肩袖损伤临床路径表单
肩袖损伤完整版本
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肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全 破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为 完全破裂。
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年龄分布
1、12—25岁，重体力劳动及运动所致； 2、25—45岁，过度反复劳动及肩峰撞击症； 3、45—65岁，常因肩峰撞击所致； 4、65岁以上，常是退行性变。
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肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌 的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖 颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面 为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可 将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助 肩关节外展，且有旋转功能。
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冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩 峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机 械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩 关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生 破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉 愈大，而且不易愈合。
肩袖。
5 4 肩袖诱发实验 适合于年轻人。
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影像学检查 可关节内充气亦可碘油造影， 如发现肩关 节腔与三角肌下滑囊阴影相互贯通，表示肩 袖完全破裂。 B超检查 核磁共振检查 肩关节镜检查
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凡是前臂前举或上举60—120度范围中发生 疼痛，或有活动受限或极度上举时有疼痛， 均应疑及本病。
冈上肌附着于肱骨大结节最上部经常受肩峰喙肩韧带的磨损从解剖结构和承受的机械应力来看该部位为肩袖的薄弱点当肩关节在外展位做急骤的内收活动时易发生破裂因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大而且不易愈合
肩袖损伤
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11.肩袖损伤临床路径
肩袖损伤损伤临床路径一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）。
（1）明显劳损史或外伤史。
（2）肩关节肿胀疼痛，功能受限，或皮下瘀斑。
（3）肩峰下肱骨大结节处压痛，外展抗阻试验阳性，肩关节无法外展上抬。
（4）X 线片示：肱骨大结节钙化增生。
（5）MRI提示：肩袖肌腱断裂如岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌及局部可见水肿信号。
2.西医诊断标准参照《实用骨科学》第四版（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2010年）。
（1）明显劳损史或外伤史，暴力为外展幅度大于主动外展幅度；（2）伤后肩前部疼痛放射至三角肌区、夜间疼痛加重，肩关节活动障碍；（3）活动受限以上举受限最常见，主动活动受限，被动活动不受限，病史较长时出现岗上肌或岗下肌萎缩；（4）活动度检查：前屈上举、体侧外旋和体侧内旋，这三个方向代表肩关节各项的活动度；（5）肌力：岗上肌通过Job试验来检查，岗下肌通过外旋Lag试验、吹号征来检查，肩胛下肌通过Life-0ff试验、Belly-press试验来检查。
（6）X 片检查：观察肩峰形态，肩峰下骨刺、大结节增生、肩峰下间隙等。
（7）MRI提示：肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。
（二）疾病分度Post分型：（1）小型损伤＜1cm。
（2）中型损伤1-3cm。
（3）大型损伤3-5cm。
（4）巨大型损伤＞5cm。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：伤后肩部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，肩关节松弛，外展上举活动障碍。
