广东省中小学生健康体检表
中小学生体检表
肝 功 能
＋
眼 科
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。 ２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 ３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
中小学生健康体检表
学校名称： 姓名： 出生日期 性别 年
班级: 民族 月 月
年级 族 日 日
入学日期 年 既往史： 肺结核 □
先天性心脏病 □ □
肝炎 □ 地方病 □ 过敏史 □ 其他
六安市叶集区第二人民医院
制
体检记录
检查日期 检查项目 年 身高CM 形 体 机 能 体重CM 血压mmHg 医生签名 心 肺 内 科 肝 脾 医生签名 龋齿 口 腔 牙周 医生签名 沙眼 右 视力 左 医生签名 检 查 结 论 外 科 月 日 检 验 结核菌素试验 医生签名 谷丙转氨酶（IU/L） 胆红素（umoi/L） 头部 颈部 脊柱 胸部 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 正常 需复查项目 病名 主检医生签名 检查项目 年 月 日 检查日期
中小学生体检表
中小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史:□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
＊***＊卫生院监制
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√"，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*"小学、初中入学新生必检项目。
“＊＊”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式,以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
中小学生健康体检表(通用版)
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜
中小学生健康体检表
心
肺
肝
脾
血压（mmHg）
肺活量（ml）
医生签名
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
耳鼻咽喉科
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ听力
外耳道与鼓膜
外鼻
嗅觉
扁桃体
医生签名
眼科
眼外观
远视力
右
左
屈光度
右
左
医生签名
口腔科
牙齿
牙周
医生签名
实验室检查
血常规
丙氨酸氨基转移酶
结核分枝杆菌感染检测
医生签名
其他（自选项目）
检查结论
主检医生签名
中小学生健康体检表
（样张）
学校名称：
姓 名：
出生年月：
性 别：
民 族：
家庭住址：
县卫生健康局印制
健 康 体 检 项 目
一、既往史：
疾病名称： 诊断日期：年月日
二、体检项目：
检查项目
检 查 日 期
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
年
月 日
形态机能
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
臀围（cm）
医生签名
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表 The document was prepared on January 2, 2021
中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号
出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
新生入学和教职员工常规体检
结核病检查方案
一、幼儿园、小学及非寄宿制初中入园（入学）新生体检应当询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。
二、高中和寄宿制初中的入学新生应当进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部X光片检查。
三、大学入学新生采用肺结核可疑症状筛查和胸部X 光片检查，重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验。
四、教职员工健康体检中应包括胸部X光片检查。
对肺结核可疑症状者、或结核菌素皮肤试验强阳性者、或胸部X光片检查异常者需到结核病定点医疗机构接受进一步检查。
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表
学校名称：年级: 班级:
学生姓名：性别: 学号:
出生日期: 年月日入学日期: 年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
奉节县太和乡卫生院制
检查项目
检查日期
年月日
年月
日
年月
日
年月日年月日
年月
日
形体机能身高cm
体重kg
BMI 值
耳鼻喉耳鼻喉
口腔龋齿━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━牙周
眼科色盲
视
力
右
左
内科心肺肝脾肾
检查结论
需复查项目主检医生签名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
学生体检表
中小学生健康检查表
编号
学校名称姚楼小学班级建表日期
学生姓名性别民族：汉族出生 年 月 日
家庭住址金丝峡镇姚楼村
既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病
地方病（病名）：其他（病名）
①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病者，在该病名画“”；地方病应注上病名：“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②“检查项目”：在检查项目栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态功能、视力、龋齿、血红蛋白等项，应记录具体数据。
