三级综合医院医疗质量管理与控制指标
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》三级综合医院是我国医疗体系中的重要组成部分，承担着复杂的医疗任务和责任。
在日常工作中，医疗质量的管理与控制是医院管理者和医务人员必须重视和积极参与的重要工作。
本文将从三级综合医院医疗质量管理与控制的角度出发，提出并解释几个重要的指标。
首先，病死率是衡量医疗质量的一个重要指标，也是三级综合医院中最为关注的一个指标之一、病死率是指在一定时间内，其中一种特定疾病患者在医院发生死亡的比例。
通过监测和分析病死率，可以及时发现临床效果不佳的科室和疾病，并对其进行改进和提升。
降低病死率是提高医疗质量的重要任务，可以通过完善医院内科技设施和设备、提高医务人员的专业水平等方面来实现。
其次，医院感染率也是一个重要的指标。
医院感染是指患者在接受医疗服务时，在医院内感染获得的疾病。
医院感染率的高低直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
在三级综合医院中，大量的手术和治疗操作容易引发医院感染的发生，因此，控制医院感染率至关重要。
医院需要建立标准化、规范化的医疗操作程序，严格执行消毒和隔离措施，增加培训和教育力度等来降低医院感染率。
此外，手术成功率也是一个反映医疗质量的重要指标。
手术成功率是指患者在手术后的一定时间内康复状况良好的比例。
手术成功率的高低关乎到医院的声誉和患者的满意度。
为了提高手术成功率，医院需要通过完善手术操作流程，严格手术前的评估，提供术前术后相关的医疗服务等来提高手术的成功率。
此外，门诊复诊率也是一个重要的指标之一、门诊复诊率是指患者因同一个病症反复多次就诊的比例。
门诊复诊率的高低可以反映患者对医院的信任和对医疗质量的满意程度。
通过降低门诊复诊率，医院可以提高患者的医疗满意度，增强医院的声誉。
综上所述，三级综合医院医疗质量管理与控制指标是衡量医院服务质量的重要依据。
在日常工作中，医院管理者和医务人员应积极参与和重视医疗质量管理与控制的工作，通过监测、分析和改进，提高医院的医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
三级医院绩效考核四个维度
三级医院绩效考核四个维度引言绩效考核是评估医院运营情况的重要手段之一，对于提高医院的管理水平、优化资源配置、提升医疗服务质量具有重要意义。
在考核指标中，维度的设定直接影响到医院整体绩效评价的客观性和准确性。
本文将介绍三级医院绩效考核的四个维度，并阐述其重要性和具体评价指标。
一、医疗质量维度医疗质量是评价医疗机构核心竞争力的重要指标，对患者的生命安全和健康状况有直接影响。
三级医院的医疗质量维度主要包括以下几个方面的指标：1.手术成功率：衡量医院手术技术水平的重要指标，体现医生的专业程度和手术风险控制能力。
2.药品使用合理性：评估医院对药品的合理使用情况，包括用药适应症的正确判断、合理用药的指导等。
3.院内感染率：反映医院感染控制的能力和病房管理的水平，关系到患者的生命安全。
4.疑难病例救治能力：评估医院对疑难病例的诊治水平，体现医院的医疗技术实力和综合能力。
二、患者满意度维度患者满意度是评价医院服务质量的重要指标，能直接反映医院的服务态度和服务水平。
三级医院的患者满意度维度主要包括以下几个方面的指标：1.医生沟通能力：评估医生与患者之间的沟通交流情况，包括医生的语言表达能力、耐心倾听患者的需求等。
2.护士服务质量：评估护士的专业技能和服务态度，包括护理技术水平、患者关怀程度等。
3.就医环境舒适度：评估医院的就诊环境是否整洁舒适、噪音是否干扰患者等。
4.医院信息公开度：评估医院信息公开的透明度和完整性，包括医院公告、医生资质等信息的公示情况。
三、经济效益维度经济效益是评估医院运行效率和经济效益的重要指标，对于医院可持续发展至关重要。
三级医院的经济效益维度主要包括以下几个方面的指标：1.医疗费用控制率：评估医院的费用控制能力，体现医院的资源利用效率。
2.医疗收入增长率：反映医院经济效益的增长情况，关系到医院的盈利能力和财务健康。
3.药品采购成本控制：评估医院对药品采购成本的控制情况，体现医院对资源的合理配置。
三综合医院医疗质量管理与控制指标
卫办医政函〔2011〕54号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：、68792097二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators ）。
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率 （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者指标分类3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： %100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者 （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系(住院临床指标)(2010年版)
三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality 指标）Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。
每类指标又分为监测指标和参考指标。
利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。
图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators）【监测指标】（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）表达方式:%100⨯=同期出院总人次住院总死亡人数住院总死亡率（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity ）1.危重患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期危重患者出院人次危重患者住院死亡人数危重患者住院死亡率 2.急症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期急症患者出院人次急症患者住院死亡人数急症患者住院死亡率 3.普通患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期普通患者出院人次普通患者住院死亡人数普通患者住院死亡率 （三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ） 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数住院新生儿患者死亡人新生儿患者住院死亡率 （四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率表达方式：100%同期手术期手术患者出人数手术术患者围手术期死亡率手术术患者围手术期总⨯= （2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院死亡人数择期手术患者围手术期死亡率择期手术患者围手术期 3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期危重手术患者出院人数危重手术患者住院死亡率危重手术患者住院死亡 （2）急症手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期急症手术患者出院人数急症手术患者住院死亡率急症手术患者住院死亡 （3）择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院人数择期手术患者住院死亡率择期手术患者住院死亡4.