舌暗瘀斑，脉弦或涩。
2.筋脉失养证：伤后迁延，肩部肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，肩部无力，被动上举有落臂征。
舌淡无苔，脉细。
二、治疗方法（一）外治法1.手法治疗：肩袖损伤早期可用轻手法在肩关节摇肩、搓肩、半量旋肩与牵抖法，内外侧沿韧带走行方向理顺损伤的肌纤维，用捋顺法促进消肿，以舒筋活络，通利关节，帮助肩关节功能的恢复。
肩关节周围炎门诊临床路径
肩关节周围炎临床路径一、肩关节周围炎临床路径标准门诊流程（一）适用对象。
第一诊断为肩关节周围炎（ICD－10:M75.011）。
（二）诊断依据。
根据《外科学》（人民卫生出版社，2010年3月第7版）。
1.年龄40-70岁，女性多于男性。
2.体格检查：肩袖间隙区、肱二头肌长头腱压痛为主，肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋、后伸最重，内旋、内收影响最小。
3.辅助检查：X线检查见肩关节结构正常，肩峰下可见钙化阴影，可有不同程度骨质疏松。
MRI见关节囊增厚，当厚度>4mm对诊断本病的特异性达95%。
4.鉴别诊断：（1）肩袖损伤：颈肩痛，肩关节无力，被动活动范围基本正常，落臂征，B超、MRI有特征性表现。
（2）肩峰撞击综合征：肩外侧痛（夜间痛），外展、上举受限，X线片可见肩关节骨结构异常，B超、MRI排除肩袖损伤。
（3）神经根型颈椎病：有神经根刺激症状，被动活动大致正常，X线颈椎斜位片可见相应椎间孔狭窄。
（4）其他：如永久起搏器后肩周痛，肩胛背神经卡压综合征，锁骨远端骨折使用锁骨钩钢板固定后，胸腔内炎症、肿瘤。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10:M75.011肩关节周围炎疾病编码。
2.能除外肩袖损伤、肩峰撞击综合征、颈椎病等其他病症引起的肩部疼痛。
3.肩部骨折未愈合不进入本路径。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）选择治疗方案的依据。
根据《外科学》（人民卫生出版社，2010年3月第7版）。
1.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩。
2.痛点局限时，可局部封闭注射醋酸泼尼松龙或得宝松。
3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非甾体抗炎药。
（1）推荐口服布洛芬缓释胶囊①成人：300mg/次，一日2次；②对本品及其他非甾体抗炎药、解热、镇痛抗炎药物过敏者禁用；孕妇及哺乳期妇女禁用；对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。
肩袖损伤路径及表单
肩袖损伤临床路径一、肩袖损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断肩袖损伤（ICD-10：M7.5101）.行肩关节镜下肩袖修补术（81.83008）.（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史2.体格检查：Jobe’test+，压腹实验+，吹号征+，speed’test+，lift-off（+）。
3.辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可以确定肩袖损伤的部位及程度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。
2.全身情况良好、经济水平可，可耐受手术。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肩袖损伤的编码。
2.除外合并其他部位的疾病。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤5天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+粪常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）肩关节X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：MRI检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第1-5天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。
3.术中用药：麻醉用药、抗菌药。
4.输血：视术中具体情况而定。
（九）术后住院恢复≤5天。
肩痹(肩袖损伤)中医临床路径及入院标准2020版
肩痹（肩袖损伤）入院标准：反复肩关节疼痛，或伴活动受限，或出现关节萎缩或关节挛缩。
门诊治疗未见明显改善。
路径说明：本路径适用于西医诊断为肩袖损伤的住院患者。
一、肩痹（肩袖损伤）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩痹/漏肩风（TCD 2019版： A03.06.04.03）。
