胆结石.

6.肝硬化者。这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降低，则雌激素 水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素 可造成胆结石。
7．遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中 更经常产生。美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(>80％)，这一点似乎包含一种遗传因 素。
3.不吃早餐。现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细 菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度， 降低患胆结石的危险。
4.多次妊娠。女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱，造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留，加之妊 娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加，而多产妇女发病率则更高。
胆囊的收缩有三种形式：节律性收缩，每分钟出现 2～6 次；张力性收缩，由进食或其它排胆刺激引起；蠕 动性收缩，发生于胆囊颈部及胆囊管，犹如括约肌样运动。三种形式交替作用，使胆囊内的胆汁间歇地排 出。
胆囊可将肝胆汁浓缩 5～10 倍，浓缩时，ห้องสมุดไป่ตู้0%的水及部分电解质被重吸收。
胆汁由肝脏及胆管持续生成。胆汁是机体的一种极重要的体液，每日的生理分泌量约 800～1000ml，也即 每小时约 30～40 ml 的生成量。胆汁不仅参与脂质和脂溶性维生素的消化吸收，而且还是体内许多代谢产 物的内外源性有害物资的排泄途径。通常肝胆汁色浅、稀薄、偏碱；胆囊胆汁色深、粘稠、相对偏酸。胆 汁的主要成分为水，其主要溶质除了与血浆成分相似的电解质、蛋白质外，还有大量经肝脏生物转化等处 理后的经胆排泄物，其中有些是被扬弃的代谢尾产物或有害物质。胆汁成分甚为复杂，临床上受到重视的 溶质有胆汁酸盐、胆色素、胆固醇、磷脂、脂肪酸以及胆汁中的各种电解质和酶（如碱性磷酸酶、亮氨酸 氨基转肽酶、乳酸脱氢酶、-谷氨酰转肽酶等）。
造成胆结石“重女轻男”的主要原因可能有：
1.喜静少动。许多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌 的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。另 外由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高，而雌激素 又影响胆囊排空，引起胆汗淤滞，促发结石形成。绝经后用雌激素者，胆结石发病率明显增多。
80％～90％胆囊癌伴胆石，胆囊癌的危险因素大多与胆结石的相同。美洲土著的一些人群有遗传倾向，他 们在较年轻时发生胆结石的频率就很高，胆囊癌在他们当中的发病率为普通人群的 5-10 倍。胆结石的持续 时间及严重程度与胆囊癌的危险因素有关。胆囊癌尤其与大结石(直径>3cm)或有慢性炎症的胆囊壁的钙化 (瓷胆囊)有关，这些发现因此被许多专家认为是胆囊切除术的指征，即使是无症状的患者也可行胆囊切除 术。然而、由于胆囊腺癌在胆结石病人中的发生率小于 l／1000，因此目前对胆囊癌的预防在大多数患有 无症状胆石的病人不被看作是胆囊切除的指征。
2．接触溶石（经 PTC 注入辛酸甘油单酯等药物溶石）
3．体外冲击波震波碎石（ESWL） ： 1984 年 Lauerbwch 首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称 ESWL）。常用的震波碎石机为 EDAP LT-01 型，该机由镶嵌在一个抛物面 圆盘上的 320 枚压电晶体，同步发出震波，形成宽 4mm、长 75mm 的聚集区，声压为 9×107PZ。一般采 用 1.25～2.5 次/sec 的冲击频率，100%的治疗功率，历时 60～75 分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还 采用 B 型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。
目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。治疗适应证：①胆囊结石直径在 2cm 以下；②胆囊结石为含钙少的 X 线能透过的结石；③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆 囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日 15mg/g，疗程为 6～24 个月。溶 解结石的有效率一般为 30～70%。治疗期间每半年作 B 超或口服胆囊造影 1 次，以了解结石的溶解情况。 由于此种溶石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，又必须终生服药，如停药后 3 个月， 胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石便将复发，据统计 3 年复发率可达 25%，目前此种溶石治疗 还有一定的限制。此外，一些新的药物，如 Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。 苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。1985 年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸 甘油单脂或甲基叔丁醚，直接在胆囊内溶石，取得一定的疗效。
胆汁的流动取决于胆汁分泌率、胆囊和胆道括约肌以及十二指肠第二段的舒缩状态，其流向依存于管腔各 处的压力梯度，其流速则与驱动压成正比，与阻力成反比。胆汁的分泌率受生活习性及肝脏功能状态影响， 依不同的种属而异，如食草动物一般高于杂食动物。
成因及过程
作为结石形成的一般规律，它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过程。其发病机理包 括几种要素，首先，胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和；其次，溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉 淀；第三，结晶体必须聚集和融合以形成结石，结晶物在遍布于胆囊壁的粘液，凝胶里增长和集结，胆囊 排空受损害有利于胆结石形成。
1983～1985 年对我国 26 个省市 11342 例胆石患者调查显示，胆石的分布、类型与地域、饮食、职业、感 染相关。在饮食习惯中，凡蛋白质、脂肪、或糖类其中任何一类吃得多者，其胆囊结石或胆固醇结石发病 率较高，而普通饮食或蔬菜吃的多得则胆管结石和胆色素结石增高。城市胆管结石：胆道结石约为 3～5： 1，农村为 15：1。职业中职员胆囊结石接近 70%，胆管为 20%；工人中胆囊结石接近 60%，胆管为 30%； 农民中胆囊结石仅 25%，胆管占 65%。胆固醇结石 73%在胆囊，17%在肝内外胆管；胆色素结石 62%在 肝内外胆管，27%在 摇 T 诿拦 加?0％～20％的男子和 20％～40%的女子患胆石症，后者每年造成 约 10000 人死亡。因与胆石有关的疾病而每年都有 50 多万人的胆囊被切除，其费用超过 60 亿美元。
