中医妇科学：多囊卵巢综合征01421633E-02

n 1、遗传学因素：可能是常染色体显性遗传方
式，或X—连锁（伴性）遗传，或基因突变所 致。多数患者具有正常的46，XX染色体异常， 表现为X染色体长臂缺失和X染色体数目及结构 异常的嵌合体等。 n 2、肾上腺机能异常：可因青春前期的肾上腺疾 病，使网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转 化为雌酮，反馈性影响下丘脑-垂体-卵巢轴的关 系，使LH/FSH比值升高，继发卵巢雄激素生成 增多，形成高雄激素症。
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鉴别诊断
n 3、肾 上腺 皮质 功能亢 进 柯兴氏综合征所表现的高雄 激素水平和月经失调症状，与本病很相似，可用地塞米 松抑制试验予以鉴别。 n 4、 甲 状 腺 功 能 亢 进 和 低 落 甲亢 或甲低 可引 起血中 SHBG水平相应的增高或降低，进而影响E和T的代谢清 除率，致使雄激素的腺外转化率增高，雌激素水平增高 并失去周期性的变化，抑制了排卵，从而产生类似本病 的临床表现。通过测定甲状腺激素可予鉴别。 n 5、卵 泡膜 细胞 增殖 症 卵巢间质内有黄素化的卵泡膜 细胞小岛形成，雄激素水平较高，男性化倾向明显，对 氯 酚胺治疗反应较差，LH与FSH水平正常或稍低于正 常，确诊有赖于卵巢楔型切除后的病理检查。 14
中医治疗
n 治疗原则是恢复排卵月经、促使妊娠，减少多毛
现象，并防止发生子宫内膜癌。 n 根据本病征具有月经稀发或闭经、不孕、肥胖、 多毛及卵巢囊性增大等临床表现，遵循“审证求 因”的原则，认为其病因病机主要因肾虚、肝 郁、痰湿、血瘀影响到冲任二脉不能相资，胞宫 胞脉不能行月经和主胎孕。 n 因此，其治疗大法为补肾健脾、清肝疏肝、涤痰 化瘀、软坚散结。
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妇科检查
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约半数患者可触及双侧比正常增大1-3倍 的卵巢,呈对称性和囊性,包膜厚，较坚 韧，称为“牡蛎样变”。 另有近半数患者的卵巢大小正常，包膜 也并不增厚。 子宫大小一般都正常，如合并子宫内膜 增生过长或子宫内膜癌时，子宫可稍增 大。
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并发症
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子 宫内 膜癌 、乳 腺癌 以及 冠心 病： 由 于体内高水平的雌、雄激素而成为高危 因素 ，据 统计约 14% P COS在 14年 内进 展为子宫内膜癌，40岁以下的子宫内膜 癌中患者中19% ~25% 合并PCOS。 高 催 乳 素 血 症 ： 据 报 道 有 30% ~40% PCOS患者合并 高催乳素血症。
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5.放射免疫法激素测定： ① 一 般 血 清 FSH下 降 ,LH明 显 增 高 , LH/FSH>3。 ②血清睾丸酮、雄烯二酮及脱氢表雄酮普遍升 高，卵巢静脉血比外周血中睾丸酮水平增高10 倍左右。 ③雌激素水平大多在正常范围；孕二醇比正常 月经周期卵泡期稍高，孕三醇正常或增高。 ④尿中17-酮类固醇正常或增高。正常时但明 显多毛，说明雄激素来源于卵巢；增高时提示 肾上腺功能亢进。17-羟皮质类固醇水平正常 或偏低；垂体、肾上腺机能检查多无明显异 11 常。
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病因病机