西医诊断：第一诊断为肩袖损伤（ICD-10:S46.002）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”中的肩痹疾病诊断标准。
（2）西医诊断标准：参照2012年人民军医出版社出版，由冯华主编的《实用骨科运动损伤临床诊断》中关于肩袖损伤诊断标准。
①临床表现：肩关节疼痛，以三角区内疼痛为主；或活动受限，以肩主动前屈、外展关节活动为主；有慢性劳损或外伤或感受风寒等病史。
②体格检查：肩峰下或肱骨大结节处压痛；或垂臂试验和撞击试验阳性；疼痛弧：外展60-120度疼痛，肱盂关节摩擦音:主动、被动活动时肱盂关节弹响或摩擦音。
病程大于3月者可能出现肌肉萎缩或关节挛缩。
③辅助检查：X-ray检查:肩关节平片，骨骼可有骨质增生或无明显异常；超声:肩袖部位存在回声増强紊乱，可见低回声或高、低混合性回声病灶，肩袖区有积液；核磁共振成像（MRI）：肩袖组织损伤但未完全撕裂。
肩袖损伤分级：参照Zlatkin 分类：根据磁共振检查结果，根据肌腱外形、肌腱连续性、肌腱局部信号强度等因素，将肩袖损伤分为4级。
0级：无损伤。
1级：肩袖挫伤，患者肩袖肌腱水肿、充血，甚至纤维变性，这种损伤是可逆的。
2级：肩袖不完全撕裂，肌腱纤维部分撕裂，若不知识治疗或反复撕裂损伤可进展为完全性撕裂，常见于冈上肌肌腱的滑囊面侧或关节面侧。
3级：肩袖完全撕裂，这种损伤多见于肩胛下肌、冈上肌肌腱，患者肌腱完全撕裂，是一种贯通肩峰下滑囊和肱盂关节的损伤，此过程不可逆，常需手术治疗。
肩袖损伤
test
press test rotation stress test rotation lag sign rotation lag sign
External External Internal
辅助检查
X线检查
X线检查
关节造影
造影剂进入 肩峰下滑囊 及三角肌下 滑囊—肩袖 完全性断裂
分类
按损伤程度：
挫伤 不完全断裂 完全断裂
分类
按断裂口方向 横行
按肌腱断裂范围 于肌腱横径1/2
小型撕裂：单一肌腱撕裂范围小 小型撕裂
大型撕裂：单一肌腱撕裂范围 大型撕裂 纵行 大于肌腱横径1/2 广泛撕裂：范围累及两个及两 广泛撕裂 个以上的肩袖肌NGEMENT SIGN AND IMPINGEMENT TEST
Neer first described the impingement test in 1972 .With the patient seated, the examiner raises the affected arm in forced forward elevation while stabilizing the scapula, causing the greater tuberosity to acromion. impinge against the acromion. This maneuver produces pain with impingement lesions of all stages. It also produces pain in many other shoulder conditions, such as adhesive capsulitis, capsulitis, osteoarthritis, calcific tendinitis, and bone lesions. Neer also described the impingement test with the use of a subacromial injection of 10 mL of 1% lidocaine. lidocaine. Pain caused by impingement usually is significantly reduced or eliminated, but pain caused by other conditions is not relieved.
肩袖损伤
• 撞击综合征：是肩袖损伤的最常见的类型， 即肩峰弓对冈上肌的一个慢性撞击。是中 老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之 一。临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩 峰下撞击综合征。由于长期慢性卡压，肩 袖首先病变，然后发展为部分撕II型 弧线型 III型 钩型
肩胛下肌
位于肩胛骨前面，呈三角形，起自肩胛下窝， 肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小 结节。
小圆肌
起自肩胛骨外侧缘背面，肌束斜向外上， 跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。
肩袖损伤
1.病因：急性外伤、慢性卡压等 2.90%发生在冈上肌腱，因此冈上肌腱和肩
袖撕裂临床上常通用。
2.1血管造影证实，在冈上肌止于肱骨头的止点处1cm的区域存在明显 的血管疏松区，称肩袖撕裂危险期 2.2 解剖结构和应力分析，冈上肌在肱骨头的止点处承受了最大应力， 容易产生损伤 2.3 冈上肌上方存在骨性结构肩峰，肩部外展上举容易导致冈上肌与 肩峰发生撞击，产生破裂