③形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
④检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中小学健康体检表
中小学健康体检表
中小学学生健康检查表
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日
学生姓名：性别：民族：出生：年月日
家庭住址：
既往重要病史：肺炎脑结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
既往疾病诊断日期：年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形态机能身高，cm 体重，kg 胸围，cm 肺活量，mL 血压，脉搏，(次/医生签名
内外科
心
肺
肝
脾
皮肤四肢传染病医生签名
五听力左
右
耳
鼻
扁桃体
龋齿
沙眼
色觉
视力
左
右
医生签名相
片。
中学生健康体检表模板格式
裸眼
视力
右:左:
眼病
沙眼□（1无，0有）
内科
血压
心
肝
外科
身高
厘米
发育
情况
□（1良，2中，3差）
脊柱
四肢
□（1正常，2其它）
泌尿
外
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
皮肤
皮肤
□（1正常，2其它）
班级
年龄
监护
人
检杳者：
结膜炎□（1无，0有）
检杳者：
肺
脾
体重
千克
检杳者：
头面
部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
淋巴
结
其它
检杳者：
科
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检杳者：
嗅觉
□ （1正常，2迟钝）
其它
口腔
启口口口 唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃口（1否，2是）检查者：
牙齿
齿缺失（』□（1正常，2其它）其它
体检结论：
体检医牛：
中学生健康体检表学号眼病沙眼内科血压外科身高厘米发育情况脊柱四肢正常2其它泌尿正常2其它正常3其它皮肤皮肤正常2其它班级年龄监护体重千克正常2其它颈部正常2其它骨科正常2其它淋巴听力左耳正常2其它右耳正常2其它正常2迟钝其它口腔启口口正常2其它是否口吃口是检查者
中学生健康体检表
学号
学
校
姓名
性Байду номын сангаас
别
病史标志口（1无，0有）
广东省中小学学生健康检查统计表
城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
郭芷羽 董绮雯 彭柳蒸 詹焯粤 吴心颖 翁佳敏 刘兴菊 陈烽 苏钰怡 陈雅雯 郭秋婵 刘慧馨 李思錡 张冰杏 黄燕晶 曾碧怡 陈东莹 卢诗茵 董路妹 庞多娇 李雨燕 陈秋莹 李沛怡 简迎茵 李敏静 冯文丽 林冠宇 李康楠 苏虹伟 黄展裕 姚聃
女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 男 男 男 男 男
城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市 城市
7 7 7 7 7 7 7 7 8 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学
第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学 第十小学
中小学生体检表
中小学生健康体检表
学校名称：
班级: 年级
姓名： 性别 民族
族
出生日期
年 月 日
入学日期 年 月 日
既往史： 肺结核 □ 先天性心脏病 □
肝炎 □ 地方病 □ 过敏史 □ 其他 □
六安市叶集区第二人民医院 制
检
需复查项目
查
结
论
病名
医生签名
主检医生签名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写 上病名。 ２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
体检记录
检查项目
检查日期 年月日
检查项目
检查日期 年月日
身高CM
形
体重CM
体
机
能
血压mmHg
医生签名
结核菌素试验 检 验
医生签名
谷丙转氨酶
肝
（IU/L）
功
能 胆红素（umoi/L）
心
头部
肺
颈部
内 科
肝
脊柱
脾 外 科
医生签名
龋齿
＋
口 腔
牙周
胸部 四肢 皮肤 淋巴结
医生签名
医生签名
沙眼
正常
右
眼 科
视力
左
广东省学生体质健康监测检测项目表
附件1：广东省学生体质健康监测检测工程表工程小学〔6-12岁〕中学〔13-18岁〕大学〔19-22岁〕身高△△△体重△△△胸围△△△腰围△△△臀围△△△肺活量△△△50米跑△△△立定跳远△△△一分钟仰卧起坐△△△握力△△△50米×8往返跑△800米跑〔女〕△△1000米跑〔男〕△△坐位体前屈△△△内科检查△△△视力△△△龋齿7、9、12、14、17岁检查该项粪蛔虫卵7、9岁农村学生检查该项问卷调查11岁至22岁年龄组城乡男女学生注：1.填△的表示有此检测工程;2.注明年龄组(段)者只有该年龄组(段)有此检测工程；附件2：广东省学生体质健康状况监测卡片〔一〕校名________班级________ 是否能参加素质工程测试是否姓名________________ (根据内科检查结果)省(自治区、直辖市) ____□□身高(cm) □□□.□监测站名___________ __ □□体重(kg) □□□.□民族父___ 母____ __ □□胸围(cm) □□□.□城乡城=1 乡=2 □腰围(cm) □□□.□性别男-1 女=2 □臀围(cm) □□□.□出生日期_____年____月____日肺活量(ml) □□□□检测日期_____年____月____日握力〔Kg〕□□.□实足年龄□□50米跑(秒) □□□点校代码□□仰卧起坐(次/分) □□□检测序号立定跳远(cm) □□□班主任签名_____________ 坐位体前屈(cm) □□□.□裸眼视力左□□50米×8往返跑分秒右□□800米跑分秒串镜校正左正片___负片___ 1000跑分秒右正片___负片__ 折算秒□□□.