肩袖损伤临床路径表单
肩袖损伤临床诊疗指南
肩袖损伤临床诊疗指南1 【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著1【概述】肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4个短肌所组成。
肩袖主司肩关节的外展及旋转功能，也称为“旋转袖”，对肩关节稳定性具有重要作用。
由于肩袖止点位于大结节及肱骨外科颈的外侧，易受该处骨折、脱位或其他损伤的累及。
3 【诊断】3.1 临床表现常有明确外伤史，患者突感肩关节外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度与肩部活动相关。
夜间症状加重是常见的临床表现之一。
3.2 局部压痛、外展及上举功能受限。
肩峰下凹征阳性，臂坠落试验阳性、撞击试验及疼痛弧征可为阳性。
病史超过3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎缩。
病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。
3.3 辅助检查肩关节造影可显示造影剂通过肩关节腔经断裂的肩袖进入肩峰滑囊oX线可显示肌腱有无阴影及肱骨头与肩峰的距离变窄o CT断层扫描与关节造影合并使用，对肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现其他病理变化有一定意义。
MRI对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。
另外，超声诊断方法也属于非侵人性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。
对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜裣是一种理想的微创性检查方法。
4 【治疗】4.1 不完全断裂者，可采用外展架制动3～4周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗和体疗口。
4.2 肩袖损伤手术治疗的适应证是肩袖大范围撕裂，非手术治疗无效，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。
常用的修复的方法是Mclaughlin法。
存在肩峰下撞击征的患者，是肩峰成形术的适应证。
术后外展架固定4～5周，而后辅以功能锻炼疗法。
肩袖损伤讲解
肩胛骨
1. 锁骨 2. 肩峰
肩关节骨骼
1
2
3 4
5
3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂
肩袖解剖
肩袖解剖
构成和功能
冈上肌(肩胛上神经) :
上臂外展并固定肱骨头于肩盂上 并预防肱骨头上移
冈下肌(肩胛上神经):
上臂下垂位时使上臂外旋
肩胛下肌(肩胛下 神经):
臂下垂位时内旋肩关节
小圆肌(腋神经):
Gazzola S, Bleakney RR.Current imaging of the rotator cuff[J].Sports Med Arthrosc, 2023,19(3):300-9.
calcific tendinopathy
Type I calcification with a fluffy, fleecy appearance with poorly defined borders, with acute symptoms and termed the resorptive phase. Type II calcification, more discreet and of homogenous density, with wellcircumscribed borders, and in the formative phase.
针对肩袖损伤旳体查 1 冈上肌 肩外展功能
1 empty can test
1) 90 degrees abduction 2) 30 degrees horizontal abduction (in the plane of the scapula) 3) thumbs pointing downward
1 Hand C, Clipsham K, Rees JL, et al. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2023;17:231-6. 2 Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol 1975;4:193-6.
肩袖损伤治疗
除吊带后主动辅助关节活动训练：肩梯、 滑轮等
站立位利用棍棒行前屈、外展、外旋等练 习，5-10个/次，3次/d
继续进行肩部肌肉等长收缩练习 姿势纠正
肩袖损伤治疗
此时重建或修复的肩袖已基本愈合，除继 续强化之前的动作外，可进行终末牵拉和 力量练习
肩袖损伤治疗
来源于肩胛上动脉，而止点近端1 cm处有明显的乏血管区
撞击学说
肩峰发育异常、肩锁关节增生肥大、高位肱骨大结节、 肩峰下骨赘形成——肩峰下撞击综合征
创伤学说 急性外伤、应力集中等
肩袖损伤治疗
按损伤程度： 挫伤 不完全断裂 完全断裂
肩袖损伤治疗
分类
按断裂口方向 横行
纵行
按肌腱断裂范围 小型撕裂：单一肌腱撕裂范围小
肩袖损伤诊断与治疗
肩袖损伤治疗
肩袖损伤治疗
肩袖损伤治疗
固定肱骨头于肩盂上 并防止肱骨头上移
冈下肌(肩胛上神经):
上臂下垂位时使上臂外旋
小圆肌(腋神经):
臂外旋
肩袖损伤治疗
肩胛下肌(肩胛下 神经):
臂下垂位时内旋肩关节
退变学说
血运学说 冈上肌止点附近血供来源于大结节骨膜滋养血管，肌腹血供
于肌腱横径1/2 大型撕裂：单一肌腱撕裂范围大
于肌腱横径1/2 广泛撕裂：范围累及两个及两个
以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组 织的退缩缺损