肩袖损伤病理分级
肩袖的慢性改变病理过程分三级： I级 肌腱炎 肌腱的水肿和出血， 尤其是冈上肌肌腱 II级 肌腱退化和纤维化 （包括肩袖部分撕裂） III级 肩袖全层撕裂
肩袖损伤的MRI分级
肌腱的MR观察
• 形态 -部分或全部不连续 -迂曲、折曲 -增厚、变薄、变细 -表面不光滑
• 信号 -增高
肩袖损伤的MR诊断
肩袖的解剖
肩袖：是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合 体，肱骨头的前下方为肩胛下肌腱， 上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆 肌腱。这些腱纤维与关节囊纤维相互交织， 形成肌肩袖，将肱骨头稳定于肩胛骨关节 盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动 起着极其重要的作用。
肩袖的解剖
• 上部---冈上肌肌腱 （肩关节外展）
肩袖损伤临床诊疗指南
肩袖损伤临床诊疗指南1 【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著1【概述】肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4个短肌所组成。
肩袖主司肩关节的外展及旋转功能，也称为“旋转袖”，对肩关节稳定性具有重要作用。
由于肩袖止点位于大结节及肱骨外科颈的外侧，易受该处骨折、脱位或其他损伤的累及。
3 【诊断】3.1 临床表现常有明确外伤史，患者突感肩关节外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度与肩部活动相关。
夜间症状加重是常见的临床表现之一。
3.2 局部压痛、外展及上举功能受限。
肩峰下凹征阳性，臂坠落试验阳性、撞击试验及疼痛弧征可为阳性。
病史超过3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎缩。
病史超过3个月可发生关节继发性挛缩。
3.3 辅助检查肩关节造影可显示造影剂通过肩关节腔经断裂的肩袖进入肩峰滑囊oX线可显示肌腱有无阴影及肱骨头与肩峰的距离变窄o CT断层扫描与关节造影合并使用，对肩胛下肌及冈下肌的破裂以及发现其他病理变化有一定意义。
MRI对肩袖损伤的诊断具有重要作用，可早期发现肩袖的不完整性。
另外，超声诊断方法也属于非侵人性诊断方法，对肌腱部分断裂的诊断优于关节造影。
对于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂以及盂肱关节不稳定的病例，肩关节镜裣是一种理想的微创性检查方法。
4 【治疗】4.1 不完全断裂者，可采用外展架制动3～4周后功能锻炼，疼痛者可行封闭治疗、理疗和体疗口。
4.2 肩袖损伤手术治疗的适应证是肩袖大范围撕裂，非手术治疗无效，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。
常用的修复的方法是Mclaughlin法。
存在肩峰下撞击征的患者，是肩峰成形术的适应证。
术后外展架固定4～5周，而后辅以功能锻炼疗法。
肩袖损伤
外旋抗阻试验（肩处于内 收位，屈肘90°，肘部 处于体侧并夹紧，嘱患 者双臂外旋抗阻）
外旋(衰减)试验
冈下肌&小圆肌肌力检查(外旋)
• 吹号征阳性 Horn bolwer sign
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正常肩关节
影像学-X线
肩峰撞击
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巨大肩袖损伤肩峰下间隙<6mm
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影像学检查-MRI
• 最常用 • 斜冠状面、斜矢状面、横断面 • 常用的检查序列是T1WI和T2压脂 • 阳性率95%
特殊查体
1、肩峰撞击症的体格检 查
（1）Neer试验：检查者 立于患者背后，一手固 定肩胛骨，另一只手保 持肩关节内旋位，使患 肢拇指间向下，然后使 患肩前屈过顶。如果诱 发出疼痛，即为阳性。
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特殊查体
1、肩峰撞击症的体格检 查
• (2)Hawkin’s试验：患
者肩关节内收位90度，肘 关节屈曲90度，前臂保持 水平
减小肩袖抑制
• 治疗措施
继续第一阶段练习，增大关节活动范围，开始力量训练
解除悬吊制动，不要上举重物
主动辅助活动范围练习在肩关节平面以下前屈，外展， 不负重内外旋，开始手臂过顶训练，以上训练最好在镜子 前进行
a.仰卧位体操帮前屈，内外旋训练 b.前去活动范围正常后，开始拉力器训练 c.关节松动术
• 等长收缩练习：中立位的内外旋
• 冈上肌损伤最常见（约占70%）
3
概述-解剖(骨)
1
2
3 4
肩胛骨
1. 锁骨 2. 肩峰
5
3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂
4
概述-解剖（肩袖）
1.