□屈光不正左□粪蛔虫卵□右□阳性=1 阴性=2正常=0 近视=1 远视=2 其它=3龋齿m □□M □□f □□ F □□主测签名_________广东省学生体质健康状况监测卡片〔二〕简要病史：________ _____________ _____________ ___________ _____________ _____________ _____________ ___________外科内科皮肤_________________ 收缩压〔mmHg〕淋巴___________ 舒张压〔mmHg〕颈__________ 心脏：心率_____/分心律___ 甲状腺_________ 杂音：部位____ 时期______ 其他：响度____ 性质______ 耳左_______________ 传导_____右________________ 肝脏：剑下____ 性质____鼻______________________ 肋下____ 性质_____咽____________________喉_____________________ 脾脏：_________ 性质_____胸透：心电图：B 超：体检小结：主检医师签名：附件3学生体质健康监测调查问卷同学们：你们好！本问卷属于研究性质，目的是想通过这份问卷了解一下你平时的饮食、运动情况。
中小学生健康体检表
检查项目
检 查 日 期
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
形体机能身 高
cm
体 重
kg
血压
中小学生健康体检表
学校名称： 年级 班级 学生姓名： 性别 民族 学
号
出生日期： 年 月 日
入学日期： 年 月 日
既往史：
肝 炎□ 肺结核□ 先天性心脏病□
地方病□ 过敏史□ 其它 □
省教育厅
监制
省卫生厅
mmHg 医 生签 名
内科
心肺肝脾医 生签 名
口腔龋 齿━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━牙 周
医生
签名
眼科
沙 眼视
力
右
左医 生签 名
检查项目
检 查 日 期
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
外科
头 部颈 部脊 柱胸 部四 肢皮 肤淋巴结医生签名
*检验
结核菌素试验医生签名
**肝功能谷丙转氨酶（IU/L）
胆红素（umol/L）
检查结论
正 常需复查项 目病 名主检医生签 名
１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。
“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
2022中小学校常规体检表(含肺结核)
体检编号：体检日期：
姓名：性别：男☐女☐出生日期：年月日民族：生源：城市☐乡村☐身份证：
医师建议：体检单位盖章：填写说明：数值类项目直接填写结果，结论性项目参照以下内容填写，其他结论在医师建议处填写。
裸眼视力：使用标准对数视力表。
屈光检测：近视、远视、其他。
结膜炎：有、无。
沙眼：无、可疑、有沙。
视力验光：根据电脑验光结果填写球镜、柱镜及轴位数值，球镜及柱镜数据需要标注±号，该项未
做不填写。
心脏：正常、异常、心脏杂音、心动过速、心动过缓、先天性心脏病术后、心律不齐。
肺、肝、脾：正常、肿大。
牙周：正常、牙结石、牙龈炎、牙周炎。
扁桃体：正常、肿大、Ⅰ度肿大、Ⅱ度肿大、Ⅲ度肿大。
牙齿：根据体检结果将乳牙【d、m、f】或恒牙【D、M、F】的对应字母在象限图中填写，并将患病牙数填写到对应位置下。
肺结核：未见异常、肺结核、其他。
头部、颈部：正常、异常。
胸部：正常、异常、鸡胸、漏斗胸、扁平胸
脊柱：正常、异常、侧弯Ⅰ度、侧弯Ⅱ度、侧弯Ⅲ度四肢：正常、异常、O型腿、并指畸形、内八字、X 型腿、关节功能受限、外伤、平足。
皮肤：正常、异常、胎记。
淋巴结、甲状腺：正常、肿大。
广东省学生体质健康监测检测项目表
广东省学生体质健康监测检测项目表注：1.填△的表示有此检测项目;2.注明年龄组(段)者只有该年龄组(段)有此检测项目；广东省学生体质健康状况监测卡片（一）校名________班级________ 是否能参加素质项目测试是否姓名________________ (根据内科检查结果)省(自治区、直辖市) ____□□身高(cm) □□□.□监测站名___________ __ □□体重(kg) □□□.□民族父___ 母 ____ __ □□胸围(cm) □□□.□城乡城=1 乡=2 □腰围(cm) □□□.□性别男-1 女=2 □臀围(cm) □□□.□出生日期_____年____月____日肺活量(ml) □□□□检测日期_____年____月____日握力（Kg）□□.□实足年龄□□ 50米跑(秒) □□□点校代码□□仰卧起坐(次/分) □□□检测序号立定跳远(cm) □□□班主任签名_____________ 坐位体前屈(cm) □□□.□裸眼视力左□□ 50米×8往返跑分秒右□□ 800米跑分秒串镜校正左正片___负片___ 1000跑分秒右正片___负片__ 折算秒□□□.□屈光不正左□粪蛔虫卵□右□阳性=1 阴性=2 正常=0 近视=1 远视=2 其它=3d □□ D □□m □□ M □□f □□ F □□主测签名_________广东省学生体质健康状况监测卡片（二）简要病史：________ _____________ _____________ ________________________ _____________ _____________ ___________外科内科皮肤_________________ 收缩压（mmHg）淋巴___________ 舒张压（mmHg）颈 __________ 心脏：心率_____/分心律___ 甲状腺_________ 杂音：部位____ 时期______其他：响度____ 性质______耳左_______________ 传导_____右________________ 肝脏：剑下____ 性质____鼻______________________ 肋下____ 性质_____咽____________________喉_____________________ 脾脏：_________ 性质_____胸透：心电图：B 超：体检小结：主检医师签名：附件3学生体质健康监测调查问卷同学们：你们好！本问卷属于研究性质，目的是想通过这份问卷了解一下你平时的饮食、运动情况。
广东省中小学生健康体检有关事项 管理办法 精品