肩袖损伤治疗
临床表现
肩袖损伤治疗
外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史 疼痛与压痛：多位于肩前方
活动或增加负荷后加重 被动外旋或过度内收时加重 夜间症状加重
功能障碍：上举和外展功能受限 肌肉萎缩：>3周 继发性关节挛缩：>3月
肩袖损伤治疗
肩痹(肩袖损伤)中医临床路径及入院标准2020版
肩痹（肩袖损伤）入院标准：反复肩关节疼痛，或伴活动受限，或出现关节萎缩或关节挛缩。
门诊治疗未见明显改善。
路径说明：本路径适用于西医诊断为肩袖损伤的住院患者。
一、肩痹（肩袖损伤）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩痹/漏肩风（TCD 2019版： A03.06.04.03）。
西医诊断：第一诊断为肩袖损伤（ICD-10:S46.002）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”中的肩痹疾病诊断标准。
（2）西医诊断标准：参照2012年人民军医出版社出版，由冯华主编的《实用骨科运动损伤临床诊断》中关于肩袖损伤诊断标准。
①临床表现：肩关节疼痛，以三角区内疼痛为主；或活动受限，以肩主动前屈、外展关节活动为主；有慢性劳损或外伤或感受风寒等病史。
②体格检查：肩峰下或肱骨大结节处压痛；或垂臂试验和撞击试验阳性；疼痛弧：外展60-120度疼痛，肱盂关节摩擦音:主动、被动活动时肱盂关节弹响或摩擦音。
病程大于3月者可能出现肌肉萎缩或关节挛缩。
③辅助检查：X-ray检查:肩关节平片，骨骼可有骨质增生或无明显异常；超声:肩袖部位存在回声増强紊乱，可见低回声或高、低混合性回声病灶，肩袖区有积液；核磁共振成像（MRI）：肩袖组织损伤但未完全撕裂。
肩袖损伤分级：参照Zlatkin 分类：根据磁共振检查结果，根据肌腱外形、肌腱连续性、肌腱局部信号强度等因素，将肩袖损伤分为4级。
0级：无损伤。
1级：肩袖挫伤，患者肩袖肌腱水肿、充血，甚至纤维变性，这种损伤是可逆的。
2级：肩袖不完全撕裂，肌腱纤维部分撕裂，若不知识治疗或反复撕裂损伤可进展为完全性撕裂，常见于冈上肌肌腱的滑囊面侧或关节面侧。
3级：肩袖完全撕裂，这种损伤多见于肩胛下肌、冈上肌肌腱，患者肌腱完全撕裂，是一种贯通肩峰下滑囊和肱盂关节的损伤，此过程不可逆，常需手术治疗。
肩袖损伤最新版
康复1（小到中度撕裂）
阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛 A.0-3周 1.三角巾舒适悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） 4.滑轮系统：仅前屈练习 5.肘关节活动，握力练习 6.等长练习（亚极量、非疼性） a.外展 b.外旋 c.内旋 d.屈肘 e.肩前屈 7.止疼手段（冰敷、高频电刺激） *ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓 增加活动。
2~3 周， 同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对
疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或
盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复
训练。
2. 肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zero position)牵
引，即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引，持
续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗，2 周后，每天间
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力量训练目的
减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经 肌肉的正常功能
促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的 恢复
巩固和促进ROM的练习效果
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影响康复程序的因素： 年龄；损伤性质（急 或慢）；撕裂大小（小：〈1cm；中：1-3 cm；大：3-5 cm；巨大：〉5 cm）；职业； 期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水 平）
肩袖损伤专题
马志强
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肩关节解剖
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解剖生理
肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下 肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所 构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口， 故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳 定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。
肩袖损伤