前面观
1. 肩胛下肌
2. 冈上肌
肩袖损伤
徐州市中心医院康复科——石明翰
肩关节运动分类
冠状面：内收（0-75）、外展（0180）、 矢状面：前屈（0-170）、后伸 （0-60） 水平面：内旋（0-90）、外旋 （0-90） 水平屈曲（0-135）、水 平外展（0-30）
肩关节的构成
• 1.参与构成的骨支架：胸骨，锁骨，肩胛骨， 肱骨。 • 2.参与构成的关节：盂肱关节，肩锁关节，胸 锁关节，肩胛骨胸壁关节 • 3.参与构成的主要肌肉：三角肌，肩袖肌群 （岗上肌，冈下肌，小圆肌，肩胛下肌）， 肩胛提肌
肩袖功能及损伤
• 功能：维持关节稳定，保证关节协调运动 • 损伤：存在解剖弱点（中心处） 与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，造成肌腱、韧带、滑 囊等损伤
肩袖损伤症状及体征
症状：1.肩部疼痛，持续性钝痛，夜间疼痛明显 2.上臂和颈部放射疼，外展外旋加重，难侧卧位 3.主动前屈外展明显下降，伴随三角肌明显肌肉萎缩
体征：1.肩坠落实验（+） 2.撞击实验（+） 3.盂肱关节摩擦音（+）
MRI下的肩袖损伤
肩关节松动技术（maitland）
肩袖损伤的诊断与鉴别诊断PPT课件
肩 峰 下 撞 击 毛 糙 下 来自 面肩 峰 下 成 形 术 后
肩 袖 撕 裂 、 止 点 新 鲜 化
植 入 带 线 锚 钉 缝 合
撕 裂 口 缝 合 后
缓慢起病 肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间疼痛明显 肩关节各个方向主动和被动活动均受限 影像学阴性 除外其他原因的肩痛，如RA TB OA
前屈外展0位外旋90位外旋90位内旋位内旋背手内旋水平内收180170458590l1120水平内收180170458590l1120盂肱关节腔肩峰下撞击毛糙下表面肩峰下成形术后肩袖撕裂止点新鲜化植入带线锚钉缝合撕裂口缝合后缓慢起病肩关节三角肌止点周围的疼痛夜间疼痛明显肩关节各个方向主动和被动活动均受限影像学阴性除外其他原因的肩痛如缓慢起病肩关节三角肌止点周围的疼痛夜间疼痛明显肩关节各个方向主动和被动活动均受限影像学阴性除外其他原因的肩痛如ratboa部位
部位：GT区，Del区 时间：活动痛，夜间痛 性质：针扎样，钝痛，卡痛 动作：抬肩痛（疼痛弧）
83%的患者有 程度：轻中度中 活动：基本正常，背手痛
抗阻：多有力弱 肩峰下封闭试验阳性
Del止点区，后侧或整个 夜间疼痛明显 针扎样，刀割样 抬肩痛，越抬越痛，所有
动作终末痛 重度疼痛，突然活动疼痛 主被动全面下降，尤其是 外展和外旋 多无力弱 阴性
ABR test+ Jobe test + Neer test + Hawkin test + Hug-up test + Bear –hug test -
冈上肌腱止点处撕裂
冈上肌出口位片：Ⅱ型肩峰
1.肩峰下撞击（Neer 的撞击理论）
2.肩 袖 组 织 的 退 变（退变、部分撕裂、 全层撕裂）
肩袖损伤临床路径及表单
肩袖损伤临床路径及表单肩袖损伤是一种常见的疾病，需要进行肩关节镜下关节镜检查、肩峰成型、肩袖缝合术等治疗。
适用对象包括M75.101、M75.102、M75.103、M75.104、M75.105、M75.106、S43.403、S46.001、T92.516等诊断和术式。
诊断依据包括病史、体检和辅助检查。
治疗方案选择的依据是诊断明确、症状明显、无手术禁忌证。
标准住院日为3-5天，进入路径标准需要符合肩袖损伤诊断。
术前准备需要进行必要的检查项目，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查、肩关节正位、Y位X线片、肩关节MRI或MRI造影、胸片、心电图等。
选择用药需要按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
手术日为入院第1-2天，麻醉方式可以选择全麻或全麻+神经阻滞麻醉，手术方式包括肩关节镜下肩峰成型和肩袖缝合修补术，手术内植物包括各种缝合锚钉。
开立检查化验单，包括血、尿常规检查、凝血功能、感染性疾病筛查、电解质、血糖、胸片、心电图等。
术前医嘱：明日在何麻醉下进行肩关节镜下肩袖修复术。
必要时开立抗生素临时医嘱。
开立肝肾功能+肩关节镜下肩袖修复术临时医嘱，同时开立肩关节正、Y位X线片和肩关节MRI或造影等检查单。
根据病情需要，还可开立补液、肩关节支具和伤口换药等特殊医嘱。
