第三节、第四节、呼吸困难、咳嗽、咳痰

• 3. 中毒性呼吸困难： • 代谢性酸中毒 • 各种急性感染
刺激兴奋呼吸中枢
药物 化学 物质
吗啡、镇静药→抑制呼吸中枢
一氧化碳→碳氧血红蛋白 亚硝酸盐、苯胺→高铁血红蛋白 Hb氧合障碍
氰化物→抑制细胞色素氧化酶
刺激性气体、有机磷
严重过敏反应
毛细血管漏出↑、气道分泌↑ →非心源性肺水肿
• 4. 神经精神性呼吸困难： • 颅脑器质性疾病 •↓ • 颅压↑、脑供血↓ •↓
喉癌等 • 咳嗽无声或声音低微可见于极度衰弱的病人或声带麻痹 • 咳嗽声音高亢（金属声咳嗽）可由于纵隔肿瘤主动脉瘤
或支气管肺癌直接压迫气管所致
• （四）痰的性状与痰量 • 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性
等，急性呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张症肺脓肿 支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关; • 痰量多时静置后出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液， 或浆液脓性底层为坏死组织碎屑，脓痰有恶臭气味者提示 有厌氧菌感染 • 黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染；
• ◆胸痛、发热，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺脓肿。 • ◆伴咳嗽、咳脓痰，见于慢性阻塞性肺病继发感染、支气管扩
张症继发感染和肺脓肿，后两者脓痰量多、静置后分层。 • ◆伴意识障碍，见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病、
急性中毒….
• 四、问诊要点 • 1. 起病急缓（急骤、渐进），原因和诱因。 • 2. 呼吸困难的表现（吸气性、呼气性），与活动、体 位、睡眠的关系。 • 3. 是否伴发热、胸痛、咳嗽、咯血与脓痰。 • 4. 有无排尿、饮食异常及高血压、肾及糖尿病史。 • 5. 有无头痛、意识障碍及颅脑外伤史。
减轻；夜间出现／加重。
• 典型：夜间阵发性呼吸困难，重者称心源性哮喘：高度 气喘，发热，咳
•
粉红泡沫痰，双肺底多量湿啰音。
• 原因：①迷走神经兴奋性增高
•
②卧位肺活量↓
•
③静脉回心血量↑
•
④呼吸中枢兴奋性降低
• 3. 中枢性呼吸困难
• ◆呼吸深大、稍快：提示酸中毒，有尿氨味示尿毒症，
•
苹果味示糖尿病酮症
• 三、伴随症状 • ◆发作性呼气性呼吸困难，伴双肺弥 漫性哮鸣音，提 示支气管哮喘。 • ◆发作性呼吸困难咳粉红色泡沫痰，见于心源性哮喘。 • ◆急骤发生的严重呼吸困难，吸气明 显伴喉鸣，见 于急性喉水肿、气管异物。
• ◆急骤发生的严重呼吸困难，伴明显发绀，提示大块肺栓塞、 ARDS。
• ◆急骤发生的严重呼吸困难，伴胸痛，见于自发性气胸、急性 心肌梗死。
• 1. 呼吸系统疾病： • ◆气道阻塞：喉与气管疾病、支气管疾病 • ◆肺疾病：肺实质疾病、肺间质疾病 • ◆脊柱、胸廓与胸膜疾病 • ◆神经－肌肉疾病与药物不良反应 • ◆膈疾病与运动受限 • 以上五种病因可致： • 肺泡通气量↓→PAO2↓→PaO2↓
• 2. 心血管疾病： • 心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉 • 高压、肺栓塞、输液量过多。 • 心肌收缩力↓、心室负荷↑→心功减退 • →心搏量↑→舒张末期压↑→肺瘀血 • →肺间质水肿与肺泡性肺水肿。
• （五）咯血（血痰？鲜血？或脓血痰？注意量及液色）提示 炎症结核肿瘤异物等病变
• （六）杵状指（趾）主要见于支气管扩张症，肺脓肿(尤其 是慢性)支气管肺癌和脓胸等
• （七）哮鸣音咳嗽与咳痰时伴有哮鸣提示气道有狭窄或痉挛 性病变
• 周期性咳嗽可见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往 于清晨起床或晚上，卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧; • 卧位咳嗽比较明显的可见于慢性左心功能不全； • 肺结核病人常有夜间咳嗽可能与夜间迷走神经兴奋性增 高有关
• （三）咳嗽的音色 • 是指咳嗽声音的改变 • 咳嗽声音嘶哑是声带炎症或肿瘤所致可见于喉炎喉结核
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• （三）心血管疾病