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=手术患者出院人次同期发生手术并发症的患者死亡人数发生手术并发症的手术亡率手术并发症患者住院死 5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路术后死亡的患者人数接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=次介入治疗后出院患者人同期接受经皮冠状动脉治疗后死亡的患者人数接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受脑血肿清除术亡的患者人数接受脑血肿清除术后死患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100⨯=出院的产妇人数同期接受剖宫产手术后的产妇人数接受剖宫产手术后死亡产妇住院死亡率剖宫产手术 （5）髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受髋关节置换术亡的患者人数接受髋关节置换术后死患者住院死亡率髋关节置换术（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=术后出院患者人次同期接受心脏瓣膜置换死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术 （五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式：%100⨯=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞3.冠心病患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期冠心病患者出院人数冠心病患者住院死亡人冠心病患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肾恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤择期手术 2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肝恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤择期手术 3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肺恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤择期手术 4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=胃恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤择期手术 5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=直肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的直肠患者住院死亡率直肠恶性肿瘤择期手术 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=结肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的结肠患者住院死亡率结肠恶性肿瘤择期手术 （七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR ）表达方式：%100⨯=术室的出院患者人次同期发生非计划重返手亡的患者人数非计划重返手术室后死患者住院死亡率非计划重返手术室 【参考指标】（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=新生儿患者人次同期接受手术后出院的儿患者人数接受手术后死亡的新生亡率新生儿手术患者住院死 （二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院 （三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight ）1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=患者出院人次发生医院感染的新生儿患者死亡人数发生医院感染的新生儿院死亡率新生儿医院感染患者住 （五）ASA 分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA ）表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级的手术例数同期进行指定术期死亡人数分级住院手术患者围手指定分级围手术期死亡率 （六）重点手术ASA 分级住院死亡率（Mortality ofOperation Classified by ASA ）1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定移植术后死亡患者人数分级冠状动脉旁路指定患者住院死亡率术分级冠状动脉旁路移植 2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=例数经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定数介入治疗后死亡患者人分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉 3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级脑血肿清除术例数同期进行指定亡患者人数分级脑血肿清除术后死指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级剖宫产手术例数同期进行指定产妇人数分级剖宫产手术后死亡指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级髋关节置换术例数同期进行指定亡患者人数分级髋关节置换术后死指定患者住院死亡率分级髋关节置换术6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数分级心脏瓣膜置换术例同期进行指定死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术 二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）【监测指标】（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition ）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式：%100⨯=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人住院率住院患者出院当天总再2.住院患者出院2—15天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%10015215-2⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院院率或相关疾病非计划再住天因相同住院患者出院 3.住院患者出院16—31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%100311631-16⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院率相关疾病非计划再住院天因相同或住院患者出院4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）者出院人次同期不稳定型心绞痛患再住院人次相同或相关疾病非计划天因院不稳定型心绞痛患者出划再住院率因相同或相关疾病非计天院不稳定型心绞痛患者出（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期冠心病患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院院率或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院人次同期急性心肌梗塞患者再住院人次相同或相关疾病非计划天因急性心肌梗塞患者出院划再住院率因相同或相关疾病非计天急性心肌梗塞患者出院 （4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）院人次同期消化道出血患者出再住院人次相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院 （5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期脑梗塞患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）同期肺炎患者出院人次院人次或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者移植术后出院同期接受冠状动脉旁路划再住院人次因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患划再住院率因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患 （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后同期接受经皮冠状动脉划再住院人次因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗划再住院率因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗 （3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1001331⨯=（除死亡患者外）出院患者人次同期接受子宫切除术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同子宫切除术患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因子宫切除术患者出院（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院产妇人数同期接受剖宫产手术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院院率或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院 （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换院人次或相关疾病非计划再住天因相同院心脏瓣膜置换术患者出再住院率相同或相关疾病非计划天因院心脏瓣膜置换术患者出（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return toOperating Room ）1.手术患者非计划重返手术室总发生率 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数例数非计划重返手术室手术术室总发生率手术患者非计划重返手2.择期手术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期择期手术患者手术返手术室例数择期手术患者非计划重重返手术室发生率择期手术患者非计划3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=移植术例数同期进行冠状动脉旁路非计划重返手术室例数术后接受冠状动脉旁路移植率非计划重返手术室发生者冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=介入治疗例数同期进行经皮冠状动脉非计划重返手术室例数治疗后接受经皮冠状动脉介入率非计划重返手术室发生患者经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行脑血肿清除术计划重返手术室例数接受脑血肿清除术后非重返手术室发生率划脑血肿清除术患者非计（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=数同期进行剖宫产手术例划重返手术室例数接受剖宫产手术后非计重返手术室发生率剖宫产手术产妇非计划（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行髋关节置换术计划重返手术室例数接受髋关节置换术后非重返手术室发生率划髋关节置换术患者非计 （6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=术例数同期进行心脏瓣膜置换非计划重返手术室例数接受心脏瓣膜置换术后率非计划重返手术室发生心脏瓣膜置换术患者【参考指标】（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours ）表达方式：%100ICU ICU ICU 72ICU ICU 72ICU ICU ⨯=中死亡情况）患者人次（除同期转出患者人次小时内非计划重返后转出总发生率内非计划重返小时后患者转出 （二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI ）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG ）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA ）表达方式：%100PCI CABG PCI CABG PCI ⨯=总例数同期进行手术的例数后同一天进行进行手术率后同一天进行三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）【监测指标】（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者人次例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染发生率择期手术患者医院感染2.择期手术患者肺部感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺部感染（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence ）表达方式：%100///⨯=操作患者出院人次同期手术操作相关医院感染例数手术率操作相关医院感染发生与手术（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）%100⨯=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生率手术患者肺部感染发生 （五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital InfectionIncidence of Neonates ）表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发生率新生儿患者医院感染发【参考指标】（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ） 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染手术部位感染总发生率 （二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical SiteInfection Classified by NNIS Risk Index ）表达方式：%1003NNIS0⨯=-分级手术例数同期进行指定手术风险部位感染发生例数指定手术风险分级手术级手术部位感染率（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=人日数中使用中心静脉导管病同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率中与中心静脉置管‰（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU ）1000ICU ICU ICU ⨯=中使用呼吸机病人日数同期染例数中与呼吸机相关肺部感肺部感染发生率中与呼吸机相关‰（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=日数中使用留置导尿管病人同期尿系统感染例数中与留置导尿管相关泌泌尿系统感染发生率中与留置导尿管相关‰（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections ）表达方式：1000⨯=同期进行血液透析例数染例数与血液透析相关血液感染发生率与血液透析相关血液感‰（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision ）1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行外科手术总例数抗菌药物的外科手术例小时预防性使用手术前使用抗菌药物比例小时预防性外科手术前2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-移植术例数同期进行冠状动脉旁路数预防性使用抗菌药物例小时冠状动脉旁路移植术前例预防性使用抗菌药物比小时冠状动脉旁路移植术前 （2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行髋关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时髋关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时髋关节置换术前（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行膝关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时膝关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时膝关节置换术前（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行阑尾切除术例数预防性使用抗菌药物例小时阑尾切除术前例预防性使用抗菌药物比小时阑尾切除术前（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行子宫切除术例数预防性使用抗菌药物例小时子宫切除术前例预防性使用抗菌药物比小时子宫切除术前（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-术例数同期进行心脏瓣膜置换数预防性使用抗菌药物例小时心脏瓣膜置换术前例预防性使用抗菌药物比小时心脏瓣膜置换术前 四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）【监测指标】（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院生例数择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院栓塞发生例数择期手术患者手术后肺肺栓塞发生率择期手术患者手术后（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院静脉血栓发生例数择期手术患者手术后深深静脉血栓发生率择期手术患者手术后（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血症发生例数择期手术患者手术后败败血症发生率择期手术患者手术后（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血或血肿发生例数择期手术患者手术后出出血或血肿发生率择期手术患者手术后（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院裂开发生例数择期手术患者手术伤口伤口裂开发生率择期手术患者手术（七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院死发生例数择期手术患者手术后猝猝死发生率择期手术患者手术后（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients ）表达方式：100%⨯=人数同期择期手术死亡患者症发生例数择期手术死亡患者并发症发生率择期手术死亡患者并发 【参考指标】（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure ）。
三级综合医院医疗质量评估与控制指标
三级综合医院医疗质量评估与控制指标医疗质量评估与控制是医院管理中至关重要的一环。
对于三级综合医院来说，医疗质量评估与控制指标的建立和执行是确保医疗安全和提供高质量医疗服务的重要手段。
评估指标为了全面评估医疗质量，三级综合医院应该考虑以下关键指标：1. 患者满意度：通过对患者进行问卷调查等方式，获取他们对医疗服务的满意度反馈。
患者满意度是评估医院服务质量的重要指标之一。
2. 医疗事故率：医疗事故的发生对患者和医院都会造成严重后果。
通过统计和分析医疗事故的发生率，可以及时采取措施预防事故的再次发生。
3. 医疗错误率：医疗错误是医疗服务中难以避免的一部分，但通过评估和控制医疗错误率，可以及时纠正错误并提升医疗服务的质量。
4. 平均住院时间：住院时间的长短直接反映了医院的医疗效率和床位利用率。
通过评估平均住院时间，可以优化医疗服务流程和资源分配。
5. 门诊等候时间：长时间的门诊等候对患者来说是一种不良体验。
评估门诊等候时间，可以提供指导改善门诊服务的依据。
控制措施为了有效控制医疗质量，三级综合医院应采取以下措施：1. 建立完善的质量管理体系：制定医院质量管理制度，明确各个环节的责任和流程，确保医疗质量的可控性。
2. 定期开展内部审查：医院应定期组织内部专业人员对各项医疗质量指标进行审查和评估，及时发现问题并采取纠正措施。
3. 引入外部评估机构：邀请独立的第三方机构对医疗质量进行评估和监督，提供中立的意见和建议。
4. 优化医疗服务流程：通过流程改进和信息化建设，提高医院的管理效率和服务水平，减少医疗错误和事故的发生。
5. 加强培训和教育：医院应加强医务人员的培训和教育，提高他们的专业水平和服务意识，从而提升整体医疗质量水平。
以上是对三级综合医院医疗质量评估与控制指标的简要介绍。
医院应根据实际情况和需求，结合相关法律法规和规范，制定适合自身的评估和控制指标，并不断改进和优化，以提供更安全、高效和优质的医疗服务。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标医疗质量管理是指综合医院在提供医疗服务的全过程中，通过质量管理手段，不断提高服务质量和满足患者需求的一项综合性管理活动。
医疗质量管理与控制指标是对医疗服务质量进行衡量和评价的工具和标准。
下面将对三级综合医院医疗质量管理与控制指标进行详细介绍。
一、基本指标1.门急诊服务质量：包括门诊等候时间、医生就诊时间、医疗技术操作等方面的指标。
例如，门急诊患者等待时间应控制在一定范围内，医生就诊时间应符合规定等。
2.住院服务质量：包括住院患者的护理质量、治疗效果、病房环境等方面的指标。
例如，住院患者的换床次数、患者满意度、住院期间并发症发生率等。
3.并发症发生率：指在医疗过程中，患者出现的非原发病情，如手术并发症等。
医院应通过科学规范的医疗流程和高效的护理管理，降低并发症发生率。
4.医疗安全指标：包括手术安全、药物安全、感染控制等方面的指标。
例如，手术中的手术切口感染率、医疗器械的状况等。
二、绩效指标1.治愈率和康复率：指治疗患者后，患者病情得到完全恢复的比例。
而康复率则是指治疗后，患者病情得到较好的恢复程度。
2.住院日均费用：指患者住院期间的平均费用。
通过降低住院日均费用，可以提高医疗资源的利用效率。
3.医疗费用控制率：指医疗费用与医疗服务质量之间的比例。
医院应通过合理控制医疗费用，提供优质的医疗服务。
4.再住院率和再手术率：再住院率是指在一定时间内，同一患者需要再次住院的比例。
再手术率则是指在一定时间内，同一患者需要进行再次手术的比例。
三、满意度指标1.患者满意度：指患者对医院各方面服务的满意程度，包括医生服务、护理质量、医院设施环境等。
医院应通过提高患者满意度，增强患者的信任和对医院的认可。
2.医生满意度：指医生对医院管理、培训等方面的满意程度。
医院应关注医生的职业满意度，提供良好的工作环境和发展机会。
四、管理指标1.医生资质指标：指医生的执业资格、继续教育和科研能力等方面的指标。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标1.患者满意度调查指标：包括患者对医院整体服务满意度、医生的医疗技术和服务态度满意度、护士的护理服务满意度等方面的调查指标。
通过患者满意度调查，可以了解患者对医疗服务的评价，及时发现问题并改进医疗服务。
2.临床路径管理指标：通过制定临床路径，明确患者的治疗流程和标准，提高医疗质量和效率。
临床路径的制定应基于临床指南和最新的医学研究成果，明确各个阶段的治疗目标、治疗方案和预期结果，并进行监测和评估。
3.不良事件报告和处理指标：不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康和安全相关的意外或差错。
医院应建立不良事件报告和处理机制，及时发现和处理不良事件，并采取措施预防类似事件再次发生。
指标包括不良事件报告率、不良事件的分类和处理情况等。
4.医疗过程质量指标：包括手术安全指标、药品使用指标、消毒灭菌指标等。
手术安全指标包括手术时无菌操作和手术安全核查的合格率；药品使用指标包括药物治疗的合理性和药物的正确使用率；消毒灭菌指标包括消毒灭菌操作的规范性和消毒灭菌质量的合格率等。
