中国用药错误管理专家共识课件

除颤、插管等）
第 I级：导致患者死亡
四 层 级
中国用药错误管理专家共识
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用药错误的风险因素
管理
流程
环境
制度落实不够
环节间缺乏有
监管不到位
效沟通
无安全的用药文化
监测网不统一
工作环境欠佳
从处方到用药 过程中的系统
信息错误
工作环境狭小， 药品摆放混乱
用
药
信息系统落后 设备老化，易 出故障
知识不足
未遵守制度或 标准操作规程
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精要讲解
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中国用药错误管理专家共识
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什么是用药错误？
定义：药品在临床使用及管理全过程中出现的、 任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者 发生潜在的或直接的损害。
发生环节：处方（医嘱）开具与传递；药品储存、 调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品 管理、信息技术等。
报告：发生用药错误，鼓励自愿报告。 全国临床安全用药监测网，报告网址：
监测：自愿报告、病历审查、计算机监测、直接观察等。
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用 药 错 误 报 告 表 示 例
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用药错误的防范策略
技术策略：
有效性由强到弱
第1级，强制和约束策略。 如计算机系统限定药品用法 、用量等，抗菌药物的分级
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用药错误的环节和类型
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3
发达国家用药错误发生率（%）
24.7%
25
22.2% 21.4%
19.7%
20
17.3%
15
10
9.1%
5
0 美国
英国
荷兰 澳大利亚 加拿大 新西兰
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4
什么是药物不良反应（Adverse drug reaction, ADR）？
ADR 危害程度：轻-严重
隐匿程度：低 发生频率：高 责任关联：低 文化关联：低 制度保障：有 报告系统：较完善
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用药错误的分级
根据用药错误造成后果的严重程度分为以下9级：
第
一
层 级
A级：客观环境或条件下可能引发错误（错误隐患）
B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者还未使用
药品储存条件 特殊
给药剂量计算
药品名称、标 签等外观、读
音相似
错 误
新型设备应用 不熟练
培训欠缺
人力资源不足
复杂
特定剂型、特
殊用法
设备
人员
药品
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用药错误的处置、报告、监测
处置：E级以上的错误，应立即展开救治，将伤害降至最 低，同时积极报告并展开整改；A-D级的错误应积极报告、 分析错误原因、采取防范措施、减少同类错误发生的可能 性。
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第 二
C级：患者已使用，但未造成伤害
层 级
D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断
是否需要采取措施预防和减少伤害
E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施
第 F级：错误对患者造成的伤害导致患者住院或住院时间延长
三 层
G级：错误导致患者永久性伤害
级
H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、
使用限制等
第2级，实施自动化和信息 化
第3级，制定标准化的标识和 流程，包括高危药品标识、
音似形似药品标识等
第4级，审核项目清单和复核 系统，包括处方审核，使用 两种不同方法确认患者身份
和药品等
管理策略：
1、建立用药安全相关法规及管理组织 2、倡导健康的用药安全文化 3、配备充足的人力资源 4、加强基于岗位胜任力的专业技能培训 5、提供必要的工作空间和自动化/信息化设备 6、建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程
定义：合格药品在正常用法用量下出现的 与用药目的无关的有害反应。
ADR和用药错误都会导致患者伤害，二者 是药物不良事件的重要组成部分。
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用药错误与ADR的区别
用药错误 危害程度：轻-严重
隐匿程度：高 发生频率：尚不明确
责任关联：高 文化关联：高 制度保障：无 报告系统：尚不完善