• 如二尖瓣狭窄或其它原因所致左心功能不全引起的肺瘀 血与肺水肿肺泡及支气管内有浆液性漏出物可引起咳嗽 右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时也可出现咳嗽 • （四）皮肤受凉时可引起反射性咳嗽
•
二、临床表现
• （一）咳嗽的性质 咳嗽而无痰或痰量甚少称为干性 咳嗽，常见于急性咽喉炎，支气管炎的初期，胸膜炎、
• 第三节 呼吸困难 • 概念：
• 呼吸困难（Dyspnea ）
• 是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动 用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸 辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯 肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与 节率的异常。
• 一、病因与发生机制： • 主要病因为呼吸系统疾病与血 • 管系统疾病。
•
第四节 咳嗽与咳痰
• 一、概念
• 咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除 呼吸道分泌物及气道内异物。频繁的咳嗽影响工作与 休息则为病理状态。借助咳嗽将气管、支气管的分泌 物或肺泡内渗出液排出称为咳痰。
• 一咳嗽常见原因 • （一）呼吸道疾病 呼吸道各部位如咽喉气管支气管 和肺的异物炎症肿瘤出血以及刺激性气体吸入等 • （二）胸膜疾病 胸膜炎或胸膜受刺激
• ◆呼吸深快伴周身明显青紫：
•
提示亚硝酸盐中毒，有误用某种 “盐” 或洗肠液史
• ◆呼吸浅表、缓慢或节律异常（陈一施呼吸，毕奥呼吸）
见于呼吸中枢兴奋性↓或受抑制
• 4. 精神神经性呼吸困难 • ◆呼吸深缓或节律异常（双吸气、呼吸遏制）伴鼾声、 意识障碍，见于颅脑疾病 • ◆呼吸浅表，频数伴口周与肢麻，见于癔病发作。 • ◆叹息样呼吸伴失眠、焦虑、抑郁、 叹息后舒畅，见 于神经症
于肿瘤、异物、炎症或喉水肿。
• （2）呼气性呼吸困难：
•
特点：呼气困难，时限延长，肺部干
•
性啰音
•
提示：下呼吸道阻塞、见于支气管哮
•
喘、慢性支气管炎喘息型。
• （3）混合性呼吸困难： • 特点：呼、吸均困难，伴浅速和异常呼吸音或罗音。 • 见于肺实质、肺间质、胸廓、 膈肌与神经－肌肉疾病。 • 2. 心源性呼吸困难，主要是于左心衰竭 • 特点：活动性呼吸困难，休息减轻/卧位加重，坐位
• 三、咳嗽咳痰时的伴随症状体征（此对判断病因与定位 有帮助） • （一）发热提示感染性炎症 • （二）胸疼提示病变累及胸膜 • （三）呼吸困难提示咽喉、气道因炎性渗出物、肿瘤 出血、异物等导致咽喉部或气道内有内堵或外压性病变 存在 。
• （四）脓痰提示化脓性痰症可为原发或继发引起应注意量的多 少有无异味？
轻症肺结核等;
咳嗽伴有痰液时称为湿性咳嗽，常见于肺炎慢性支气管炎、 支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病。
• （二）咳嗽出现的时间与规律 • 骤然发生的咳嗽多由于急性呼吸道炎症及气管炎或大
支气管内异物等引起 • 长期慢性咳嗽多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管
炎、支气管扩张和肺结核等 • 发作性咳嗽多见于百日咳，支气管淋巴结结核或肿 瘤压迫气管等
• 呼吸中枢兴奋性↓/受抑制精神心理疾病
• 5. 贫血： •
• 血氧含量↓ •↓
• 氧供↓ •↓
呼吸中枢 兴奋性↑重者伴心脏病 •↓
• 心功能↓/心衰
• 二、临床表现
• 1. 肺源性呼吸困难
• （1）吸气性呼吸困难：
• 特点：吸气困难，伴吸气性喉鸣与三凹现象。
• 提示：喉气管与大支气管病变，见
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• 痰白粘稠牵拉成丝难以咳出提示有白色念珠菌感染； • 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物提示棘球蚴病(包虫 病)日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰还应考虑弥漫 性肺泡癌的可能
急性支气管炎起初有白色粘液痰以后为黄色粘稠 脓性痰； • 支气管扩张、肺脓肿病人长期咯脓性痰； • 肺水肿病人咯粉红色泡沫痰； • 大叶性肺炎病人咯铁锈色痰