2017年护理文书书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书书写质量评定标准
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分
护理文书质量考核标准
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
1_2017护理文书书写规范及要求(最新版) 李婷
内容
10科别应使用医院统一名称。 11为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与 主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。 12各临床护理单元在2013年6月份起从手写记录过渡 到电子版记录，各记录满页后请打印放至病历夹内， 方便各级人员随时查看，当在病人出院时归入医疗 病历中，交病案室保存。 13制订并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细 则。
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
护理文书考核标准表
3分
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。
字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。
2分
2．术中植入物条形码黏贴整齐。
漏粘或错粘一处扣2分。
10分
3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。
体温单
20分
2分
1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。
一项不符合要求扣1分。
2分
2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。
一项不符合要求扣1分。
2分
3．正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
一项不符合要求扣0.5分。
违反书写原则一处扣2-5分。
13分
4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。
一处不符合要求扣2-5分。
2分
4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相符。
一项不符合要求扣1分。
2分
5.正确绘制呼吸次数。
一项不符合要求扣1分。
2分
6.正确填写术后天数。
一项不符合要求扣1分。
2分
7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。
护理文书书写质量考核标准
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。
整改措施，体现持续改进。护理不良事件登记实事求是，及时上报，组织科室人员讨论，有原因分析、处理意见和整改措施。有科室护理质量控制小组及职责，有科室护理文书质控小组及职责。
体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。
体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
记录不全或缺项各扣0.1分，一项不符合要求扣0.1分。
出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接的内容…...，主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：主要记录床号、姓名、诊断，病情变记录在危重患者记录单上
一项不符合要求扣1分
⑹发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3:00酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。
新生儿体温单的绘制：（其他要求与体温单相同，眉栏出生时间具体到分钟，无需纵式填写出生）。（1）常规体温每日测试二次，新入院病人24小时测试四次，次日体温正常改常规测试。（2）凡39℃以上的体温，要有降温表示。（3）37.5℃以上者，每四小时测一次，38℃以下者，23.00、3.00酌情免试，体温正常后连测一天，再改常规测试。（4）出院、死亡之处不得出现体温。（5）新入院、新生儿必须有体温及体重。（6）粪便栏内按规格要求填写（蓝墨水笔）如3/黄1/黑。（7）黄疸出现即日在相应栏内，用蓝墨水笔以“√”表示。（8）脐带脱落即日在相应栏内，用蓝墨水笔写“脱”，未脱落者写“未”。（9）进牛奶者在相应栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开始之日用蓝水笔以“√”表示。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修 改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医 签名符合护理文件书写要求 嘱 单 长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护 理记录 记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单 合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据 实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记 录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录 不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）
护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了护理过程中的重要信息，对于护理质量的评估和提升起着至关重要的作用。
因此，对护理文书的质量进行考核是非常必要的。
下面将从几个方面来介绍护理文书质量考核标准。
一、规范性。
护理文书的规范性是考核的重要指标之一。
规范性包括文书格式的规范、内容的规范、书写的规范等方面。
文书格式的规范包括文书的标题、页眉、页脚、字体、字号、行距等是否符合规定要求；内容的规范包括是否完整、准确、清晰、具体；书写的规范包括用词是否得体、语句是否通顺、书写是否工整等。
只有在这些方面都符合规范，才能算是一份优质的护理文书。
二、完整性。
护理文书的完整性也是考核的重要指标之一。
完整性包括了文书中所记录的内容是否全面、详尽、完整。
在护理过程中，护士需要将患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等内容都记录在文书中，只有这样，才能保证文书的完整性。
如果文书中存在遗漏、漏填、漏记等情况，就会降低文书的完整性，从而影响护理质量的评估和提升。
三、准确性。
护理文书的准确性是考核的核心指标之一。
准确性包括了文书中所记录的内容是否真实、准确、客观。
护理文书是护理工作的重要依据，而文书中的内容需要真实地反映患者的实际情况，只有这样，才能为医疗决策提供正确的参考。
因此，护理文书的准确性是至关重要的，任何虚假、错误、主观臆断的内容都是不允许存在的。
四、规范性。
护理文书的规范性也是考核的重要指标之一。
规范性包括了文书中所使用的术语、符号、缩写是否规范。
在护理文书中，为了简洁高效地记录护理过程，通常会使用一些术语、符号、缩写，这些都需要符合规范，以免造成误解或混淆。
因此，在考核护理文书的质量时，规范性也是一个需要重点关注的方面。
总之，护理文书的质量考核是非常重要的，它直接关系到护理工作的质量和安全。
只有通过严格的考核，才能确保护理文书的质量得到提升，为患者提供更加安全、有效的护理服务。
希望各位护士能够重视护理文书的质量，不断提升自身的文书写作水平，为患者的健康保驾护航。
2017年护理文书书写规范
2017年护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，提高临床护理质量，维护医患双方合法权益，适应相关法规要求，我院护理质量管理委员会经讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写要客观、真实、准确、及时、完整、清晰，使用中文和医学术语，避免使用自编略语、俗语、惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
