液体复苏

补充1000ml失血，在美国需要 2.5 单位（ 600ml）红细胞悬液和2.5单位（625ml）血浆 ，在中国需要需要输入5单位红细胞悬液和 500ml血浆
假定前提：患者血容量标准化估计为5000ml RBC 单位=（失血量-20% 血容量）/200ml =失血量-1000ml/200ml 新鲜冰冻血浆输入ml=（失血量-40% 血容量）/2 =失血量-2000ml/2 比如：估计产后失血量 4000ml，应输注：RBC 15 u+ 冰冻 血浆 1000 ml
分 类
低血容量休克 分布性休克 感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒

张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织 低灌注
心源性休克 梗阻性休克

心排量减少
心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、
1975年Weil等
低血容量性休克

产科（产前/产后）出血属于低血容量性休克 特点 孕期血容量增加，出血凶猛，不宜准确估计 孕产妇年轻，耐受性较好，出现明显症状已达中重度休 克，延误时间 产后出血多发生于基层，出血没有控制
肠黏膜屏障功能的保护



失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早 、最严重 胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔 外转移机会增加，即细菌易位或内毒素易位 肠道是应激的中心器官，肠黏膜的缺血再灌注损伤是休克 与创伤病理生理发展的不利因素
未控制出血的失血性休克复苏

生理盐水和乳酸ຫໍສະໝຸດ Baidu格液 输注晶体液血管内外再分布，25 %存留在血管内，75 %则分布于血 管外间隙 休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体 渗透压的下降，同时出现组织水肿 生理盐水的特点是等渗，但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸 中毒 乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量的乳酸。一般 情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液应该考 虑到其对血乳酸水平的影响

早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍 血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血 血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和 病死率增加 控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应 给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重 要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应 收缩压维持在80~90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注 ，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏
血小板



血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强，补充治疗时以 冲击式输入更有助于止血，且可减少免疫相关不良反应， 因此通常在失血量达到80% 容量，或者红细胞的输入量 达到80%血容量时，冲击式输入1个治疗量的血小板 输入血小板的治疗量=红细胞输入单位/20 即每输20单位红细胞，应输入1个治疗量血小板/10-20单 位
复苏治疗时液体的选择

目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容 量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异
输血治疗
传统观念及作法

输注大量等渗的晶体液+浓缩RBC，缺乏 血浆及血小板 后果
稀释性凝血功能障碍 低体温 酸中毒 休克 DIC 肝功能障碍


目前观点


危及生命的产后出血，建议按固定比例组合的血制品输注方案或个体 化的凝血因子替代干预。2C 考虑到孕期纤维蛋白原浓度生理性增高，建议需要处理的低纤维蛋白 原血症可以采用相对较高水平的纤维蛋白原浓度。C 推荐在产科出血中使用氨甲环酸治疗减少血液丢失、缩短出血时间和 减少输血量。1B

由于栓塞风险，推荐基因重组活化VII因子（rFVIIa）仅用 于最后一步的治疗。1B 建议使用基因重组活化VII因子（rFVIIa）前应该优先使用 冷沉淀和血小板。2C

多巴酚丁胺： β1，β2-受体激动剂可使心肌收缩力增强， 同时产生血管扩张和减少后负荷 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林（去氧AD） ：仅用于难 治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时 也不同程度的收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血
酸中毒



碳酸氢钠不主张常规使用 代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干 预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正 过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧 在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情 况或pH<7.20

美国通常将来源于400ml全血的血液制品定为1单位 1单位红细胞悬液容量为240ml，取自400全血 1单位血浆容量为250ml，取自400全血 1单位血小板相当于400ml全血中的血小板数量 1个治疗量血小板为6单位，相当于2400ml全血中的血小 板 1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原
血制品

中国将来源于200ml全血的血液制品定为1单位 1单位红细胞悬液容量为120ml，取自200ml 全血 100ml血浆容量取自200ml全血 1单位血小板相当于200ml全血中的血小板数量 1个治疗量血小板为10-20单位，相当于2000-2400全血中 的血小板 1单位冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原
胶体

白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖苷和血浆 在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系 统的影响也就越大 使用安全性：应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏 反应，并且具有一定的剂量相关性
晶体主要补充细胞外液，胶体补充血容量
输注速度

休克的液体复苏与输血治疗
The Liquid resuscitation and blood transfusion for shock
MICU 2014.05
SHOCK



休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起 组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临 床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征 组织低灌注是休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧是休克的本质
冷沉淀

失血量接近150%血容量，或者红细胞悬液的输入量接近 150%血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀 输入冷沉淀治疗量=红细胞输入U/30 即每输入30u红细胞悬液，应输入1治疗量冷沉淀，相当 于10单位冷沉淀
大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP）
组织灌注的监测




