质功能包括：为、精神症状、情绪。

非认知功能：人格、行、视空间技能。

失用、失认、思维判断算力、定向力、失语、认知功能：记忆力、计一、记忆：1、瞬时记忆检查：A 、顺行性数字广度测验——检测注意力、瞬时记忆。

B 、逆行性数字广度测验——保留和处理数串能力——≤2个，A 的标准为正常。

2、短时记忆检查：A 、在提示和词汇表帮助下回忆——提示能潴留信息，提取障碍。

B 、在提示和词汇表帮助下不能回忆——存储障碍。

3、长时记忆检查：二、计算力：三、定向力：时间、空间、人物定向。

四、失语：口语表达、听理解、复述、命名、阅读、书写的能力。

五、失用。

六、失认：视觉、听觉、触觉、体象失认。

七、视空间技能和执行功能：画时钟。

脑神经检查：一、嗅神经：嗅神经、嗅球障碍——嗅觉减退or丧失。

二、视神经：1、视力：代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度。

视力计算公式：V=d/D，在50cm处：视力=指数/50cm。

2、视野：A、周围视野检查：手动法or周边视野计精确测定。

其范围：鼻侧60°、颞侧90°、上方55°、下方70°、外下方视野最大。

B、中心视野检查——单眼看脸。

3、眼底：动静脉比例=2∷3。

视乳头水肿是颅高压的客观体征。

原发性视神经萎缩——边界清楚；继发性视神经萎缩——边界模糊。

三、动眼、滑车、展神经：1、眼外肌麻痹：A、中枢性眼肌麻痹：a、核上性水平凝视。

b、垂直性凝视麻痹——中脑被盖区。

c、核间肌麻痹和一个半综合症。

B、周围性眼肌麻痹：核性和神经本身损害。

2、瞳孔：A、瞳孔扩大——中脑顶盖区、动眼神经麻痹、睫状肌及其神经节内副交感神经障碍。

B、瞳孔缩小——交感神经通路障碍，阿—罗瞳孔等。

四、三叉神经：健侧翼状肌收缩使下颌推向病侧。

病损：1、三叉神经的1.2.3支支配区各种感觉均丧失——周围性病变。

2、洋葱样分离性感觉障碍——核性病变。

3、咀嚼肌无力or萎缩——三叉神经运动神经受损。

4、前伸下颌时：A、中枢性三叉神经障碍——下颌偏向病灶对侧。

B、周围性三叉神经障碍——下颌偏向病灶同侧。

5、三叉神经障碍——双侧角膜反射障碍，健侧变浅时——双侧角膜存在。

6、下颌反射活跃——双侧锥体束病变。

五、面神经：1、运动分支：A、颞支——皱眉、皱额。

B、颧支——用力闭目。

C、颊支——笑、露齿、鼓腮。

D、下颌缘支——撅嘴、吹口哨。

E、颈支——口角向外下、冷笑。

2、感觉：A、味觉：先试可疑侧，再试健侧。

舌前2/3。

B、外耳道、耳后皮肤的痛、温和触觉。

3、反射：A、角膜反射。

B、眼轮匝肌反射：周围性面瘫——反射减退；中枢性——反射增强。

C、掌□反射——同侧□肌收缩——锥体束受损。

4、副交感：A、膝状神经节及其附近障碍——同侧泪液减少。

B、膝状神经节远端障碍——泪液增多。

5、病损表现：睫毛征阳性。

六、位听神经：1、Rinne Test：骨导（BC）；气导（AC）。

A、正常：AC＞BC；Rinne Test阳性。

B、传导性耳聋：BC＞AC；Rinne Test阴性。

C、感音性耳聋：AC＞BC；但两侧时间均缩短。

2、Weber Test：A、正常：两耳感觉到的声音相同。

B、传导性耳聋：患侧较响，Weber Test（+）。

C、感音性耳聋：健侧较响，Weber Test（—）。

3、前庭功能：A、冷热水试验：a、热水——眼震快相向同侧；冷水——快相向对侧。

b、正常——眼震1.5~2秒；受损时——反应减弱or消失。

B、转椅试验：正常时——快相与转椅方向相反的眼震，持续约30秒；＜15秒提示前庭功能障碍。

七、舌咽神经、迷走神经：1、运动：单侧病损——同侧腭弓低垂；软腭上提差，悬雍垂偏向健侧。

2、感觉：咽部感觉。

3、味觉：舌后1/3。

4、反射：A、咽反射。

B、眼心反射：三叉神经眼支——迷走神经传出；迷走神经亢进——反射增强。

C、颈动脉窦反射：舌咽神经传入——迷走神经传出。