5.医院感染控制指标：医院感染是指患者在住院期间感染的疾病。
医院应建立感染控制管理制度，对院内感染进行监测和控制。
指标包括医院单位感染率、手卫生合格率、消毒灭菌管理合格率等。
6.医疗费用控制指标：医疗费用是患者就医过程中的花费，医院应合理控制医疗费用，提供具有适宜性、经济性和效益性的医疗服务。
指标包括单位治疗费用、医疗资源的利用率等。
7.医师和护士的继续教育指标：医疗知识的更新是提高医疗质量的重要环节，医院应组织医师和护士进行定期的继续教育。
指标包括医师和护士的继续教育学时和参加教育培训的合格率等。
8.医疗质量管理体系指标：医疗质量管理体系是指医院建立和运行的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理制度和质量管理人员等。
指标包括质量管理制度的规范性和执行情况、质量管理组织机构的健全性和有效性等。
以上是2024年版的三级综合医院医疗质量管理与控制指标的内容，通过对这些指标的监测和评估，可以实现对医院医疗质量的持续改进和控制，提高患者的满意度和医疗安全。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读
加强对医护人员的培训和教育，提高 其专业素质和能力水平，为医疗质量 提升提供有力保障。
未来发展趋势预测
患者参与度提高
患者将更加积极地参与到医疗质量管理和 改进中来，与医护人员共同维护医疗安全
和质量。
智能化管理
随着人工智能、大数据等技术的发 展，医疗质量管理将更加智能化， 实现自动化监测、预警和决策支持。
制定并落实医学影像图像质量 评价标准，评估图像质量是否 符合诊断要求。
报告书写规范性
评估医学影像报告书写是否规 范，包括报告内容、格式、术 语使用等。
检查结果准确性
通过定期比对、复核等方式， 评估医学影像检查结果的准确
性。
输血科用血合理性评价指标
输血指征掌握情况
评估输血科是否严格掌握输血指征， 避免不必要的输血。
挑战
三级综合医院面临着患者数量多、病情复杂、医疗需求多样 化等挑战，同时还需要应对医疗技术不断更新、医疗市场竞 争激烈等压力。
质量管理体系构建及作用
构建要素
质量管理体系包括质量方针、质量目标、质量策划、质量控制、质量保证和质 量改进等方面，需要医院全体员工的共同参与和持续努力。
作用体现
质量管理体系的构建有助于医院实现规范化、标准化、科学化的管理，提高医 疗服务的质量和效率，增强医院的核心竞争力。同时，还有助于保障患者的权 益和安全，提升患者的满意度和信任度。
医护人员素质和能力水平对医疗质量有直接 影响，部分医护人员缺乏必要的培训和教育 。
持续改进方向和目标设定
完善医疗质量管理体系
建立健全的医疗质量管理体系，确保各 项医疗活动有章可循、有据可查。
加强信息化建设
提高医疗质量管理信息化水平，实现 数据实时采集、分析和利用，提高管
三级医院评价体系及医院质量管理评价介绍
三级医院评价体系及医院质量管理评价介绍随着医疗服务的不断创新和发展，人们对医疗服务的要求也越来越高。
为了提高医疗质量和管理水平，建立一套科学有效的评价体系是至关重要的。
三级医院作为我国医疗系统的重要组成部分，其评价体系和医院质量管理也承载着重要的使命。
本文将介绍三级医院评价体系和医院质量管理评价的相关内容。
一、三级医院评价体系1.临床服务：包括医疗质量、手术成功率、术前检查和术后护理等。
2.医院管理：包括医疗设施、人员配置、患者流程和信息管理等。
3.医院规模和功能：包括床位数、科室设置、医疗技术设备等。
4.学术研究和教学工作：包括论文发表数量、科研项目承担情况、医学教育质量等。
5.患者满意度：通过对患者的问卷调查等方式进行评价。
以上指标综合评价了医院在临床、管理、学术和患者满意度等方面的表现，可以帮助医院全面了解自身的优势和不足，进而改进和提高医疗服务质量。
二、医院质量管理评价医院质量管理评价是指衡量和评估医院质量管理系统的有效性和可持续性的过程。
医院质量管理评价的目的是确保医院能够提供高质量的医疗服务，满足患者的需求。
医院质量管理评价通常包括以下几个方面：1.质量目标和指标：医院应制定相应的质量目标和指标，并通过定期的监测和评估来确保这些目标和指标的实现。
2.质量管理体系：医院应建立和实行一套完善的质量管理体系，包括质量政策、质量手册、程序文件以及配套的培训和考核机制。
3.过程管理：医院应对关键过程进行管理，确保过程的流程性、规范性和稳定性，从而提高医疗服务的一致性和可靠性。
4.风险管理：医院应建立风险管理体系，对可能对医疗服务质量造成风险的因素进行评估和控制，提高医疗安全性。
5.绩效评估和改进：医院应定期进行绩效评估，通过与目标之间的对比来发现问题和改进机会，持续提高医疗服务质量。
医院质量管理评价可以帮助医院建立科学、规范的质量管理体系，改进医疗服务流程和效率，提高医院整体绩效。
总之，三级医院评价体系和医院质量管理评价是提高医院的综合能力和医疗服务水平的重要手段。
三级医院综合评审相关的指标
08
及时性
指标定义
指标定义
后勤保障服务及时性是指医院后勤部 门在规定时间内完成各项保障任务的 能力，包括但不限于设备维护、物资 供应、环境清洁等方面。
指标重要性
后勤保障服务是医院正常运营的基础， 其及时性直接影响到医疗工作的质量 和效率。因此，该指标是医院综合评 审的重要标准之一。
指标评价方法
数据收集
07
完备率
指标定义
指标定义
后勤保障设施完备率是指医院后勤保障设施配置的完善程度，包括医疗设备、物资供应、环境卫生、 安全保卫等方面的设施。
计算公式
后勤保障设施完备率 = （医院后勤保障设施配置项数 / 评审标准规定的后勤保障设施配置项数） × 100%。
指标评价标准
评价标准
根据医院后勤保障设施配置的实际情况，按照评审标准规定的后勤保障设施配置项数进行逐项评审，每项配置符 合要求的得1分，不符合要求的不得分。
项保障任务。
完善物资储备
合理规划物资储备，确保常用物资的 充足供应，减少因物资短缺导致的延
误。
优化工作流程
对后勤部门的工作流程进行优化，减 少不必要的工作环节，提高工作效率。
加强沟通协作
加强后勤部门与其他部门的沟通协作， 确保信息畅通，及时发现并解决问题。
THANKS.
护理服务满意度
患者满意度
通过问卷调查、患者反馈等方式了解患者对护理服务的满意度。
护士工作满意度
了解护士对工作环境、工作压力等方面的满意度，以提高工作积极性。
团队协作能力
团队之间的沟通、协作和配合能力，以提高工作效率和护理质量。
护理服务质量安全
对护理服务过程中存在的安全隐患进行排查和改进，确保患者安全。
三级公立医院绩效考核指标
...三级公立医院绩效考核指标一级指标二级指标三级指标指标性质指标说明定量计算方法：门诊患者人次数/ 同期出院患者人次数（急诊、健康体检者不计入）。
1.门诊人次数与出院人次数比指标来源：医院填报。
2.下转患者人次数定量计算方法：本年度向二级医院或者基层医疗机构下转患者人次数（门急诊、住院）。
（门急诊、住院）指标来源：医院填报。
定量计算方法：日间手术台次数/ 同期出院患者择期手术总台次数×100%。
3.日间手术占择期手术比例指标来源：医院填报。
（一）功能定位4.出院患者手术占比▲定量计算方法：出院患者手术台次数/同期出院患者总人次数×100%。
指标来源：病案首页。
定量计算方法：出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。
5.出院患者微创手术占比▲指标来源：病案首页。
一、医疗质量 6.出院患者四级手术比例定量计算方法：出院患者四级手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。
▲指标来源：病案首页。
7.特需医疗服务占比定量计算方法：特需医疗服务量/ 同期全部医疗服务量×100%，特需医疗服务收入/同期全部医疗服务收入×100%。
指标来源：医院填报。
定量计算方法：手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100%。
8.手术患者并发症发生率▲指标来源：病案首页。
定量计算方法：I 类切口手术部位感染人次数/同期I 类切口手术台次数×100%。
9. I 类切口手术部位感染（二）质量安全率▲指标来源：病案首页。
10. 单病种质量控制▲定量计算方法：符合单病种质量控制标准。
指标来源：病案首页。
11. 大型医用设备检查阳定量计算方法：大型医用设备检查阳性数/同期大型医用设备检查人次数×100%。
...性率指标来源：医院填报。
6.大型医用设备维修保定性引导医院关注医用设备的维修保养和质量控制，配置合适维修人员和维修检测养及质量控制管理设备。
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》.