• 撞击综合征：是肩袖损伤的最常见的类型， 即肩峰弓对冈上肌的一个慢性撞击。是中 老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之 一。临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩 峰下撞击综合征。由于长期慢性卡压，肩 袖首先病变，然后发展为部分撕II型 弧线型 III型 钩型
肩胛下肌
位于肩胛骨前面，呈三角形，起自肩胛下窝， 肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小 结节。
小圆肌
起自肩胛骨外侧缘背面，肌束斜向外上， 跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。
肩袖损伤
1.病因：急性外伤、慢性卡压等 2.90%发生在冈上肌腱，因此冈上肌腱和肩
袖撕裂临床上常通用。
2.1血管造影证实，在冈上肌止于肱骨头的止点处1cm的区域存在明显 的血管疏松区，称肩袖撕裂危险期 2.2 解剖结构和应力分析，冈上肌在肱骨头的止点处承受了最大应力， 容易产生损伤 2.3 冈上肌上方存在骨性结构肩峰，肩部外展上举容易导致冈上肌与 肩峰发生撞击，产生破裂
肩袖损伤病理分级
肩袖的慢性改变病理过程分三级： I级 肌腱炎 肌腱的水肿和出血， 尤其是冈上肌肌腱 II级 肌腱退化和纤维化 （包括肩袖部分撕裂） III级 肩袖全层撕裂
肩袖损伤的MRI分级
肌腱的MR观察
• 形态 -部分或全部不连续 -迂曲、折曲 -增厚、变薄、变细 -表面不光滑
• 信号 -增高
肩袖损伤的MR诊断
肩袖的解剖
肩袖：是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合 体，肱骨头的前下方为肩胛下肌腱， 上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆 肌腱。这些腱纤维与关节囊纤维相互交织， 形成肌肩袖，将肱骨头稳定于肩胛骨关节 盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动 起着极其重要的作用。
肩袖的解剖
• 上部---冈上肌肌腱 （肩关节外展）
肩袖损伤临床路径及表单
肩袖损伤临床路径及表单肩袖损伤是一种常见的疾病，需要进行肩关节镜下关节镜检查、肩峰成型、肩袖缝合术等治疗。
适用对象包括M75.101、M75.102、M75.103、M75.104、M75.105、M75.106、S43.403、S46.001、T92.516等诊断和术式。
诊断依据包括病史、体检和辅助检查。
治疗方案选择的依据是诊断明确、症状明显、无手术禁忌证。
标准住院日为3-5天，进入路径标准需要符合肩袖损伤诊断。
术前准备需要进行必要的检查项目，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查、肩关节正位、Y位X线片、肩关节MRI或MRI造影、胸片、心电图等。
选择用药需要按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
手术日为入院第1-2天，麻醉方式可以选择全麻或全麻+神经阻滞麻醉，手术方式包括肩关节镜下肩峰成型和肩袖缝合修补术，手术内植物包括各种缝合锚钉。
开立检查化验单，包括血、尿常规检查、凝血功能、感染性疾病筛查、电解质、血糖、胸片、心电图等。
术前医嘱：明日在何麻醉下进行肩关节镜下肩袖修复术。
必要时开立抗生素临时医嘱。
开立肝肾功能+肩关节镜下肩袖修复术临时医嘱，同时开立肩关节正、Y位X线片和肩关节MRI或造影等检查单。
根据病情需要，还可开立补液、肩关节支具和伤口换药等特殊医嘱。
完成护理评估并记录，处理医嘱并执行，进行健康宣教和指导病人到相关科室进行检查。
进行常规护理、术前心理护理、术前备皮、沐浴、更衣等工作，完成护理记录和责任制护理记录。
观察病人病情变化，如有异常及时通知医生，向病人交待术后注意事项和进行术后生活及心理护理。
在住院第2-3天（术后第1日），进行上级医师查房和完成日常病程记录，确定病人可以出院并进行出院总结和病历首页的填写。
长期医嘱包括运动医学术后护理常规、二级护理和饮食等。
临时医嘱包括伤口换药、术后X线片、患肩MRI、CT等。
在住院第3-5天（术后第2日），进行主管医师查房和完成日常病程记录，检查出院总结、病历首页的书写是否完善，并通知出院和进行出院指导。
肩袖损伤临床路径表单
肩袖损伤临床路径（2016年版）一、肩袖损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肩袖损伤行肩关节镜下关节镜检，肩峰成型、肩袖缝合术，或含以下诊断和术式：（二）诊断依据。
1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史。
2.体检：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。
3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可以确定肩袖损伤的部位及程度。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩袖损伤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-2天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）肩关节正位、Y位X线片（6）肩关节MRI或MRI造影（必要时）（7）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT检查（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：全麻或全麻+神经阻滞麻醉。
2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。
3.手术内植物：各种缝合锚钉，bio-corkscrew+pushlock锚钉，GII锚钉等。
