腹腔镜下子宫切除+双侧输卵管切除+骶骨悬吊术

11、性生活不适或疼痛：网片植入阴道粘膜下会不同程度的影响性生活，造成不适或疼痛。
12、复发：术后仍有残端脱垂或盆腔脏器脱垂复发的可能，需要进一步治疗。
13、切口愈合不良、网片感染暴露以及手术后继发严重感染几率增高。而且难于控制。
14、子宫脱垂治疗方式很多，传统效果差、复发率高，但创伤相对小，请结合自己情况选择。
15、尿失禁：症状轻，本次手术暂不处理，术后依据情况决定，必要时再次手术治疗可能。
16、保留双侧附件：术后仍有发生病变需要进一步治疗可能。
17、切除子宫常规送病理，根据病理结果有进一步治疗可能。阴道残端愈合不良，裂开，肉芽形成，阴道出血等，据病情酌情治疗；
18.盆腹腔粘连。肠梗阻。感染。伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，腹壁切口疝及手术并发症。
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4.我并未得到来自百度文库术百分之百成功的许诺。
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
20.其他不能预料情况发生可能
21.就此次手术治疗需特殊向患者及家属交代内容：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3、网片感染：需要中转开腹或经阴行多次剪除网片，感染严重可导致败血症，危及生命
4、血管损伤：手术创面大，盆底血管丰富，可能导致大出血，需要输血，或中转开腹。
5、膀胱、尿道以及输尿管损伤：手术需要分离膀胱、直肠间隙，可能造成损伤，需要修补，或者出现瘘，需要多次手术。
6、神经损伤：手术可能出闭孔神经以及盆底其他神经损伤，造成外阴、下肢感觉运动障碍。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1.我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
7、肠梗阻和肠粘连：再次手术可能。
8、血栓性疾病：术后静脉血栓，造成下肢严重水肿和疼痛，需要进一步治疗，可能出现肺栓塞，危及生命。
9、排尿和排便习惯改变：该手术为功能恢复性手术，手术后解剖复位，可能出现尿失禁症状加重、大便频等改变，需要治疗。
10、术后疼痛：网片为植入物可能造成周围组织反应，出现盆腔痛。
19.脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；精神并发症：手术后精神病及其它精神问题；因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1.麻醉意外：详见麻醉签字单；
2.网片为永久性植入异物：异物不可吸收，终生存在。网片排异、暴露、侵蚀：网片排异，导致网片暴露、侵蚀，可能造成肠管、尿管、膀胱以及尿道损伤，出现瘘，需要修补或者其他治疗，严重可能行尿道改道、膀胱以及直肠造口术。
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患有，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜下子宫切除+双侧输卵管切除+骶骨悬吊术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔镜下子宫切除+双侧输卵管切除+骶骨悬吊术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。