子宫内膜异位症的治疗

子宫内膜异位症的治疗

发表时间：2010-05-31T17:36:34.217Z 来源：《中外健康文摘》2010年第3期供稿作者：刁月伟

[导读] 当子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时，称子宫内膜异位症，简称内异症

刁月伟 (山东省龙口胜利油田海洋船舶中心龙口基地管理中心卫生院 265700)

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)03-0129-02

【关键词】子宫内膜异位症

当子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时，称子宫内膜异位症，简称内异症。病变最常发生在盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面、直肠子宫陷凹、阴道直肠隔，临床称盆腔子宫内膜异位症。

临床表现

1.症状

（1）痛经（典型症状）继发性痛经是子宫内膜异位的典型症状，且多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前1～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。疼痛的程度与病灶并不一定成正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不同步者。少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。

（2）月经失调 15％～30％患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫骨瘤有关。

（3）不孕不孕率高达40％，其原因：①黄体期功能不足：内膜异位症患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数量较正常妇女为少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。②未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：此病征为卵巢无排卵，但卵泡细胞出现黄素化，患者虽体温呈双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能。其诊断依据是在应有的排卵期后4～10日，腹腔镜检时，卵巢表面未见排卵孔；在LH高峰后2日，B型超声检查时卵泡仍继续生长；月经周期中，腹腔液量无增加，特别是腹腔液中雌激素和孕激素水平无突发性增高。③自身免疫反应：内膜异位症患者体内B淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。

（4）性交痛性交时由于宫颈受到碰撞及子宫的收缩和向上提升，可引起疼痛，一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。

（5）其他特殊症状①身体任何部位有病灶，均可在病灶部位出现周期性疼痛及块物增大。②巧克力囊肿破裂可出现急性腹痛。③肠道内异症：经期出现腹痛、腹泻或便秘、便血。④泌尿道内异症：周期性膀胱刺激症状。

2.体征除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。

辅助诊断方法

凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上尚需借助下列辅助检查，特别是腹腔镜检查和活组织病检方能最后确诊和确定期别。

1.B型超声检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时示能扪及的包块。B超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。囊肿内容物呈囊性、混合性或实性，但以囊性最多见。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。

2.CA125值测定子宫内膜异位症患者血清CA125值可能升高，叶然卵巢癌患者的CA125值远较内膜异位症为高，但两者间的升高值有一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。CA125测定还可用于监测内膜异位症病变活动情况，若药物或手术治疗有效时，CA125值下降，复发时又升高。

3.腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下方可确定。

治疗

1.症状轻微者采用期待疗法。

（1）适应证盆腔病变不严重，无症状或症状轻微者。

（2）方法①每3～6个月随访一次。②有轻微疼痛者，可给前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、布洛芬等药物对症治疗。③对希望生育的患者，促使其尽早受孕。

2.有生育要求的轻度患者先行药物治疗。

性激素治疗①单一孕激素或假孕疗法（避孕药或高效孕激素）。②丹那唑（17α－乙炔睾丸酮）—假绝经。③内美通（孕三烯酮-19去甲睾酮衍生物）。④GnRHa—药物卵巢切除。

3.有生育要求而病变较重者采用保守性手术。

4.年轻无需再生育者病变采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗。

5.症状和病变均严重，无生育要求者而年龄较大者，采用根治性手术。

（1）考核指征：①药物治疗后症状不缓解。②局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。③卵巢内膜异位囊肿直径≥5～6cm。④希望生育者。

（2）手术方式和范围可分为三种。①保守性手术—保留子宫、保留卵巢适于年轻有生育要求，采取病灶清除，复发率高40％。②半根治术—保留下卵巢，切除子宫及病灶。病变重、年轻无生育要求；复发率5％。③根治中—切除子宫、卵巢及病灶病变重、年龄大无生育

要求；几乎不复发。

（3）药物与手术联合治疗①术前用药物治疗3个月，使病灶缩小、软化，以利手术操作。②术后用药物治疗3～6个月，使残留的病灶萎缩退化，降低复发率。