4.输血：无。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：肩关节X线。
2.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。
3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。
11.肩袖损伤临床路径
肩袖损伤损伤临床路径一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。
（1）明显劳损史或外伤史。
（2）肩关节肿胀疼痛，功能受限，或皮下瘀斑。
（3）肩峰下肱骨大结节处压痛，外展抗阻试验阳性，肩关节无法外展上抬。
（4）X 线片示：肱骨大结节钙化增生。
（5）MRI提示：肩袖肌腱断裂如岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌及局部可见水肿信号。
2.西医诊断标准参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2010年）。
（1）明显劳损史或外伤史，暴力为外展幅度大于主动外展幅度；（2）伤后肩前部疼痛放射至三角肌区、夜间疼痛加重，肩关节活动障碍；（3）活动受限以上举受限最常见，主动活动受限，被动活动不受限，病史较长时出现岗上肌或岗下肌萎缩；（4）活动度检查：前屈上举、体侧外旋和体侧内旋，这三个方向代表肩关节各项的活动度；（5）肌力：岗上肌通过Job试验来检查，岗下肌通过外旋Lag试验、吹号征来检查，肩胛下肌通过Life-0ff试验、Belly-press试验来检查。
（6）X 片检查：观察肩峰形态，肩峰下骨刺、大结节增生、肩峰下间隙等。
（7）MRI提示：肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。
（二）疾病分度Post分型：（1）小型损伤＜1cm。
（2）中型损伤1-3cm。
（3）大型损伤3-5cm。
（4）巨大型损伤＞5cm。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：伤后肩部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，肩关节松弛，外展上举活动障碍。
舌暗瘀斑，脉弦或涩。
2.筋脉失养证：伤后迁延，肩部肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，肩部无力，被动上举有落臂征。
舌淡无苔，脉细。
二、治疗方法（一）外治法1.手法治疗：肩袖损伤早期可用轻手法在肩关节摇肩、搓肩、半量旋肩与牵抖法，内外侧沿韧带走行方向理顺损伤的肌纤维，用捋顺法促进消肿，以舒筋活络，通利关节，帮助肩关节功能的恢复。
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肩袖损伤临床路径
（2016年版）
一、肩袖损伤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肩袖损伤
行肩关节镜下关节镜检，肩峰成型、肩袖缝合术，或含以下诊断和术式：
（二）诊断依据。
1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史。
2.体检：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。
3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可
以确定肩袖损伤的部位及程度。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为3-5天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩袖损伤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-2天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）肩关节正位、Y位X线片
（6）肩关节MRI或MRI造影（必要时）
（7）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；肩关节CT检查
（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1-2天。
1.麻醉方式：全麻或全麻+神经阻滞麻醉。
2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。
3.手术内植物：各种缝合锚钉，
bio-corkscrew+pushlock锚钉，GII锚钉等。
4.输血：无。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：肩关节X线。
2.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。
（十）出院标准。
1.体温正常，手趾活动正常。
2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），关节无感染征象。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、关节
感染、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：肩袖缝合时，由于缝合位置、大小和损伤性质不同，使用不同的内植物材料，可能导致住院费用存在差异。
二、肩袖损伤临床路径表单
适用对象：第一诊断为肩袖损伤
行肩关节镜检，肩峰成型，肩袖缝合术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。