n 主要病机为先天肾气不足，或后天脾气虚弱，痰湿阻滞 冲任；或肾阴亏虚、肝经郁火、灼津炼液成痰，痰瘀互 结壅阻胞宫和冲任所致。 n 因肾虚则冲脉血海不满，胞宫无血可下，故月经稀发甚 或闭经； n 脾虚则水湿失于运化，聚而成痰，或肝经郁火灼津炼液 成痰，痰湿壅阻则躯脂丰满，故而肥胖； n 冲任不畅，胞脉不通，故而闭经、不孕、卵巢呈多囊性 增大； n 痰瘀互结冲任，血海蓄溢失常，月经不潮则全身血气偏 盛，故而闭经兼见多毛。 5
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辅助检查
1、 卵巢功 能检查 ： 如基础体温测定为单相型, 宫颈粘液检查结晶不典型、拉丝度差、无周期 性变化，阴道脱落细胞检查示成熟指数偏低、 无周期性变化等，均提示卵巢无排卵。 n 2、诊 断性刮宫： 于月经前数天或经潮6小时内 行诊刮，病检子宫内膜为增生期或增生过长， 甚至发现子宫内膜腺癌。 n 3、 B超： 可见双侧卵巢略增大或正常大小，或 可见到多个大小不等的小囊泡。
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手术治疗
n 当药物治疗6个月经周期仍无排卵者应考虑手
术治疗。 n 1．双侧卵巢楔形切除术：以楔形切除双侧1/3 卵巢组织。术后疗效因人而异，各家报道不 一，有认为可治愈，也有认为疗效是短暂的， 多于术后数月内复发，术后卵巢周围粘连可影 响日后妊娠。 n 2．腹腔镜手术：用电灼或激光破坏部分卵巢 组织，即可达到治疗目的，但对其远期疗效还 待进一步观察。
临床表现
1、月经失调与排卵障碍： 多在初潮后不久即出 现月经周期延长、月经稀发、间歇性闭经或持 续性闭经，并有排卵障碍。也可为月经过多或 长期少量的子宫出血。还可为有排卵型月经周 期而仅表现为黄体功能不健。 2、多毛与 肥胖： 约50% 的患者在青春期后发生 不同程度的多毛，主要见于上唇、两臂、腹中 线、下肢、乳晕、外阴及肛门周围。阴毛可呈 男性分布，毛多而粗，浓密而黑。20% 患者有 中等程度均匀的肥胖,多数为女性体形,可有面 部痤疮及阴蒂肥大，或乳房发良不良。
西医药物治疗
n 1．促 排卵 治 疗：目 的 是诱 发 排卵 ，以恢 复 月
经，促进妊娠。 n （1）克罗米芬：作用机理见第7章第2节。一般 在月经周期第3~5天或撤药性出血第3~5天开始 给药，50mg/天，共5日。若用药一周期后无效， 第二周期则应加大剂量，100mg/天，共5日。若 仍 无 效 ，再 增 至 150mg/天 ，最 大 剂 量 可 用 至 200mg/天。 n （2）人绒毛膜促性腺激素 n （3）人绝经期促性腺激素
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病因学说
n 3、高雄激素血症：由于卵巢和肾上腺内某些甾
体激素合成酶的功能缺陷，或肾上腺DHEA和 DHEAS产生率和代谢清除率异常，引起卵巢雄 激素分泌增多，导致高雄激素血症。 n 4、高胰岛素血症： PCOS患者外周组织对胰岛 素产生抵抗，从而代偿性增加胰岛素的分泌引 起高胰岛素血症。此时性激素结合蛋白减少， 使游离态雄激素升高，促进并增加LH所诱发的 卵巢间质雄激素分泌。此外，胰岛素和类胰岛 素生长因子I（IGF-I）也促进卵泡膜细胞生成 雄激素。
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腹腔镜检查
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来自百度文库
4.腹腔镜检查及卵巢活组织检查： 可见 卵巢增大、表面光滑，包膜增厚，灰白 色，表面有新生的血管。 用卵巢活检钳夹取卵巢组织病检，可见 卵巢包膜胶元化、纤维组织增生，其下有 排列成团的黄素化卵泡膜细胞，但无黄 体，并有大量发育到不同阶段的卵泡及 闭锁卵泡。