3.手写护理文书应统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.护理文书书写应按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
实护士、试用期护士书写的病历，应经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
进修护士经考核合格后可独立书写护理文书，考核不合格者应经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
5.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应在抢救后6小时内据实补记。
6.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00.7.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要内容1.体温单（电子版）2.护理记录单（电子版）2.1内科、外科、妇产科、儿科用的护理记录单2.2母婴同室婴儿护理记录单3.入院评估单（电子版）3.1内科、外科、儿科、妇科用的入院护理评估记录单3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单适用于评分低于18分的患者。
护理文件书写质量考核标准
静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录你（白班、夜班)，病情发生变化时随时记录；（3分）
硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
a。术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；（1分）
2。凡医嘱开具“病重"“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等。并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。(每班至少记录一次)，病情发生变化时随时记录。（5分)
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记.（5分）
4。转科患者有“转出记录"和“转入记录”。（5分）
2。护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。(6分）
3.皮试结果阳性时，有明显的标识(用红色笔标注）.(6分)
4。医嘱转抄符合规范。（6分）
5。长期医嘱执行准确、及时;长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）
30分
现场查阅
健康教育
1。健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分)
2。健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。(2分）
7分
现场查阅
呼吸绘制
1。呼吸符号:以蓝点“●"表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(1分）
2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应的时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位,填写在呼吸栏内.（1分)
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文书书写质量考核细则
5分，一项不符合要求扣1分
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
5分，一项不符合要求扣1分
医嘱单及
执行单
（20分）
1.页面整洁、无漏项。
5分，一项不符合要求扣1分
2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
5分，一项不符合要求扣1分
3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。
护理文书书写质量考核细则
项目
分值
考核内容
评分细则
存在问题
体温单
（25分）
1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。
5分，一项不符合要求扣1分
2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。
5分，一项不符合要求扣1分
3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
5分，一项不符合要求扣1分
4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。
5分，一项不符合要求扣1分
5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。
5分，一项不符合要求扣1分
6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。
5分，一项不符合要求扣1分
7.因抢救原因，未能及补记，并加以注明。
3分，一项不符合要求扣1分
合计得分
检查者：
5分，一项不符合要求扣1分
4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。
5分，一项不符合要求扣1分
护理记录
（35分）
1.页面整洁、项目齐全、字体工整。
5分，一项不符合要求扣1分
2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。
4分，一项不符合要求扣1分
护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准护理文书是护理工作中的重要组成部分，对于患者的治疗和康复具有重要的作用。
因此，为了保证护理文书的质量，需要进行考核。
下面是护理文书质量考核标准。
在护理记录单中，楣栏项目应填写齐全，使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰，不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦。
如果在书写过程中出现错字，应用同色笔在错字上划双横线并注明日期、时间、签名。
该项考核分值为25分。
护理记录内容应客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化。
同时，护理记录还应体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录。
带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名。
医嘱及病情需要时，应规范记录出入量，并签全名。
该项考核分值为5分。
在医嘱单中，执行医嘱应及时准确，字迹清晰，有时间落差。
同时，执行者应签全名。
如果是药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单，应双签名。
如果不符合要求，则扣2分/次。
该项考核分值为50分。
在医嘱执行过程中，如果患者进行两种以上药物过敏试验，必须分开时间执行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）。
医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名。
有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录。
非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时，对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行。
科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施。
