心肌梗死教学查房
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2.主动脉夹层：此患者于急诊就诊时测左侧201/124mmHg，右侧202/115mmHg 伴剧烈胸痛，故需与主动脉夹层鉴别。主动脉夹层患者一般胸痛一开始即达 高峰，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗，部分患者以晕厥、休克为首发症状。 超声心动图主动脉CTA有助于诊断。患者急诊查全主动脉CTA未见异常，故可 排外。
急诊心电图
急诊心电图
急诊心电图
初步诊断
初ห้องสมุดไป่ตู้诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型下壁、正后壁心肌梗死 KillipⅠ级
2.高血压病？
3.肝脏多发低密度灶性质待定
鉴别诊断
1.不稳定性心绞痛：患者剧烈胸痛，故需与此病鉴别。不稳定心绞痛持续时 间为数分钟，含服“硝酸酯类药物”可缓解。心电图无梗死图形及特异的心 肌酶血动态改变。此患者急诊心电图提示窦性心律，ST段压低（V1-V3）， ST段轻抬（II、III、 aVF V7-V9)，入院后复查心电图有动态ST-T段动态改 变，有病理性Q波形成，肌钙蛋白阳性，且有动态改变。故可排外。
病例汇报
主 诉：突发胸痛5小时。
患者于5小时前无明显诱因出现心前区疼痛，为持续锐痛，范围为手掌 样大小，程度剧烈，伴胸闷、气短，大汗淋漓，无肩背部及咽部放射痛， 持续不缓解，遂就诊我院急诊，急诊测血压左侧201/124mmHg，右侧 202/115mmHg，心电图示（2019-11-13 01：18）：窦性心律，ST段压低 （V1-V3），ST段轻抬（II、III、aVF V7-V9)；全主动脉CTA示：未见 明显异常，心梗三项（2019-11-13 02：51）示：CK-MB9.04ng/ml， cTnI0.39ng/ml；心肌酶谱示：CK、CK-MB均正常；血常规示：未见明显 异常。急诊予以“硝普钠”静脉泵入降压治疗。急请我科会诊后，考虑 “急性冠脉综合征”收住院，病程中，患者无头痛、头晕，无畏寒、发 热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及纳差，二便正常， 近期体重未见明显增减。的药物。
急性ST段抬高型心肌梗死 教学查房
教学查房目的和要求
1.掌握急性心肌梗死的临床表现 2.掌握急性心肌梗死的诊断 3.熟悉急性心肌梗死的处理原则 4.培养住培医师的临床诊疗思路
第一部分
病例汇报
病例汇报
姓 名：贾伍玖 性 别：男 年 龄：67岁 民 族：汉族
病史陈述：本人 可靠程度：可靠 职 业：退休 婚 姻：已婚
鉴别诊断
3.急性肺栓塞：患者剧烈胸痛，故需与此病鉴别。此患者无创伤、骨 折、长期制动等病史，入院后检测血氧饱和度均在95%以上，无气短 症状，反复监测D-二聚体均正常。心电图及心肌酶学均符合急性心梗 的演变，急性行PCI开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者胸痛 即刻缓解。故可排外急性肺栓塞。
4.急性心包炎：患者剧烈胸痛，故需与此病鉴别。患者胸痛与呼吸及 咳嗽无关，查体未闻及心包摩擦音，心脏彩超无急性心包炎的改变。 心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变，急性行PCI开通罪犯血管 及冠心病二级预防治疗后患者胸痛即刻缓解。故可排外急性心包炎。
心电图示：窦性心律，ST段压低（V1-V3），ST段轻抬（II、III、 aVF V7-V9)；
心梗三项示：CK-MB9.04ng/ml，cTnI0.39ng/ml； 全主动脉CTA示：未见明显异常。 胸部CT示：符合慢性支气管炎继发肺气肿，肺间质纤维化表现，双 肺坠积性改变，感染不除外，请结合临床相关检查，动脉硬化，肝脏多 发低密度灶，性质待定。
病例汇报
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病 、脑血管疾病、精神疾病史等。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物 、食物过敏史。预防接种记录不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，生活规律，有吸烟史40 年，20支/天，未戒烟，有饮酒30年，每天200g-500g白酒，无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：已婚，适龄结婚，育有1子1女，爱人身体健康，儿女身体健康。 家族史：父母病故，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。
