7 恶心呕吐呕血黑便

恶心与呕吐
一、概述
恶心：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感。 恶心：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感。 呕吐：是胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物 呕吐：是胃的反射性强力收缩， 经口急速排出体外。 经口急速排出体外。 呕吐可将有害物排出，从而起到保护作用。 呕吐可将有害物排出，从而起到保护作用。 保护作用 持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊 持久而剧烈的呕吐，可引起失水、 代谢性碱中毒及营养障碍 障碍。 乱、代谢性碱中毒及营养障碍。
五、问诊要点
确定便血： 确定便血： 排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、 排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、服用药物 1．便血的季节 2．便血的年龄 3、便血的颜色与性状 4．便血的发生发展过程 5．还应询问便血的伴随症状
五、伴随症状
1、呕吐大量酸性食物 2、呕吐伴腹泻 伴右上腹痛、 3、伴右上腹痛、寒战高热 伴眩晕-----前庭功能疾病 4、伴眩晕---前庭功能疾病 伴停经-----妊娠 5、伴停经---妊娠
呕
一、定义：是上消化道 定义： 疾病（食管、 疾病（食管、胃、十 二指肠、肝、胆、胰 二指肠、 疾病） 疾病）或全身性疾病 所致的急性上消化道 出血， 出血，血液经口腔呕 出。
血
二、病
因
1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、 食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、 溃疡、外伤。 溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、 病变、胃炎、胃癌。 病变、胃炎、胃癌。 3 、 肝脏疾病 ： 肝硬化门脉高压所致的食道下段 、 肝脏疾病： 肝硬化门脉高压所致的食道下段、 胃底静脉曲张破裂出血。 胃底静脉曲张破裂出血。
二、机制
刺激 传入神经(迷走神经,交感神经的感觉纤维等) 传入神经(迷走神经,交感神经的感觉纤维等) 延髓呕吐中枢 传出神经(迷走神经,膈神经,脊神经) 传出神经(迷走神经,膈神经,脊神经) 效应器( 效应器(胃,小肠,膈肌等) 小肠,膈肌等) 呕吐反应
三、常见病因
（一）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐， 喷射状呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐， 吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。 吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。 中枢性呕吐常见于下列原因： 中枢性呕吐常见于下列原因：
四、伴随症状
1、伴上腹痛 慢性、节律性-----溃疡 慢性、节律性---溃疡
老年人、无规律疼痛、消瘦---胃癌 ---胃癌 老年人、无规律疼痛、消瘦--伴肝脾肿大-----肝癌 2、伴肝脾肿大---肝癌 伴皮肤粘膜出血---血液病、 ---血液病 3、伴皮肤粘膜出血---血液病、重症肝炎 伴黄疸、寒战高热---胆道疾病。 ---胆道疾病 4、伴黄疸、寒战高热---胆道疾病。
中枢性呕吐
(1)CNS疾病 (1)CNS疾病 ①中枢神经感染 ②颅内血管疾病 ③颅脑损伤 (2)药物的作用 如洋地黄、抗癌药物。 (2)药物的作用 如洋地黄、抗癌药物。 (3)其他 妊娠、尿毒症、 (3)其他 妊娠、尿毒症、糖尿病酮症 酸中毒、低钠血症等。 酸中毒、低钠血症等。
（二）、反射性呕吐： ）、反射性呕吐
便
血
一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。 定义：消化道出血，血液由肛门排出。 便血一般分为以下三类。 便血一般分为以下三类。
鲜血便
柏油样便
隐血便
二、病 因
1、引起呕血均可引起黑便 小肠疾病：肠结核、肠套叠、 2、小肠疾病：肠结核、肠套叠、肿瘤 结肠疾病：结肠炎、结肠癌、 3、结肠疾病：结肠炎、结肠癌、阿米巴 4、直肠肛管疾病
2、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内
停留时间较长，红细胞破坏后， 停留时间较长 ， 红细胞破坏后 ， 血红蛋白在肠内 与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色， 与硫化物结合成硫化亚铁 ， 使粪便呈黑色 ， 更由 于附有粘液而发亮。称为柏油样便 柏油样便。 于附有粘液而发亮。称为柏油样便。 原因：上消化道出血常见。下消化道出血， 原因 ： 上消化道出血常见 。 下消化道出血 ， 血液 在肠内停留长，亦可产生柏油样便。 在肠内停留长，亦可产生柏油样便。
3、隐血便：消化道出血不引起大便颜色改
变时，只有靠隐血试验才能检出， 变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血 便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性， 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐 血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。 血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。
四、伴随症状
(1)便血伴发热 见于急性出血性坏死性肠炎、 (1)便血伴发热 见于急性出血性坏死性肠炎、肠 伤寒出血血热等。 伤寒出血血热等。 (2)便血伴里急后重：菌痢、 (2)便血伴里急后重：菌痢、直肠癌 便血伴里急后重 (3)便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、 (3)便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病 便血伴腹部肿块 （4）节律性腹痛 ： 溃疡