全身灌注指标（血乳酸、碱剩余）以及局部组织灌注指标（胃粘膜 PH值、胃肠粘膜PCO2）均可以反应组织灌注情况，可以提示休克的 程度和指导液体复苏 动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感的指标之一，常较其它休克征 象先出现 乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后密切相关 24小时内血乳酸能够降至2mmol/l以内或者6小时血乳酸清除率大于 10%，预后较好 碱剩余也可反应全身组织酸中毒的严重程度，碱剩余加重与活动性出 血大多有关，对于碱剩余增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有否 进行性出血 pHi和PgCO2能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，间接反 映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧 代谢情况有一定的临床价值
平衡输血策略：伊拉克、阿富汗战争中的输血策 略，增加血浆和血小板的比例
产科相关输血策略



减少晶体/胶体的输注 优化RBC/FFP/PLT 关注纤维蛋白原的浓度 抗纤溶治疗（氨甲环酸）
成分输血的二十、四十、八十原则
失血量

超过血容量的20%即输注红细胞 超过血容量的40%即输注新鲜冰冻血浆 超过血容量的80%应输注血小板 例如：70kg，血容量5000ml， 1000ml/2000ml/4000ml
病理生理

有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无 氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内 毒素易位，最终导致MODS
代偿机制
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺↑
皮肤、内脏小血管收缩 血流重新分布
心、脑血管扩张
A系统收缩
血压↑
低血 容量 性休 克
V系统收缩 CAP前扩约肌收缩
自身输血
自身输液
血管活性药与正性肌力药

低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药 有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险 临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输 液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药 与正性肌力药
多巴胺

中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体 作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体 1~3μg/（kg· min）主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增 加尿量 2~10μg/（kg· min）时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加 心输出量，同时也增加心肌氧耗 大于10μg/（kg· min）时以血管α受体兴奋为主，收缩血管
有创血流动力学监测


有创血压、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、体循环阻力（ SVR）、肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）以及全心舒张 末期容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV） 血压正常或降低，CVP动态降低，CO降低，PAP、PAWP降低，体 循环阻力升高，GEDV和ITBV降低。

建议用纤维蛋白原浓度评估孕妇出血风险，纤维蛋白<2g/L可以认为 存在产后大出血的风险，2C 分娩初期，血小板计数<100×109/L，尤其同时合并血浆纤维蛋白浓 度<2.9g/L，提示产后出血风险增加。C aPTT和PT对产后出血几乎没有预测价值。C 血栓弹力图可以用于判断产科的凝血和纤溶亢进，并指导止血剂的使 用。C
最初15-20min内快速输入1000ml晶体液 黄金一小时 第1h内至少输入2000ml晶体液 输入1000ml-2000ml后，再输胶体500-1000ml 胶体输注一天总量不超过1000ml 晶体：胶体=3:1 1h后根据血压、心率、化验、CVP、出血量进行调整 失血大于1000ml，应输RBC 输入液体总量应达到失血量3倍
正常 下降 下降 下降
14~20 20~30 30~40 >40
>30 20~30 5~15 无尿
轻度焦虑 中度焦虑 萎靡 昏睡
监测与复苏评估
一般临床监测

意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量 血压正常或降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变 ，尿量小于0.5ml/kg· h，神志淡漠或者烦躁 传统指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依 靠这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能敏感的反应 早期的休克和鉴别休克的类型
实验室监测


动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）的 数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断 和判断是否存在继续失血有参考价值 在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案 及液体种类有重要的临床意义 常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化 部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和D-二聚 体。
儿茶酚胺↑
心肌收缩力↑心率↑
RAAS
ADH ↑醛固酮↑
尿量↓
休克早期识别与监测

病史、症状、体征 精神状态改变 皮肤湿冷 收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg） 脉压差减少（<20mmHg） 尿量＜0.5ml / kg· h 心率＞100次/分 中心静脉压（CVP）＜5mmHg 肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg
失血的分级(以体重７０kg为例)
分级 失血量（ml） 失血量占血 容量比例 （%） <750 750~1500 1500~2000 >2000 <15 15~30 30~40 >40 心率 （次/分） 血压 呼吸频率 （次/分） 尿量 （ml/h） 神经系统症 状
Ⅰ Ⅱ Ⅲ IV
<100 >100 >120 >140
治

疗
病因治疗 例如：子宫收缩乏力导致产后出血 原则：先简单后复杂，先无创后有创 MOPPABE 永远要提前一步
液体复苏


晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液) 胶体溶液(如白蛋白和人工胶体) 由于5%葡萄糖溶液很快分布到组织间隙，因此不推荐 用于液体复苏治疗
晶体液