5、患者胸部CT提示肝脏多发密度灶，急诊查AST、ALT偏高，既往有 大量饮酒史多年，故需排除肝脏良恶性肿瘤、肝硬化。待患者急性心 梗稳定后行进一步检查明确肝脏病变，转氨酶升高是否与肝脏疾患相 关。
第三部分 诊疗过程
急诊治疗
急诊予以口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、瑞舒伐他汀钙片20mg ，患者入院后仍有胸痛症状，是急诊行冠脉造影+PCI术指征，评估无手术禁忌症， 完善相关术前检查，向家属详细告知病情，家属表示同意急诊行冠脉造影+PCI术， 签署介入治疗同意书，开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术。
术后诊疗计划
一般治疗：
。组嘱活患动者，卧行床心休电息监2护4，-4给8小予时吸，氧4；8小时后床上活动，72小时后下地
低盐低脂饮食，少量多餐，避免饱食；
术后诊疗计划
药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg qd、替格瑞洛片90mg bid、依诺肝素注射 液6000U q12h、替罗非班泵入抗凝、抗血小板聚集；
第二部分 床旁查体
请各位老师移步至病房进行专科查体
病例特点
1、患者老年男性，67岁。 2、此次主因“突发胸痛5小时”入院。既往体健。查体：P：80次/分 BP：170/96 mmHg 。神清，精神尚可。双肺呼吸音清晰，未闻及干 湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无扩大 ，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包 摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。 3、辅助检查：
。组
急诊行冠脉造影+支架植入术示：冠脉分布右优势，左主干全程40-50%狭窄伴钙化 ，前降支开口70%局限狭窄、近中段弥漫不规则狭窄50%；对角支开口局限狭窄 80%；中间支小开口60%局限狭窄；旋支开口70%局限狭窄，近段95%狭窄，自钝 缘支发出后100%闭塞，中远段前向TIMI血流0级，钝缘支中段局限狭窄60%；右冠 脉中段弥漫不规则狭窄，最重50%。术后安返CCU继续治疗。
急诊心电图
急诊心电图
急诊心电图
初步诊断
初ห้องสมุดไป่ตู้诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型下壁、正后壁心肌梗死 KillipⅠ级
2.高血压病？
3.肝脏多发低密度灶性质待定
鉴别诊断
1.不稳定性心绞痛：患者剧烈胸痛，故需与此病鉴别。不稳定心绞痛持续时 间为数分钟，含服“硝酸酯类药物”可缓解。心电图无梗死图形及特异的心 肌酶血动态改变。此患者急诊心电图提示窦性心律，ST段压低（V1-V3）， ST段轻抬（II、III、 aVF V7-V9)，入院后复查心电图有动态ST-T段动态改 变，有病理性Q波形成，肌钙蛋白阳性，且有动态改变。故可排外。
病例汇报
主 诉：突发胸痛5小时。
患者于5小时前无明显诱因出现心前区疼痛，为持续锐痛，范围为手掌 样大小，程度剧烈，伴胸闷、气短，大汗淋漓，无肩背部及咽部放射痛， 持续不缓解，遂就诊我院急诊，急诊测血压左侧201/124mmHg，右侧 202/115mmHg，心电图示（2019-11-13 01：18）：窦性心律，ST段压低 （V1-V3），ST段轻抬（II、III、aVF V7-V9)；全主动脉CTA示：未见 明显异常，心梗三项（2019-11-13 02：51）示：CK-MB9.04ng/ml， cTnI0.39ng/ml；心肌酶谱示：CK、CK-MB均正常；血常规示：未见明显 异常。急诊予以“硝普钠”静脉泵入降压治疗。急请我科会诊后，考虑 “急性冠脉综合征”收住院，病程中，患者无头痛、头晕，无畏寒、发 热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及纳差，二便正常， 近期体重未见明显增减。的药物。