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激素测定
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西医药物治疗
n 2、抗雄激素治疗 n （1）雌、孕激素联合使用：常用短效避孕药，
是一种较为简单且相对安全的方法。亦可联合应 用雌、孕激素，用炔雌醇0.05毫克、醋酸氯羟烯 孕酮100mg，每日1次，每月口服3周。 n （2）肾上腺皮质激素和口服避孕药联合使用： 口服避孕药的同时加服地塞米松0.75mg/日，连 用3个周期，适用于睾酮和硫酸表雄酮均升高 者。使用过程中当警惕糖皮质激素的潜在危险。
诊 断
一、病史 1.有正常发育的青春期,月经初潮年龄可偏晚,但 在正常年龄范围内。 2.已婚妇女多有原发性不孕史。 二、临床表现 三、辅助检查 根据以上病史及临床表现，本综合征的诊断一 般不难。但是，如果患者临床表现不典型，又 扪不到增大的卵巢时，则需进一步借助辅助检 查以明确诊断。
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鉴别诊断
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辨证论治
(1)肝肾亏虚、痰湿阻滞证：治以补益肝肾，化痰除湿。 n 还少丹(《洪氏集验方》）：熟地、山药、茯苓、肉苁蓉各 15g,山萸肉、枸杞、杜仲、楮实子、巴戟天、牛膝各12g, 石菖蒲、小茴香各10g,五味子、炙远志各6g。 (2)脾肾两虚、痰湿阻滞证：治以温肾培脾，除湿化痰。 n 内补丸(《女科切要》)：鹿茸(研粉吞服)3g,制附片(先煎1 小时)30g,肉桂(后下)5g,菟丝子、肉苁蓉、黄芪、茯苓各 15g,浙贝母、桑螵蛸、刺蒺藜、潼蒺藜、紫菀茸各10g。 (3)肝经郁火、痰瘀互结证:治以清肝泻火，涤痰化瘀。 n 龙胆泻肝汤(《医宗全鉴》)合越鞠丸(《丹溪心法》)。 n 龙胆草、甘草各6g,黄芩、山栀、柴胡、车前子、木通、泽 泻、当归、苍术、香附、川芎、神曲各10g,生地12g。 16
多囊卵巢综合征
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由于性腺轴调节功能失常而发生多毛、 肥胖、月经稀发量少甚或闭经，排卵障 碍、不孕或乳房发育不良，或伴双侧卵 巢多囊性增大等一系列症状和体征者， 称为多囊卵巢综合征(Polycystic Ovar ian Syndr ome，PCOS)。 多见于17-30岁妇女,患者可有正常的青 春发育期,常以月经失调或不孕而就诊。
1 ． 卵 巢 男 性 化 肿 瘤 ：当 血 清 睾 酮 值 >6.9nmol/L时应作有关检查以予排除。卵巢门 细胞瘤、支持-间质细胞瘤、畸胎瘤、卵巢转 移癌等均可分泌较多的雄激素，患者男性化征 象明显，并常伴腹水和转移灶。卵巢男性化肿 瘤 多 为 单 侧 、 实 性 ，且 呈 进 行 性 增 大 。 n 2．肾上腺肿瘤 ： 可分泌大量的雄烯二酮和 硫酸脱氢表雄酮，当后者的值>18.2μmol/L 时，应与本病鉴别。肾上腺肿瘤患者对ACTH试验及地塞米松抑制试验均不敏感。
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病因病理
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现代医学对本综合征的病因至今尚不清 楚。过去认为本征由于卵巢外膜增厚， 使排卵发生机械障碍而不能排出卵子。 目前则认为本征可能与内分泌功能紊 乱、丘脑下部－垂体功能障碍以及卵巢 类固醇激素生物合成过程中酶系统功能 障碍有关，不排卵则是由于卵泡发育到 不同阶段后停止发育的结果。
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病因学说