胃溃疡
胃癌
食管静脉曲张
三、临床表现
1、呕血、黑便 呕血、 呕血前常有上腹部不适、恶心， 呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血 性胃内容物，继而排出黑便。 性胃内容物，继而排出黑便。 呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和 呕血色：咖啡色、鲜红色。 在胃内停留时间的长短。 在胃内停留时间的长短。
二、病
因
Байду номын сангаас
4 、 胆道胰腺疾病 ： 胆总管壶腹部肿瘤 、 胆道 胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、 寄生虫、 急性胰腺炎、胰腺癌。 寄生虫、 急性胰腺炎、胰腺癌。 其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症， 5 、 其他 ： 流行性出血热 ， 钩体病 ， 尿毒症 ， 血液病等。 血液病等。 引起呕血的病因虽多，最常见的是： 引起呕血的病因虽多，最常见的是： 消化性溃疡、 消化性溃疡、肝硬化门脉高压症
五、问诊要点
1、确定是否 是呕血 2、诱因 3、呕血量的评估 4、一般情况 5、过去史
呕血与咯血鉴别
出血量的估计
①出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性； 出血量在5ml以上，可出现大便潜血实验阳性； 5ml以上 出血量在50 70ml，可出现柏油样大便； 50～ ②出血量在50～70ml，可出现柏油样大便； 胃内积血达250 300ml，可出现呕血； 250～ ③胃内积血达250～300ml，可出现呕血； 出血量大于500ml 可出现全身症状； 500ml， ④出血量大于500ml，可出现全身症状； 短时间内失血量超过800ml 800ml或超过全身循环血量 ⑤短时间内失血量超过800ml或超过全身循环血量 20%时可出现周围循环衰竭的表现 应紧急处理。 时可出现周围循环衰竭的表现， 20%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。
2、与进食关系： 与进食关系： 进食数小时集体发病-----食物中毒 进食数小时集体发病---食物中毒 餐后立即呕吐-----精神性 餐后立即呕吐---精神性 进食6小时以上-----幽门梗阻 进食6小时以上---幽门梗阻 特点：喷射状呕吐-----颅高压 3、特点：喷射状呕吐---颅高压 时间：晚上夜间-----幽门梗阻 4、时间：晚上夜间---幽门梗阻 晨起---功能性消化不良、 ---功能性消化不良 晨起---功能性消化不良、妊娠反应
三、临床表现
鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、 鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、量、在 肠腔停留时间有关。 肠腔停留时间有关。 1、鲜血便： 鲜血便： 便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。 ------痔疮 便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色 鲜红，不与大便混合、附着于大便表面。 鲜红，不与大便混合、附着于大便表面。 结肠炎症------血便、粘液脓血便， 结肠炎症------血便、粘液脓血便， ------血便 也可排出脓血或粘液血便 小肠病变-----------水样血便 小肠病变------水样血便 右半结肠癌-----暗红色与粪便相混 右半结肠癌---暗红色与粪便相混
(1)消化系统疾病 (1)消化系统疾病： ①口咽部； 消化系统疾病： 口咽部； ②胃肠道疾病 ③肝、胆、胰腺疾病 ④腹膜及肠系膜疾病 ⑤药物局部刺激 (2)其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼等。 (2)其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼等。 其他系统疾病
四、临床表现
1、呕吐物性质： 呕吐物性质：
慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液； 慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液； 病人呕吐食物含大量粘液 幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味 病人呕吐物有腐败或发酵的臭味; 幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味; 小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物 病人可有粪臭味呕吐物。 小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。 如呕吐物呈咖啡色 多系食管、 咖啡色， 如呕吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的 出血; 出血; 如呕出大量鲜血 则表示食管、 大量鲜血， 如呕出大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬 韧带以上部位有急性大出血
2、失血休克：心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。 失血休克：心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。 发热：24内出现 体温<38. 内出现， 3 、 发热 ： 24 内出现 ， 体温 <38.5° 。 可能由于血容 量减少、周围循环衰竭、 量减少 、 周围循环衰竭 、 血分解蛋白的吸收等因 素导致体调中枢的功能障碍。 素导致体调中枢的功能障碍。 血液学改变：血液稀释才有改变， 4、 血液学改变 ： 血液稀释才有改变 ， 不能做早期 诊断。 诊断。 氮质血症：血液在肠道分解吸收引起。 5、氮质血症：血液在肠道分解吸收引起。数小时升 高，24—48小时达高峰。 24—48小时达高峰 小时达高峰。