明确抗菌药物的范围
三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 50 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 35 只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药）， 只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药）， 不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、 不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗 寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、 寄生虫药；不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮 肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。 肤感染药、眼科抗感染药等外用品规。
《三级综合医院医疗质量管理与 控制指标（2011年版 年版） 控制指标（2011年版）》
2
3
4
5
6
抗菌药物使用强度（DDD） 抗菌药物使用强度（DDD） DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量 DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量 成人）每天、 100或1000名住院病人抗菌药物消 （成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消 耗的DDD DDD。 耗的DDD。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 值来源于WHO ATC Index 对于未给出明确DDD值的药品， 对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书 DDD值的药品
明确抗菌药物的范围
监测网（门诊处方） 监测网（门诊处方） 包括抗生素类和合成抗菌药物类， 包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成 分的抗菌药； 分的抗菌药； 抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒 抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、 抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药； 药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药； 抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、 抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、 喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。 喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。
三级综合医院医院管理统计指标
三级综合医院医院管理统计指标一、分类：指标共为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及疾病病种管理四大类。
二、统计指标来源：1、国家卫统 1-1：医院基本运行情况表；4-1：住院病案首页；三个批次单病种质量指标(2009-2011 版)。
2、麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染管理质量控制指标(2015 版)3、江苏省人力资源管理系统三、数据标准1、疾病名称采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 编码）。
疾病分类编码以ICD-10(GB/T14396-2O16)为准。
2、手术名称采用《国际疾病分类手术与操作》（ICD-9-CM-3 编码）。
手术编码以 ICD-9-CM-3（2017 版）为准。
第一部分医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据。
定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义。
包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费。
第二部分运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。
运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义。
包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价。
项目类别指标名称CMI值（病例组合指数）时间效率指数费用效率指数低风险组死亡率DRGs总权重病种平均住院日(排名前10病种)住院时间超过30天出院人数第三部分质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。
通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质量持续改进的重要手段。
根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群包括：基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标。
三级综合医院评审标准涉及法律法规和质控指标
第一部分前置要求一、依法设置与执业《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构执业许可证》《医疗机构管理条例实施细则》《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》《中华人民共和国母婴保健法》《人体器官移植条例》《中华人民共和国献血法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗技术临床应用管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》《放射诊疗管理规定》《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》二、公益性责任和行风诚信《医疗卫生行风建设“九不准”》《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》三、安全管理与重大事件第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第三章重点专业质量控制指标（13项）一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）五、病理专业医疗质量控制指标（2015年版六、医院感染决管理医疗质量控制指标（2015年版七、临床用血质量控制指标（2019年版）八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）十一、胃病专业医疗质量控制指标（2020年版）十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版）十三、药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标一、国家限制类医疗技术（15个技术）二、人体器官捐献、获取与移植技术（8项）第三部分现场检查第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家基本药物临床应用指南》《国家处方集》三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制《医疗质量管理办法》二、医疗质量安全核心制度《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》三、医疗技术临床应用管理《医疗技术临床应用管理办法》四、医疗安全风险防范《医疗纠纷预防和处理条例》五、诊疗质量保障与持续改进《传染病防治法》《放射诊疗管理规定》《血液透析器复用操作规范》《放射诊疗许可证》《大型医用设备配置许可证》六、护理质量保障与持续改进《护士条例》《综合医院分级护理指导原则》《护理分级》（WS/T 431-2013）《医疗质量安全核心制度要点》《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标表
数值
%
同期冠状动脉旁路移植术 后出院患者人次
同期经皮冠状动脉介入治疗 后出院患者人次
同期接受血肿清除术后出 住院患者人次
同期接受剖宫产手术后 出院的产妇人次 同期接受髋关节置换 术后出院患者人次 同期心脏瓣膜置换术 后出院患者人次
同期创伤性颅脑损伤 患者出院人数 同期急性心肌梗塞 患者出院人次 同期脑出血患者出院人次
指标分类 3.肺恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C34） 4.胃恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C16） 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C20） 6.结肠恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C18） （六）重返手术室再次手术
患者住院死亡率 重返手术室再次手术 患者住院死亡率 （七）重点手术麻醉分级
P6(脑死亡的患者)住院死亡率
3、ASA分级脑血肿清除术患者 住院死亡率（ICD-9-CM-3: 01.24,01.39,01.5）
P1(正常的患者)住院死亡率
P2(患者有轻微的临床症状) 住院死亡率
P3(患者有明显的系统临床症 状)住院死亡率
P4(患者有明显的系统临床症 状,且危及生命)住院死亡率
率 （ICD-9-CM-3：35.21-28） 住院死亡的患者人数
（四）重点病种死亡率
1.创伤性颅脑损伤患者住院
创伤性颅脑损伤患者
死亡率（ICD 10: S06）
住院死亡人数
2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 急性心肌梗塞患者
（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9） 住院死亡人数
3.脑出血患者住院死亡率 （ICD 10：I60、I61、I62）
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准三级综合医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着医疗、教学、科研等多项重要职责。
为了确保三级综合医院的服务质量和管理水平达到一定标准，评审标准就显得尤为重要。
本文将从医疗质量、管理水平、科研能力等方面，介绍三级综合医院的评审标准。
一、医疗质量1. 专科设置：三级综合医院应设有多个临床科室，涵盖各个医疗专科领域，保证能够满足患者的不同医疗需求。
2. 设备设施：医院应具备先进的医疗设备和设施，保障医疗诊疗的精确性和及时性。
3. 医疗技术：医院应有一支高水平的医疗团队，医护人员应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，以保证医疗服务的质量。
4. 医疗安全：医院应制定完善的医疗安全管理制度，保障患者在医疗过程中的安全。
二、管理水平1. 组织架构：医院应建立科学的组织架构和管理体系，明确各职能部门的职责和权限，确保医院管理运转的高效性和规范性。
2. 人力资源：医院应具备一支高素质的医疗团队和管理团队，建立健全的人力资源管理机制，保障医院工作人员的培训和职业发展。
