教学查房(急性心肌梗死)

变化
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体征
心率增快、心脏正常或扩大 心尖区S1减弱，出现S3、S4 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳
头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音 血压降低：一般都降低，且可能不再恢复 其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他
体征
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心电图及实验室检查
心电图：有进行性改变 1、特征性改变 ST段增高呈弓背向上型 宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联 T波倒置
无症状者中。
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冠状动脉闭塞后
20-30分 被供血的心肌少数坏死 1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、
炎症细胞浸润等 1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形
成 1-2周 开始吸收，逐渐纤维化 6-8周 形成瘢痕
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临床表现
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疼痛部位
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Ⅰ 级 无明显心力衰竭 Ⅱ 级 有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 Ⅳ 级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动学
替格瑞洛片 90mg po bid
阿托伐他汀钙片20mg po 每晚一次
酒石酸美托洛尔片12.5mg po bid
单硝酸异山梨酯片20mg po bid
呋噻米片
20mg po qd
螺内酯片
20mg po qd
氯化钾缓释片
1g po tid
阿卡波糖片
50mg po tid
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体格检查
T:36.7℃
P:98次/分
R：22次/分
BP：140/100mmHg
疼痛评分：0分
急性病痛貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸 音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐， 心脏各瓣膜去未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型级蠕 动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 正常，双下肢无浮肿。
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辅助检查
急诊心电图：窦性心律，V1-V5ST段抬高
0.1-0.3mv。
心电图：窦性心律 急性下壁、广泛前壁心肌梗塞 肢 体低电压 偶发房性早搏
心脏彩超：左室前壁心肌梗死样超声表现，左室舒张 功能减低。
血常规：超敏C反应蛋白：10.86mg/L。 糖化血红蛋白：10.10% 肌钙蛋白T：131.800pg/ml N-端脑娜肽前体：6191.00pg/ml
史，未按国家免疫接种顺序接种。
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个人史：出生于原籍，长期在本地生活 ，未到过牧区，无牛、羊、犬密切接触 史，否认长期吸烟、饮酒史。
月经史：既往月经规律，绝经15余年。
婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父母已故（死因不详），兄弟 、子女体健，否认家族遗传性、传染性 疾病病史及类似病史。
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心肌酶：乳酸脱氢酶： 398U/L ＠-羟丁酸脱氢酶：318U/L 肾功：葡萄糖：9.20mmmol/L 血脂：甘油三酯：1.77mmmol/L 肝功：丙氨酸氨基转移酶：51U/L 天门冬氨酸氨基转移酶： 40U/L
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动脉血气：氧合血红蛋白：86.80%
死亡率极高 中国急性心梗流行现状：心肌梗死每年新发病例70万 心肌梗死每年死亡病例40万。
3.病因和发病机理：冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成
、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使分建立。
促使斑块破裂及血栓形成的诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等 AMI可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从
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0.9%氯化钠注射液 250ml igvtt qd 注射用葛根素0.4g
0.9%氯化钠注射液 150ml igvtt qd 注射用兰索拉唑30mg
0.9%氯化钠注射液 50ml 静脉输液泵 3ml/L 硝酸甘油注射液20mg
低分子量肝素钠注射液0.4ml 皮下注射 bid
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阿司匹林肠溶片 100mg po qd
二氧化碳分压：30.40mmHg
氧分压：53.3mmHg
氧饱和度：88.2%
血凝：活化部分凝血酶原时间：22.3s
纤维蛋白原降解产物：16.1mg/L
D-二聚体：5.15mg/L
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冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、广泛前壁心肌梗死 心功能I级（Killip分级）
高血压3级（很高危） 2型糖尿病 高甘油三酯血症 I型呼吸衰竭
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既往史：既往“高血压”病史20余年，最高血压 180/110mmHg，平素服用“罗布麻”控制血压，血压 未规律监测，“2型糖尿病”病史3年，最高达 18mmol/L，平时口服“阿卡波糖”控制血糖，血糖控 制欠佳。“胃病”病史数年，平素“进食不当时有胃 部饱胀不适”，自服“胃药”可缓解，否认 呕血、 黑便史。否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史，否 认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏
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相关知识点
1.定义：STEMI：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧 减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致 心肌坏死。
2.概述：
冠心病的严重类型 发病率逐年上升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为
86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。)
教学查房 急性ST段抬高型心肌梗死
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主持人： 姜花 副主任医师
学 员： 王芳（2016级内科 规培医生）
主管医生：汪鲁青
患者：孙XX，女，66岁 P4183947
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病历汇报
主诉：突发胸痛4天
现病史：患者于入院前（约2018年11月29日09时）无诱因 突发胸骨后疼痛，呈压榨样，濒死感，无放射痛，持续不缓解， 伴出汗、恶心、未吐。无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，患者自 服药物（具体不详），未见明显缓解，故今日为求进一步诊治 就诊于当地医院，行心电图示V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv，予以 患者替格瑞洛180mg、阿司匹林肠溶片300mg嚼服，患者感上述 症状未见明显缓解，故为求进一步诊治就诊于我院，我院急诊 以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、高血压 3级（很高危）、2型糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神 志清，精神差，近期饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重 无明显变化。