完成护理评估并记录，处理医嘱并执行，进行健康宣教和指导病人到相关科室进行检查。
进行常规护理、术前心理护理、术前备皮、沐浴、更衣等工作，完成护理记录和责任制护理记录。
观察病人病情变化，如有异常及时通知医生，向病人交待术后注意事项和进行术后生活及心理护理。
在住院第2-3天（术后第1日），进行上级医师查房和完成日常病程记录，确定病人可以出院并进行出院总结和病历首页的填写。
长期医嘱包括运动医学术后护理常规、二级护理和饮食等。
临时医嘱包括伤口换药、术后X线片、患肩MRI、CT等。
在住院第3-5天（术后第2日），进行主管医师查房和完成日常病程记录，检查出院总结、病历首页的书写是否完善，并通知出院和进行出院指导。
肩袖损伤的七大诊治要点
肩袖损伤的七大诊治要点肩关节解剖肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌的腱性部分组成的鞘状结构。
它包绕盂肱关节、肱骨头、关节囊，形成近似袖套样肌样结构，具有保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动的功能。
图1肩关节骨解剖1.锁骨2.肩胛骨3.肩峰4.喙突5.肱骨头6.关节盂图2 肩袖解剖 1.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈下肌 4.小圆肌图3 肩袖肌肉解剖肩袖损伤病因1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因。
2.血供不足引起肩袖组织退行性变。
3.肩部慢性撞击性损伤。
Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因。
肩袖损伤分型肩袖损伤有多种分型方法，主要依据肩袖损伤的深度、撕裂大小、肌腱的质量等因素进行分型。
一、Neer肩袖损伤病理分期I期可逆的水肿炎症期，肌腱出现水肿和出血，尤其是冈上肌腱II期腱性组织纤维化和慢性炎症期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）III 期肩袖纤维完全性坏损，全层撕裂二、肩袖损伤四种类型（1）新月形撕裂（2）U形撕裂（3）L形和倒L形撕裂（4）巨大回缩性不可移动性撕裂图4 A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回缩不可移动性三、肩袖损伤根据深度可分为部分损伤和全层损伤。
部分损伤可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤以及肌腱内损伤，全层肩袖损伤有Post 分型和Gerber分型等。
1、Post分型（1）小型损伤，<1cm（2）中型损伤，1-3cm（3）大型损伤，3-5cm（4）巨大损伤，>5cm2、Gerber分型①小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱②巨大损伤，涉及2条及以上肩袖肌腱③不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。
图5 Gerber分型临床表现及诊断肩袖损伤多见于40岁以上男性，主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。
肩袖损伤及损失性肌腱炎
肩关节MRI斜冠状面
肩关节MRI斜冠状面
肩关节MRI斜矢状位
肩关节MRI斜矢状位
肩关节MRI斜矢状位
肩关节MRI斜矢状位
肩关节MRI斜矢状位
肩 袖 撕 裂
95%肩袖撕裂是由于冈上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡 压。原因常见于喙肩弓的变异、肩峰下骨刺形成、 弓下的软组织病变。最易受伤的部位是冈上肌附着 于肱骨大结节的1cm处（缺血危险区）。病理变化为， 水肿-出中） 肩峰的分型 1、平 2、弧 3、带钩
三
角
肌
肩峰
肩胛冈
锁骨
三角肌
三角肌 粗 隆
背阔肌 位臵：腰背部和胸部后下外侧皮下。 起点：第七胸椎下至第五腰椎棘突到所有骶椎棘突和 髂嵴后部及第十至第十二肋骨表面。 止点：肱骨小结节嵴 功能：近侧支撑：上臂伸，旋内，内收。 远侧支撑：拉躯干向上臂靠落拢，还可 提肋。 辅助练习： 引体向上，拉力器。
治疗
奴弗卡因封闭：麻醉剂 局部封闭：激素+奴弗卡因 抗炎药物治疗：抗炎药物可以减轻炎症和渗出，从而减 少组织粘连和疼痛。但炎症不能促进组织的愈合及恢复， 必须和其它治疗措施同时实行。（非甾体类抗炎药）