急性ST段抬高型心肌梗死 教学查房
教学查房目的和要求
1.掌握急性心肌梗死的临床表现 2.掌握急性心肌梗死的诊断 3.熟悉急性心肌梗死的处理原则 4.培养住培医师的临床诊疗思路
第一部分
病例汇报
病例汇报
姓 名：贾伍玖 性 别：男 年 龄：67岁 民 族：汉族
病史陈述：本人 可靠程度：可靠 职 业：退休 婚 姻：已婚
鉴别诊断
3.急性肺栓塞：患者剧烈胸痛，故需与此病鉴别。此患者无创伤、骨 折、长期制动等病史，入院后检测血氧饱和度均在95%以上，无气短 症状，反复监测D-二聚体均正常。心电图及心肌酶学均符合急性心梗 的演变，急性行PCI开通罪犯血管及冠心病二级预防治疗后患者胸痛 即刻缓解。故可排外急性肺栓塞。
4.急性心包炎：患者剧烈胸痛，故需与此病鉴别。患者胸痛与呼吸及 咳嗽无关，查体未闻及心包摩擦音，心脏彩超无急性心包炎的改变。 心电图及心肌酶学均符合急性心梗的演变，急性行PCI开通罪犯血管 及冠心病二级预防治疗后患者胸痛即刻缓解。故可排外急性心包炎。
心电图示：窦性心律，ST段压低（V1-V3），ST段轻抬（II、III、 aVF V7-V9)；
心梗三项示：CK-MB9.04ng/ml，cTnI0.39ng/ml； 全主动脉CTA示：未见明显异常。 胸部CT示：符合慢性支气管炎继发肺气肿，肺间质纤维化表现，双 肺坠积性改变，感染不除外，请结合临床相关检查，动脉硬化，肝脏多 发低密度灶，性质待定。
病例汇报
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病 、脑血管疾病、精神疾病史等。否认手术、外伤史。否认输血史。否认药物 、食物过敏史。预防接种记录不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史，生活规律，有吸烟史40 年，20支/天，未戒烟，有饮酒30年，每天200g-500g白酒，无工业毒物、粉 尘、放射性物质接触史，无冶游史。 婚育史：已婚，适龄结婚，育有1子1女，爱人身体健康，儿女身体健康。 家族史：父母病故，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾病。
5、患者胸部CT提示肝脏多发密度灶，急诊查AST、ALT偏高，既往有 大量饮酒史多年，故需排除肝脏良恶性肿瘤、肝硬化。待患者急性心 梗稳定后行进一步检查明确肝脏病变，转氨酶升高是否与肝脏疾患相 关。
第三部分 诊疗过程
急诊治疗
急诊予以口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、瑞舒伐他汀钙片20mg ，患者入院后仍有胸痛症状，是急诊行冠脉造影+PCI术指征，评估无手术禁忌症， 完善相关术前检查，向家属详细告知病情，家属表示同意急诊行冠脉造影+PCI术， 签署介入治疗同意书，开通绿色通道送至导管室行冠脉造影术。
术后诊疗计划
一般治疗：
。组嘱活患动者，卧行床心休电息监2护4，-4给8小予时吸，氧4；8小时后床上活动，72小时后下地
低盐低脂饮食，少量多餐，避免饱食；
术后诊疗计划
药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg qd、替格瑞洛片90mg bid、依诺肝素注射 液6000U q12h、替罗非班泵入抗凝、抗血小板聚集；
第二部分 床旁查体
请各位老师移步至病房进行专科查体
病例特点
1、患者老年男性，67岁。 2、此次主因“突发胸痛5小时”入院。既往体健。查体：P：80次/分 BP：170/96 mmHg 。神清，精神尚可。双肺呼吸音清晰，未闻及干 湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无扩大 ，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包 摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。 3、辅助检查：
。组
急诊行冠脉造影+支架植入术示：冠脉分布右优势，左主干全程40-50%狭窄伴钙化 ，前降支开口70%局限狭窄、近中段弥漫不规则狭窄50%；对角支开口局限狭窄 80%；中间支小开口60%局限狭窄；旋支开口70%局限狭窄，近段95%狭窄，自钝 缘支发出后100%闭塞，中远段前向TIMI血流0级，钝缘支中段局限狭窄60%；右冠 脉中段弥漫不规则狭窄，最重50%。术后安返CCU继续治疗。