该项考核分值为10分。
在体温单中，每页第1日应填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日。
如果住院期间发生转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，应在40℃－42℃之间，以24小时制记录。
该项考核分值为25分。
总体而言，护理文书质量考核标准的合格率应达到95%以上。
如果不符合要求，将会扣分。
护理文书书写标准.质量考核标准
• 7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输 血反应、烫伤等）时有记录。
• 8.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。 • 9.观察T、P、R、BP及病情变化，发现问题及时处理，
护理记录客观、及时、准确、签全名。
• 十、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术 清点记录单应按时归档。
一、护理文书书写标准
护理文书书写规范 及要求.doc
二、护理文书书写质量考核标准
• 书写总要求
• 1.外观整洁、无破损。 • 2.字迹清楚可辨、无涂改。 • 3.使用医学术语。 • 4.按《护理文收书写规范及要求》用蓝墨
或碳素墨水笔书写。 • 5.楣栏及尾栏填写完整。
• 护理记录
• 1.用中文、医学术语、通用的外文缩写。 • 2.按规范书写日期、时间。 • 3.适用范围：病重、病危、手术后患者，病情发生
变化、需要监护的患者。
• 4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现 整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健 康教育内容，护理措施全面，具体可行。
• 5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。每天7：00将 24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实 际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记 录在体温单上（注：两条红线从头划到尾）。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 医嘱单
• 1.护士过医嘱前先核对再点击确认后发送医嘱。有执业资格的 护士签全名、签时间、准确到分钟。
• 2.医嘱有皮试者，执行者正确记录过敏试验的结果，无错漏。 • 3.有疑问的医嘱应问清楚后再执行（或点击疑问栏）。 • 4.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时校对医嘱。 • 医嘱单打印后有执业资格护士在医嘱单右下角手工签名。
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书写规范执行。 2、记录认真、及时、准确、完整、真实。 3、眉栏项目填写齐全。 4、内容简明扼要，要确切运用医学术语。 5、文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴
或滥用非规定简化字及英文缩写。 6、用蓝色、蓝黑色、黑色墨水笔书写，记录者签全名。上
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出、检查，超过24小时未归，每日在体温
单相应的时间段注“外出”、检查，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
呼吸
病人）
注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记 录！！！
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
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护理文书书写质量考核标准
项目基本要求缺陷内容及扣分标准
体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单
位。
一项不符合要求扣1分
在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死
亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科
室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本页中跨
月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。
体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术
日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写
1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏
内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。
其外出时
间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体
温相连。
体温的记录
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”
表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下
次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变
化情况记录在重症护理记录单上。
物理降温后体温没绘制或绘制
不正确扣3分.
⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用
红笔划复试标号“√”。
患者体温与上次差异较大或与
病情不符时，无复制标记扣2分。
⑸常规体温每日15:00测试1次,。
当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内
每天常规测试2次（7:00、15:00）。
新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间
栏内。
一项不符合要求扣1分
⑹发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。
如患者体温在38℃以下者，23：00和
3:00酌情免试。
体温正常后连测3天，再改常规测试。
脉搏的记录
⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
如“”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“○”
表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲
线之间用红色笔画斜线构成图像。
呼吸的记录
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸
数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画
，不写次数。
大便的记录
⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。
⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。
1¹/E
表示自行排便1次灌肠后又排便1次
出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录
按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。
入
院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相
应栏内。
如为下肢血压应当标注。
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”
或“卧床”表示。