促进恢复通过以下步骤进行治疗 ：
康复性练习：主要是多次低强度的抗阻力力量训练，包 括水中练习、柔软的体操动作、等动训练、等张训练、 静力性训练等，必须注意的是避免再次受伤 高压电刺激 躯干的有氧运动和全身性一般适应能力的提高 防止受伤部位滥用。
肩 袖 撕 裂 分 类
1. 冈上肌部分撕裂、完全撕裂
2. 冈上肌联合其它肩袖的多发撕裂
冈上肌部分撕裂
表现为两种表现形式，一种是撕裂不同深度地累及 冈上肌的关节面或滑膜面，又称为冈上肌腱的上、 下表面撕裂。另一种肌腱内部的撕裂，不累及肌腱 表面。腱内的撕裂不易被关节镜发觉。 不治疗可能会导致慢性疼痛和无力 进展成为完全断裂
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肩袖损伤临床路径
（2016年版）
、肩袖损伤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肩袖损伤
行肩关节镜下关节镜检，肩峰成型、肩袖缝合术，或含以下诊断和术式:
（二）诊断依据。
1. 病史：肩关节疼痛、无力，活动不利史。
2. 体检：Jobe 'test+，压腹实验+，吹号征+，speed 'est+，lift-off（+ ）。
3. 辅助检查：肩关节造影或核磁共振或核磁共振造影可
以确定肩袖损伤的部位及程度。
三）治疗方案的选择及依据。
1. 诊断明确的肩袖损伤，症状明显，持续不缓解，影响
正常生活和运动。
2. 无手术禁忌证。
四）标准住院日为3-5 天。
五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合肩袖损伤。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六）术前准备0-2 天。
1. 必须的检查项目：1）血常规、尿常规;
2）肝肾功能、电解质、血糖；
凝血功能;
感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
肩关节正位、Y 位X 线片肩关节MRI 或MRI 造影（必
要时）胸片、心电图。
2. 根据患者病情可选择：
1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有
心、肺部病史者）；肩关节CT 检查
2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医
发〔2015 〕43 号）执行。
八）手术日为入院第1-2 天。
1.麻醉方式：全麻或全麻+ 神经阻滞麻醉。
2. 手术方式：肩关节镜下肩峰成型，肩袖缝合修补术。
3. 手术内植物：各种缝合锚钉，bio-corkscrew+pushlock 锚钉，
GII 锚钉等。
4. 输血：无。
九）术后住院恢复3-4 天。
1.必须复查的检查项目：肩关节X 线。
2.必要时查血常规、血沉、CRP 、凝血II 号，电解质。
3.术后处理：
1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫
医发〔2015 〕43 号）执行；
2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》
3）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复。
十）出院标准。
1.体温正常，手趾活动正常。
2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），关节
无感染征象。
3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、关节
感染、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或
心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3. 植入材料的选择：肩袖缝合时，由于缝合位置、大小
和损伤性质不同，使用不同的内植物材料，可能导致住院费用存在差异。
、肩袖损伤临床路径表单
第一诊断为肩袖损伤
行肩关节镜检，肩峰成型，肩袖缝合术
性别：年龄：门诊号： 住院号：
年月日 出院日期：年月日 标准住院日：3-5天
适用对象: 患者姓名: 住院日期:。