5、病损表现：A、真性球麻痹。

B、假性球麻痹。

C、迷走神经刺激——咽肌、舌肌和胃痉挛。

八、副神经：向对侧转颈，同侧耸肩。

九、舌下神经：与舌咽神经、迷走神经一起——真性球麻痹。

病损表现：A、核下性——伸舌偏向病侧；双侧病损——舌不能伸出。

B、核性损害——除A表现外还有舌肌束颤。

C、核上性——伸舌偏向病灶对侧。

运动系统检查：一、肌容积：两侧对称部位肌容积＞1cm为异常。

二、肌张力：是肌肉松弛状态的等张度和被动运动时遇到的阻力。

三、肌力：1、主要肌肉肌力检查方法：见书P112。

2、轻瘫检查方法：A、上肢平伸试验。

B、Barr分指试验。

C、小指征。

D、Jackson征。

E、下肢轻瘫试验。

四、不自主运动：五、共济运动：A、指鼻试验。

B、反击征（Holmes反跳试验）。

C、跟膝胫试验。

D、轮替试验。

E、起坐试验——联合屈曲征。

F、闭目难立征试验（Romberg Test）。

六、姿势与步态：感觉系统检查：自感觉缺失部位查向正常部位，肢体远端——近端。

一、浅感觉：温度觉检查：1~10℃冷水，40~50℃热水，如痛触觉正常则可以不检查。

二、深感觉。

三、复合感觉：1、定位觉。

2、两点辨别觉：正常：指尖2~4mm；手背2~3cm；躯干6~7cm。

3、图形觉。

4、实体觉。

反射活动：一、深反射：1、肱二头肌反射——C5~6——肌皮神经传导。

2、肱三头肌反射——C6~7——挠神经。

3、挠骨膜反射——C5~8——挠神经。

4、膝反射——L2~4——股神经。

5、踝反射——S1~2——胫神经。

6、阵挛——腱反射高度亢进：髌阵挛、踝阵挛。

7、Hoffman征——C7~T1——正中神经。

8、Rossolimo征——L5~S1——胫神经。

注：Hoffman征和Rossolimo征——牵张反射——锥体束障碍or腱反射活跃。

二、浅反射1、角膜反射、咽反射、软腭反射。

2、腹壁反射——肋间神经——T2~8、T9~10、T11~12。

3、提睾反射——L1~2——生殖股神经。

4、跖反射——S1~2——胫神经。

5、肛门反射——S4~5——肛尾神经。

三、病理反射：1、巴氏征（伸性跖反射）。

2、巴氏征的等位征：A、Chaddock征。

B、Oppenheim征。

C、Schaeffer征。

D、Gordon征。

E、Gondan征。

F、Pussep征。

3、强握反射——双侧额叶运动前区病变。

4、脊髓自主反射：A、三短反射——髋、膝、踝屈曲+巴氏征（+）。

B、总体反射：双侧屈曲+腹肌收缩+膀胱直肠排空+病变以下竖毛、出汗、皮肤红。

脑膜刺激征检查：1、颈上节段的脊神经根受刺激——颈亢。

2、腰骶节段脊神经根受刺激——Kernig征和Brudzinski征。

3、Kernig征——大小腿夹角＜135°。

4、颈亢+Kernig征（—）——颈强—Kernig征分离——后颅窝占位病变和小脑扁桃体疝。

自主神经检查：一、一般检查：1、皮肤粘膜。

2、毛发和指甲。

3、出汗。

4、瞳孔。

二、内脏和括约肌功能：三、自主神经反射：1、竖毛反射：交感神经支配——竖毛肌收缩——竖毛反应（7~10秒最明显，15~20秒消失）——有助判断脊髓损害的部位。

2、皮肤划痕试验：A 、正常：数秒钟后出现白线条，稍后变红条纹。

B 、白线条≥5分钟——交感神经兴奋性增高。

C 、红条纹持续时间长（数小时）且明显增宽or 隆起——副交感神经兴奋增高or 交感神经麻痹。

3、眼心反射：A 、迷走神经麻痹——无反应。

B 、交感神经亢进——脉搏不减少反而加快——倒错反射。

四、自主神经实验检查：1、血压和脉搏的卧立位试验：A 、卧位——直立后——2分钟后——血压下降10mmHg ，P ＜10~12次/分。

B 、特发性直立性低血压和Shy-Drager Syndrome ——SBP ≥20mmHg ，DBP ≥10mmHg ，P 增加or 减少≥10~12次/分。