3. 资源配置：医院应合理配置各项资源，包括人力、物力和财力，提高资源利用效率，确保医院的运转和发展。
4. 信息化建设：医院应建立健全的信息化系统，包括电子病历、医疗信息平台等，提高医院信息化管理水平，促进医院信息资源的共享和利用。
三、科研能力1. 科研机构：医院应设立科研机构或科研中心，积极开展科学研究和医学攻关，提高医院的科研水平和创新能力。
2. 科研项目：医院应积极申报各类科研项目，开展前沿科研工作，促进医院在学术领域的地位和声誉。
3. 科研成果转化：医院应加强科研成果的转化和应用，推动科技成果的产业化和商业化，促进医院的经济效益和社会效益。
以上就是三级综合医院评审标准的相关内容，希望医院在评审时能够按照以上标准进行自我评估和管理提升，以提高医院的整体水平和竞争力。
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三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。
每类指标又分为监测指标和参考指标。
利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。
图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators）【监测指标】（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）表达方式:%100⨯=同期出院总人次住院总死亡人数住院总死亡率（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity ）1.危重患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期危重患者出院人次危重患者住院死亡人数危重患者住院死亡率 2.急症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期急症患者出院人次急症患者住院死亡人数急症患者住院死亡率 3.普通患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期普通患者出院人次普通患者住院死亡人数普通患者住院死亡率 （三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ） 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数住院新生儿患者死亡人新生儿患者住院死亡率 （四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率表达方式：100%同期手术期手术患者出人数手术术患者围手术期死亡率手术术患者围手术期总⨯= （2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院死亡人数择期手术患者围手术期死亡率择期手术患者围手术期 3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期危重手术患者出院人数危重手术患者住院死亡率危重手术患者住院死亡 （2）急症手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期急症手术患者出院人数急症手术患者住院死亡率急症手术患者住院死亡 （3）择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院人数择期手术患者住院死亡率择期手术患者住院死亡4.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=手术患者出院人次同期发生手术并发症的患者死亡人数发生手术并发症的手术亡率手术并发症患者住院死 5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路术后死亡的患者人数接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=次介入治疗后出院患者人同期接受经皮冠状动脉治疗后死亡的患者人数接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受脑血肿清除术亡的患者人数接受脑血肿清除术后死患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100⨯=出院的产妇人数同期接受剖宫产手术后的产妇人数接受剖宫产手术后死亡产妇住院死亡率剖宫产手术（5）髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受髋关节置换术亡的患者人数接受髋关节置换术后死患者住院死亡率髋关节置换术（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=术后出院患者人次同期接受心脏瓣膜置换死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术 （五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式：%100⨯=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞3.冠心病患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期冠心病患者出院人数冠心病患者住院死亡人冠心病患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肾恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤择期手术 2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肝恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤择期手术 3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肺恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤择期手术 4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=胃恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤择期手术 5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=直肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的直肠患者住院死亡率直肠恶性肿瘤择期手术 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=结肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的结肠患者住院死亡率结肠恶性肿瘤择期手术 （七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR ）表达方式：%100⨯=术室的出院患者人次同期发生非计划重返手亡的患者人数非计划重返手术室后死患者住院死亡率非计划重返手术室 【参考指标】（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=新生儿患者人次同期接受手术后出院的儿患者人数接受手术后死亡的新生亡率新生儿手术患者住院死 （二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院 （三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight ）1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为 4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=患者出院人次发生医院感染的新生儿患者死亡人数发生医院感染的新生儿院死亡率新生儿医院感染患者住 （五）ASA 分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA ）表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级的手术例数同期进行指定术期死亡人数分级住院手术患者围手指定分级围手术期死亡率（六）重点手术ASA 分级住院死亡率（Mortality of Operation Classified by ASA ）1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定移植术后死亡患者人数分级冠状动脉旁路指定患者住院死亡率术分级冠状动脉旁路移植 2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=例数经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定数介入治疗后死亡患者人分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级脑血肿清除术例数同期进行指定亡患者人数分级脑血肿清除术后死指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级剖宫产手术例数同期进行指定产妇人数分级剖宫产手术后死亡指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级髋关节置换术例数同期进行指定亡患者人数分级髋关节置换术后死指定患者住院死亡率分级髋关节置换术 6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数分级心脏瓣膜置换术例同期进行指定死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术 二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）【监测指标】（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition ）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式：%100⨯=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人住院率住院患者出院当天总再 2.住院患者出院2—15天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%10015215-2⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院院率或相关疾病非计划再住天因相同住院患者出院 3.