临床抗菌药物的选择

临床抗菌药物的选择

抗菌药的选择

随着抗菌药物的广泛应用，使多种细菌性感染得到有效的治疗和控制，但不合理使用和滥用则导致了不良反应增多和细菌耐药等问题，例如耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐药革兰阴性杆菌和多重耐药结核分枝肝菌等，其中有些耐药菌感染目前尚无有效治疗药物。所以，合理使用抗菌药物可最大程度发挥抗菌药物的疗效并使不良反应降到最低程度。

抗菌药物通常仅对细菌性感染有用，对病毒感染无效。并非所有的发热均由感染所致，而且并非所有的感染均由细菌引起，抗菌药物不能治疗病毒感染。下列情况不宜或应限制使用抗菌药物：病毒性感染；原因不明的发热，又无细菌感染迹象提示者；无症状或轻型胃肠炎型的沙门菌感染，因使用抗菌药物可抑制正常肠道细菌，有利于沙门菌生长繁殖，延长带菌期，并易产生耐药；抗菌药物的预防性应用不应列为常规，应严格控制；抗菌药物的局部应用应予限制，因局部应用后易产生过敏反应，也易导致耐药菌株的产生。

2004年10月国家卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》，该规范要求合理应用抗菌药：联合应用抗菌药物指征确定是否联合用药，最好按药敏试验结果用药；1种抗菌药物可以治疗时不联合应用多种药物，一般不联用3 种以上抗菌药；一旦联合应用，用药剂量要足，不宜采取少量长时间应用或频繁更换；还需注意配伍禁忌，联合应用抗生素应达到协同或相加的治疗效果，必须有严格的指征，如重症混合感染患儿免疫功能低下、白细胞低的患儿，以及耐药菌感染和难治的细菌感染等，防止拮抗作用和毒性作用的产生和增强。

药物用于临床抗感染治疗中一直发挥着重要的作用，但是如果药物的选择不当，不但产生不了抗菌治疗效果，还可能给病人带来一系列不良后果，诸如不良反应增多，致病菌的变迁现象增多，促使细菌产生耐药性，，增加合并症，延长病程，增加患者的经济负担等等。因此，在使用抗菌药物时必须严格掌握适应症，应从以下几个方面考虑。

1 细菌学诊断和体外药敏试验

抗菌药物的选择，首先取决于病原微生物的种类和性质，多数抗菌药物仅选择地作用于有限范围的致病菌，因此，正确选择抗菌药物必须建立在对致病菌的正确诊断之上，有条件者应进行细菌分类与药敏试验。

2 患者情况

有药物过敏疾病及具有过敏性家族史者，对易发生过敏反应的抗菌药物应禁用；机体防御机能低下者，应采用杀菌剂来治疗。肾脏是大部分抗生素排泄的主要途径。肾功能不全时，应用主要经肾脏排泄的药物，宜减量或延长给药时间，

以防因药物排泄障碍而招致的过量中毒，特别是那些本身对肾脏有毒性的药物，如：二性霉素B、先锋霉素Ⅱ、氨基糖甙类抗生素、多肽类抗生素等更应注意。而尿中排泄量少于15%的抗生素一般可不受肾功能影响。一般认为即使在肾功能衰竭时，仍可按常规用药，但肝功能必须正常。至于青霉素虽大部分经肾排泄，在肾功能衰竭时半衰期延长不多可以使用，其原因系在肾功能衰竭时该药可由肝脏代谢。因此，当肝功能不全者应用时必须延长用药间隔时间，如羧苄青霉素仅在肾功能严重损害时，可每次2g，每12小时一次，但当肝脏有病时用药间隔应延长1倍。在肝脏中浓度高或主要经肝脏代谢和灭活的抗生素，当肝功能不良患者应用时，可引起异常反应，例如：氯霉素血浓度可显著升高，从而增加对骨髓的毒性反应；林可霉素的半衰期可延长1倍，慢性肝炎或肝功能不良者应禁用或慎用。

（1）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后使致病微生物不宜被检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗感。

（2）病毒性或估计是病毒性感染的疾病不用抗生素，抗生素对各种病毒性感染并无疗效。对麻疹，腮腺炎，伤风，流感患者给予抗生素是有害无益的！咽峡炎，上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。

（3）皮肤黏膜局部尽量避免应用抗生素，因用后易发生过敏反应且易导致细菌耐药性的产生。因此除主要供局部用的抗生素如新霉素，杆菌肽外其他抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。有眼黏膜及皮肤烧伤时要应用抗生素时要选择适合的时期和剂量。

3 抗菌药物的不良反应

医生在应用抗菌药物的过程中，既要考虑治疗效果，又要保证病人的用药安全。在观察疗效的同时要密切注意可能出现的不良反应。这些反应可能与感染过程继续发展的症状相似。如发热、皮疹、中枢神经功能紊乱、造血系统障碍以及肝肾损害等。一旦出现异常，应立即调整剂量或停药。

4 药品的价格或患者个人的经济负担能力

医生要了解药品的价格和患者的经济负担能力，这对选择恰当的药物和减轻患者经济负担是十分必要的，原则上应优先选择具同样疗效而价格低廉的抗菌药物，但是如果药品的价格随疗效的增加而增高，则应根据患者的经济负担能力选择抗菌药物。