广东省中小学生健康体检有关事项管理办法为贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》（中发〔2007〕7号）和《中共广东省委广东省人民政府关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》（粤发〔2008〕22号）精神，结合《中小学生健康体检管理办法》（卫医发〔2008〕37号）中的有关规定和要求，为落实好我省中小学生健康体检工作，特制定我省中小学生健康体检有关事项管理办法。
一、健康体检基本要求（一）医疗机构必须在《医疗机构管理办法》、《医师法》等法规下进行体检活动。
（二）新生入学须建立健康档案。
（三）在校中小学生每年进行一次常规健康体检。
（四）在校学生健康体检的场所可以设置在医疗机构内或学校内。
设置在学校内的体检场地，要满足健康体检对检查环境的要求。
（五）统一健康体检技术标准。
（六）统一使用广东省中小学生健康体检数据上报系统进行数据的录入。
二、体检项目及费用标准体检项目按照《广东省中小学生健康体检项目及费用标准一览表》规定的项目进行，各市可根据具体情况对选检项目进行适当增减，但不得将X线胸部检查列入常规检查项目。
（见下表）广东省中小学生健康体检项目及费用标准一览表说明:1.必检项目费用标准总计：小学入学新生31元，初中入学新生25元，其它19元。
2.本办法中体检项目的费用标准为全省最高标准，各地级以上市教育、财政、物价、卫生部门可在规定的价格范围内制定本市体检项目费用标准。
三、体检经费来源及管理办法（一）义务教育阶段学生健康体检必检项目的体检费用由学校公用经费开支，列入财政统筹经费安排。
选检项目由各地根据实际情况自行增减，所需费用由各地财政自行解决。
各地义务教育阶段的中小学校要在财政安排的公用经费预算中明确学生健康体检支出项目，按照有关规定做好义务教育中小学生免费体检工作。
义务教育阶段学生健康体检费用均不得向学生收取。
（二）非义务教育阶段学生健康体检项目及费用标准按照义务教育阶段的相关规定执行，体检费用向学生收取。
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年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
臀围▲（cm）
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
检查项目
五官检查
眼
裸眼视力
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
检查屈光
左
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
右
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
乙型肝炎疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
麻疹疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
脊髓灰质炎疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
百日破疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
其他疫苗
入学后预防接种史
既往病史
青春期发育
男生：若出现遗精：首次遗精年龄岁。女生：若出现月经：初潮年龄岁
医生签名
询问日期
年月日
年月日
年月日
年月日
检查项目
外科检查
头部
颈部
胸部
脊椎
四肢
皮肤
男性外生殖器●
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：●男性外生殖器为小学入学新生必检查
检测项目
实验室检查
血
常
规
检查
血红蛋白
g/l
g/l
g/l
g/l
g/l
g/l
红细胞
白细胞
血小板计数
蛔虫卵▲
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
弱视
沙眼
色觉●
口
龋齿
＋
＋
＋
＋
＋
＋
腔
牙周
听力▲
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
左பைடு நூலகம்右
耳
鼻
扁桃体
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：▲为选测项目，以下同
●色觉为小学入学新生必检
检测项目
内科检查
心
肺
肝
脾
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日检测项目形态和生理功能检查身高cm体重kg血压mmhg收缩压舒张压腰围cm肺活量ml臀围cm建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日检查项目五官检查眼裸眼视力左右左右左右左右左右左右检查屈光左近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他右近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他弱视沙眼色觉口龋齿腔牙周听力左右左右左右左右左右左右耳鼻扁桃体建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日注
□阴性□阳性
□阴性□阳性
□阴性□阳性
肝功能
结核菌素试验●
ABO红细胞定型●
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：●ABO红细胞定型为小学入学新生必检，结核菌素试验为小学、初中入学新生必检
试验和询问项目
填写内容
小学入学前预防接种史（查验预防接种证）
卡介苗
□已全程接种□未接种建议：
编号（学号）：
广东省中小学生健康检查表
学校名称：入学年份：班级：
学生姓名：性别：民族：
出生日期：年月日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭住址：
联系电话：
建表日期：年月日
检测项目
形态和生理功能检查
身高（cm）
体重（kg）
血压（mmhg）
（收缩压/舒张压）
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腰围▲（cm）
肺活量▲（ml）