住院患者出院16—31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%100311631-16⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院率相关疾病非计划再住院天因相同或住院患者出院 4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）者出院人次同期不稳定型心绞痛患再住院人次相同或相关疾病非计划天因院不稳定型心绞痛患者出划再住院率因相同或相关疾病非计天院不稳定型心绞痛患者出（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期冠心病患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院院率或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院人次同期急性心肌梗塞患者再住院人次相同或相关疾病非计划天因急性心肌梗塞患者出院划再住院率因相同或相关疾病非计天急性心肌梗塞患者出院 （4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）院人次同期消化道出血患者出再住院人次相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院 （5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期脑梗塞患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）同期肺炎患者出院人次院人次或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者移植术后出院同期接受冠状动脉旁路划再住院人次因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患划再住院率因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后同期接受经皮冠状动脉划再住院人次因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗划再住院率因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗 （3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1001331⨯=（除死亡患者外）出院患者人次同期接受子宫切除术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同子宫切除术患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因子宫切除术患者出院（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院产妇人数同期接受剖宫产手术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院院率或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院 （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换院人次或相关疾病非计划再住天因相同院心脏瓣膜置换术患者出再住院率相同或相关疾病非计划天因院心脏瓣膜置换术患者出（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to Operating Room ）1.手术患者非计划重返手术室总发生率 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数例数非计划重返手术室手术术室总发生率手术患者非计划重返手2.择期手术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期择期手术患者手术返手术室例数择期手术患者非计划重重返手术室发生率择期手术患者非计划3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=移植术例数同期进行冠状动脉旁路非计划重返手术室例数术后接受冠状动脉旁路移植率非计划重返手术室发生者冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=介入治疗例数同期进行经皮冠状动脉非计划重返手术室例数治疗后接受经皮冠状动脉介入率非计划重返手术室发生患者经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行脑血肿清除术计划重返手术室例数接受脑血肿清除术后非重返手术室发生率划脑血肿清除术患者非计 （4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=数同期进行剖宫产手术例划重返手术室例数接受剖宫产手术后非计重返手术室发生率剖宫产手术产妇非计划（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行髋关节置换术计划重返手术室例数接受髋关节置换术后非重返手术室发生率划髋关节置换术患者非计 （6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=术例数同期进行心脏瓣膜置换非计划重返手术室例数接受心脏瓣膜置换术后率非计划重返手术室发生心脏瓣膜置换术患者【参考指标】（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours ）表达方式：%100ICU ICU ICU 72ICU ICU 72ICU ICU ⨯=中死亡情况）患者人次（除同期转出患者人次小时内非计划重返后转出总发生率内非计划重返小时后患者转出 （二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI ）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG ）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA ）表达方式：%100PCI CABG PCI CABG PCI ⨯=总例数同期进行手术的例数后同一天进行进行手术率后同一天进行 三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）【监测指标】（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者人次例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染发生率择期手术患者医院感染2.择期手术患者肺部感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺部感染（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence ）表达方式：%100///⨯=操作患者出院人次同期手术操作相关医院感染例数手术率操作相关医院感染发生与手术（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infectionin Surgical Patients ）表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生率手术患者肺部感染发生 （五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital InfectionIncidence of Neonates ）表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发生率新生儿患者医院感染发【参考指标】（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染手术部位感染总发生率 （二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical SiteInfection Classified by NNIS Risk Index ）表达方式：%1003NNIS0⨯=-分级手术例数同期进行指定手术风险部位感染发生例数指定手术风险分级手术级手术部位感染率（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=人日数中使用中心静脉导管病同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率中与中心静脉置管‰（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=中使用呼吸机病人日数同期染例数中与呼吸机相关肺部感肺部感染发生率中与呼吸机相关‰ （五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（SymptomaticIndwellingUrinaryCatheter-associated UTIs in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=日数中使用留置导尿管病人同期尿系统感染例数中与留置导尿管相关泌泌尿系统感染发生率中与留置导尿管相关‰（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections ）表达方式：1000⨯=同期进行血液透析例数染例数与血液透析相关血液感染发生率与血液透析相关血液感‰（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision ）1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行外科手术总例数抗菌药物的外科手术例小时预防性使用手术前使用抗菌药物比例小时预防性外科手术前 2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-移植术例数同期进行冠状动脉旁路数预防性使用抗菌药物例小时冠状动脉旁路移植术前例预防性使用抗菌药物比小时冠状动脉旁路移植术前 （2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行髋关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时髋关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时髋关节置换术前（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行膝关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时膝关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时膝关节置换术前（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行阑尾切除术例数预防性使用抗菌药物例小时阑尾切除术前例预防性使用抗菌药物比小时阑尾切除术前（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行子宫切除术例数预防性使用抗菌药物例小时子宫切除术前例预防性使用抗菌药物比小时子宫切除术前（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-术例数同期进行心脏瓣膜置换数预防性使用抗菌药物例小时心脏瓣膜置换术前例预防性使用抗菌药物比小时心脏瓣膜置换术前 四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）【监测指标】（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院生例数择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院栓塞发生例数择期手术患者手术后肺肺栓塞发生率择期手术患者手术后（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis ）100%⨯=人次同期择期手术患者出院静脉血栓发生例数择期手术患者手术后深深静脉血栓发生率择期手术患者手术后 （四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血症发生例数择期手术患者手术后败败血症发生率择期手术患者手术后 （五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血或血肿发生例数择期手术患者手术后出出血或血肿发生率择期手术患者手术后 （六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院裂开发生例数择期手术患者手术伤口伤口裂开发生率择期手术患者手术 （七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院死发生例数择期手术患者手术后猝猝死发生率择期手术患者手术后 （八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients ）。