某某送教上门评价表
送教上门学生评估评价表
送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
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送教上门学生能力测评表
学生姓 名;莫 元琦
领域
感知觉能力
送教上门学生能力测评表
送教教 师：
现有能力
对教育康复的影响
对生活环境基本无感知觉能
该儿童由于患有脑瘫，感知 力，不能与人进行正常的语言
觉能力极差。
沟通，不会讲话，只会简单的
发声。
运动能力
由于患有软骨病不能下床走 即使有目的有计划地去训练，
动，无运动能力。
也很能达到目的。
、交往。
。
学生综合能力描述：该儿童由于患有脑瘫、软骨病等，属于多重残 疾，感知觉能力极差。不能下床走动，无运动能力。生活不能自理， 衣食要人照顾。不会讲话，无语言交往能力很差。不能与他人进行简 单的交流、交往。对社会生活中的事物无认识能力。
教育康复 能力建议
基本教育 康复训练 生活自理 居家护理 （ ）（ ） （ ） （ ）
促进各方面能力的发展，逐渐 生活自理能力 生活不能自理，要人照顾。 使他能成为一个生活能自理力
的人。
语言交往能力
由于患有脑瘫，无语言交往 会影响各方面的发展，成为社பைடு நூலகம்
能力很差。
会家庭的负担。
认识能力
对社会生活中事物无认识能 经常处于一种混乱的状况，对
力。
日常生活无认知能力。
社会交往能力
不能与他人进行简单的交流 自我意识极差，语言过于简单
某某送教上门评估表之欧阳音创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并
进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试
期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门学生测评表
知道简单的指令
表达需求
说简单的短句
会写自己的名字和一些简单的字
拿着食物吃
生活自理能力
用餐具吃、喝
小便自理
大便自理
穿鞋袜
刷牙、洗脸、洗手、洗脚
叠被、理床
参加集体活动
懂安全常识
评定结果
评定人
备注
此表中“2”表示能独立完成,“1＂表示在辅助下可以完成，“0”表示在辅助下也不能完成。
具体说明运动能力步行上下台阶系扣子感知能力注视物体追视移动物体分辨味道认知能力物品的归类认识颜色认识方位认识形体认识蔬菜水果等食物知道天气情况认识钱币认识熟悉的人认识公共设施知道自己语言交往知道自己的名字梅江区特殊教育学校送教上门学生测评表梅江区特殊教育学校送教上门语言交往能力知道简单的指令表达需求说简单的短句会写自己的名字和一些简单的字拿着食物吃生活自理能力用餐具吃喝小便自理大便自理穿鞋袜刷牙洗脸洗手洗脚参加集体活动懂安全常识评定结果评定人备注此表中2表示能独立完成1表示在辅助下性别
出生年月
家长姓名
联系电话
家庭地址
评价要素
评价内容
初期(时间：）
末期（时间：）
具体说明
运动能力
坐
站
步行
上下台阶
跑
伸手取物
拧盖
系扣子
感知能力
注视物体
追视移动物体
分辨味道
认知能力
物品的归类
认识颜色
认识方位
认识形体
认识蔬菜、水果等食物
知道天气情况
认识钱币
认识熟悉的人
认识公共设施
知道自己
语言交往语言交往能力
某某送教上门评估表之欧阳歌谷创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自
闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听
觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配
对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无
较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
某某送教上门评估表之欧阳引擎创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自
闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听
觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配
对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现
无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
某某送教上门评估表之欧阳美创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现
无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
某某送教上门评估表之欧阳数创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建。
XXX送教上门情况记录表
学生姓名：力残疾
教师：XXX
送教学校：XXX中学
送教教师：XXX
送教日期：2020.8.28
训练内容：
1、认识数字1-6
2、复习文明礼貌用语
3、培养自立能力
训练措施：
1、与学生一起数数，让学生自己完成从1到10的顺数，及时给学生以鼓励。
2、语言表达有所进步。
3、学习的主动性有所增强。
4、能够在老师的引导下，与人握手。
5、能写出7和8。
下阶段训练重点：
1、教会学生对人微笑
2、教会学生擦桌子
3、教会学生认识数字9和10
送教上门情况记录表
学生姓名：XXX
性别：男
出生年月2007年12月9日.
残障类别：智力残疾
教师：XXX
送教学校：XXX中学
6、与学生一起做游戏，让学生保持对学习的兴趣
7、教学生加法口决，让学生向唱歌一样唱出，提高其学习数学的兴趣。
训练评估：
1、能够基本掌握文明礼貌用语。
2、能够顺利地数出1-6以内的数。
3、能够写出6以内的数字
下阶段训练重点：
1、带学生与其他人交流，增强学生与人交流的能力
2、教学生背诵加法口决。
3、教学生用电饭煲煮饭
2、与学生玩情景游戏，让学生根据不同的情境说出“谢谢”“请”“你好”“早上好”等文明礼貌用语。提高学生与他人交往的能力，使其能在社会上被人尊重。
3、与学生一起写数字，让学生懂得基本的数字常识，为下一步学习计算做准备。
4、检查学生的自己穿衣、穿鞋等独立生活的能力，对她的进步及时给予鼓励。
5、检查学生扫地、擦桌子等做家务的能力，使其不再成为家庭的负累，减轻其父母的重担。
某某送教上门评估表之令狐文艳创作
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表
现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
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2016年送教上门学生评估表
残行为、攻击行1. 为、眩晕及其他类型。
感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反2. 应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
4. 言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
5.（大能进行简单识字能分类、配对，6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、以内加减法）。
小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3 7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
8. 服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
9. 10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好11. 物品进行转交时无激烈情绪。
行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
12. 其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
13.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
14.。