2.体质肥胖。许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一嗜好的直接成果就是身体 发福，而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明，体重超过正常标准 15%以上的人，胆结石发病率比正常 人高 5 倍。40 岁以上体胖女性，是胆结石最高发人群，此时，女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁 中。
癌变
胆结石是胆囊癌发病诱因。胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激，容易使胆囊粘膜发生癌变。 由于胆囊癌患者往往都有胆结石，因此诊断时经常误诊。
胆管内的恶性肿瘤（胆管癌）可沿着胆管树发生在任何部位，发病高峰年龄在 60-65 岁，主要表现为黄疸、 偶尔伴有疼痛和体重丢失。胆管癌的危险因素包括华枝睾吸虫、先天性胆管囊性扩张症、硬化性胆管炎、 溃疡性结肠炎。胆囊癌的临床表现和诊断与胆囊炎相似，常常在胆囊切除时偶然发现，90%胆囊癌是腺癌。 一年生存率仅 14%。
预防
饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节，膳食要多样，此外，
生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热，使胆汁淤积，也应该少食。
富含维生素 A 和维生素 C 的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石，应该多吃。
生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重 要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋，可以使胆囊定时收缩，排空，减少胆汁在胆囊中 的停留时间。
检查和诊断
1. 超声检查
2. 口服或静脉胆囊造影
3. 计算机断层扫描（CT）
4. 经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）
5. 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）
6. 超声内镜（EUS）
7. 核磁共振胆管成像 MRCP
8. 螺旋 CT 胆管成像
9. 放射性核素扫描
治疗
（一）胆结石的非手术疗法
1．溶石疗法（口服胆酸等药物溶石） ：形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩 小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固醇减少， 从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失。1972 年 Danjinger 首先应用鹅去氧胆酸成功地使 4 例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转 氨酶有升高等，并可刺激结肠引起腹泻。
如同时胆囊还有炎症、蛔虫卵、坏死组织及胆色素者，结石就更易形成。而糖可刺激胰岛β-细胞分泌 胰岛素，胰岛素可使胆固醇增加，导致胆汁中胆固醇处于过饱和状态，促使胆结石形成。
有人曾对 267 名胆石症病人及 600 名健康人的饮食情况，进行调查分析，结果表明吃糖越多，胆结石 发生率就越高。
因此，预防胆结石的发生，必须少食糖
胆色素结石----包括黑色结石和棕色结石两种。黑色结石主要在患有肝硬变或慢性溶血性疾病患者的胆囊内 形成，而棕色结石则既可在胆囊，又可在胆道内形成。细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因。原发 性胆管结石在亚洲十分常见，感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太清楚的病因。
胆结石患病随年龄增加而增加，并且好发于女性。育龄妇女与同龄男性的患病比率超过 3：1，而七十岁以 后则下降到 2：1。怀孕、肥胖、西化的饮食、全胃肠外营养等因素可增加胆结石的患病风险。另外，人种 因素亦与发病相关，如美国西部印第安人患病率超过 75%，是全球胆石最高发的人群。
胆固醇结石----胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中 的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成， 而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成，主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态， 以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用，另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害，它们共同作用， 致使胆汁淤滞，促发胆石形成。此外，目前还有一些研究显示，胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子 浓度的过高也可能促发胆石形成。在部分患者中，胆石形成的前提条件是胆泥生成。所谓胆泥，是由含胆 固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成。这种胆泥在超声下可以查见，并且可能是胆绞痛、胰腺炎或胆管炎患者进 行辅助检查所能发现的唯一异常处。
胆结石
分类
胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。临床表现主要包括发 作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患 者可无任何症状。
依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。从我国 80 年代初全国调查结果看， 胆囊结石发生率约为 52.8%，肝内胆管结石为 36.2%，胆总管结石为 11%。
最近的研究还发现，坚果的摄取似乎能降低患胆结石的危险。健康饮食的脂肪来源，有大部分是来自于坚 果类。
胆囊结石形成的原因较为复杂，但胆汁中成分的改变，特别是胆盐与胆固醇在胆汁中含量的变化，是 胆结石形成的一个重要因素。正常情况下，这二者在胆汁中保持一定的比例关系。胆固醇是溶解状态，随 胆汁排出。如果胆盐过少，或者胆固醇过多，二者失去正常的比例关系，胆固醇便处于过饱和状态，胆汁 中过多的胆固醇便沉淀下来，形成结石。
依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。
胆道是胆汁生成、储存、排送入肠的通道，胆道是人体解剖结构最复杂的区域之一，不仅胆道本身，而且 与之邻近的血管也均有众多的变异。
胆囊是含有平滑肌及弹力纤维的囊性器官，它具有储存胆汁，分泌、吸收胆汁成分及通过收缩运动向肠内 驱送胆汁的作用。胆囊形似梨状，宽约 3～5cm，长约 7～10cm，容量约为 30～60ml，胆囊内部压力可达 4kpa。
5.餐后零食。现在我国很多家庭可以见到这样的情形，一家人吃完晚饭后，悠闲地坐在沙发上，边吃零食 边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一。当人呈一种蜷曲 体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐妨碍胆汁酸的重 吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。