营养膳食调查表

营养膳食调查表

一、基本调查编号：

姓名：性别：年龄：

身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重

作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。

联系电话：家庭住址：

二：膳食调查

１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：

较喜欢的主食搭配：

2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻

较喜欢的蔬菜：

每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克

D.500克

E.大于500克

3、每天食用水果种类：，共计约：克

较喜欢的水果：

4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：

较喜欢的畜产品：食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。

其他：（），（）次／周，约（）克／次；

（），（）次／周，约（）克／次；

5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：

较喜欢的禽产品：食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。

6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：

较喜欢的水产品：

食用水产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。

7、经常食用的豆制品是：

每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次；

其他：（），（）次／周，约（）克／次；

（），（）次／周，约（）克／次；

8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉D.全脂奶粉E.其它：

食用奶类的频率（）次／天，以（）为主，约（）毫升／次；

其他：（），（）次／周，约（）毫升／次；

（），（）次／周，约（）毫升／次；

9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次；

10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上

11.每天食用盐量：克

12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油G.其它：（）；用量：（）克/天。

13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家中吃得较丰盛

早餐如何搭配：A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E.鸡蛋

F.粗杂粮

G.馒头

H.面条

I.蔬菜

J.其它：

14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）

15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）

16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食

17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时 C.很难按时 D.不按时

18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐

19、经常加餐吗？是（），否（），（）次／周。

20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（），否（）。

21、是否饮酒？是（），否（）；（）次/周，（）毫升/次，（）酒。

22、是否经常食用如下食品：

A.油炸食品

B.烟熏食品

C.腌腊食品

D.饼干

E.膨化类食品

F.快餐

G.方便面

H.火腿肠

I.碳酸饮料

23、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其它：

24、每餐就餐时间：A.〈5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟

D.20-30分钟

E.30分钟

25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。

26、你如何调节自己的饮食 A.随心所欲 B.家人安排

C.自己合理控制

D.仿照别人

27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道 B.基本知道

C.知道较少

D.不了解。

28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之 B.和家人协商改善。

29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受？

是（）否（）。

三、疾病调查

1、是否有高血压：是（）否（），（／）mm／Hg，是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

2、是否有高血脂：是（）否（），

总胆固醇T-CHOL ( )mmol／L，甘油三酯TG（）mmol／L，

是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

3、是否有糖尿病：是（）否（），GLU葡萄糖（）mmoL/L，

是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

4、是否有脂肪肝：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

5、是否有痛风：是（）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

6、是否有其它慢性病（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。

7、每周运动几次：（）次/周，（）运动，（）时间。

8、是否接受疾病饮食调理：是（）否（），是否接受疾病保健食品调理：是（）否（）。

9、其它疑问：

填表时间：年月日