纯音听阈检查法

骨导发生至少有下列三种机制互相作用： 1）变形性骨导：颅骨振动时，产生了颅骨变 形，振动传至耳蜗骨壁，耳蜗也出现了变形振动， 由于前庭阶的容积比鼓阶大，在变形振动中，不 相等的鼓附及前庭附产生了容积比的改变，而影 响了基底膜的瞬间位臵，导致了Corti器神经末梢 的兴奋。 2）惯性骨导：志波作用于颅骨时，引起全头 颅包括鼓室振动，当颅骨移动时，听骨链活动由 于惰性而舟慢于耳蜗。此种活动，就镫骨与前庭 窗处之振动。 3）骨鼓骨导：颅骨振动时，外耳道内之空气 柱也产生振动，引起了鼓膜振动，从而发生了类 似于气导的声音传递机制。
纯音听阈检查法
刘锐琴
听力检查的目的：
1、确定有无听力障碍； 2、确定听力损失的程度； 3、确定听力障碍的性质或部位。
一、纯音听阈测定法
纯音是指一种仅具有单一频率成分的 声音。应用于纯音听力测试的纯音信号， 其升、降时间为15—25毫秒，全时程为 1—2秒。纯音听阈测试是主观测听法之一。 听阈是指在规定条件下，给以特定的 声信号，测试中，能察觉一半以上次数的 最小声压级或振动力级的声音。 纯音听阈测定是目前唯一能准确反映 听敏度（听力损失程度）的行为测听法。
2、宽带噪声：来源于白噪声，白噪声 具有无数的频率成分，其能量出现于所有 频率并有几乎相等之强度，能量连续分布 平坦。当其经过听力计的传感器后，由于 传感器频率反应的限制，其带宽及频率范 围有一定限度，故称为宽带噪声。目前听 力计采用的宽带噪声的频率范围为250— 6000Hz。 3、言语噪声：用于言语测听时掩蔽用。 频率范围为250—4000Hz。250--1000Hz 的声能为等能量±5dB；1000--4000Hz每 倍频能量降低12dB。
2）测试方法为上升法和 升降法二种，由于升降法没 试时间较长，且手法较复杂， 而测试结果与上升法无差异， 故临床上以上升法为宜；
3）步骤：
①熟悉后，以低于熟悉过程中反应的听 级下10dB开始给声，如无反应，则以5dB一 档增加声强，直至出现反应； ②A：上升法：受试者反应后，降低声 强10dB至不再出反应为止，然后再以5dB一 档啬强度，至作出反应，以此法反复给声5 次，如3次反应出现在同一听级，即为听阈；
4、窄带噪声：由宽带噪声通过窄带滤波器而 出现，它具有各中心频率、能量不低于峰值强度 3dB之频率范围的带宽，以及带宽上下两侧一个 倍频的12dB的强度减少量的排斥率等3个特征。 对纯间信号最有效的掩蔽，是临界带宽范围 内的噪声带，且其参考声压级最好与纯音中心频 率临界带相同，而宽带噪声仅一定范围内的频带 起掩蔽作用，其余的频段不起作用。但是此种有 中心频率的窄带噪声易与测试纯音相混淆，故其 噪声带应大于临界带宽（1/3—1/2倍频），目前 通常采用4/10倍频带噪声。窄带噪声是目前纯音 测听的首选噪声。
（三）耳间衰减： 当气导或骨导耳机，传送一种 声信号时，在某种情况下，信号可 从测试耳传至非测试耳的耳蜗而被 感知。在此传递过程中，其值称为 耳间衰减值。
测试骨导时，骨导耳机的声信号引起颅 骨振动，声波经颅骨到达对侧耳蜗。低频 及中频声强无损失，即无耳间衰减，高频 4000Hz耳间衰减值为15dB。但实际上，进 行中低频骨导阈值测试时不管骨导耳机放 于何测耳，对声信号的感知仅为较好的耳 蜗，而与测试耳无关。故在测试骨导时， 测试声虽可交叉至非测试耳蜗，但是否出 现交叉听力，主要取决于非测试耳耳蜗的 骨导阈值。故当双侧耳骨导阈完全相等时， 被试者可能感到无法说明何侧耳听见声音。
堵耳效应：是指耳廓被耳机 遮盖或外耳道被手指、耳塞型 耳机或耳塞、耳模等堵塞时， 如该耳为正常耳或感音神经性 听力损失耳，则低频骨导听阈 得到了改善，是为者耳效应。
第二步：与气导听阈相同之测 试手法及步骤，不加掩蔽噪声测出 各频率之骨导听阈。 第三步：根据掩蔽法加掩蔽噪 声测试骨导阈值。 第四步：测试另一耳
（1）测试频率：通常仅作250—4000Hz倍频。 （2）测试耳：先作所导阈较佳耳。 （3）步骤： 第一步：骨导耳机臵于乳突上部相当于 鼓窦区处，耳机下不应有头发，且应尽量 接近耳廓而不能接触耳廓，以免使耳廓振 动而将声音传至外耳道。非测试耳戴气导 耳机，被试耳侧之气导耳机放于额颞部， 以免产生堵耳效应。
③测试另一频率，强度自刚测试之频 率的阈值下10dB处开始测试。继续测完该 耳之所有频率。 整个测试时间不得超过20分钟，否则 可使受试者疲劳而难以获得可靠之结果。 如复查的1000Hz结果与开始测得之结果相 差＜5dB，则可进行第四步，否则重测。 ④同法测另一耳。
4、骨导阈值测定 骨导听阈测试之止的，在于企图直接了 解耳蜗的听敏度，使用权刺激声绕过外耳 及中耳直接作用于耳蜗，从而与气导阈值 比较，确定听力损失之类型。 但实际上，骨导是一种极为复杂的听觉 现象，当骨导耳机放于颅骨上时，引志颅 骨振动，使用权内感知了信号。
（四）何时需要掩蔽 概言之，当发生了交叉听力时则需进行掩蔽。 但是，骨导听阈测试时，所有测试频率的耳间衰 减值最小为0dB，故骨导阈测试时，应进行掩蔽。 根据上述原则，在下列情况时应进行掩蔽。 1、纯音气导阈测试： （1）测试耳的气导阈大于非测试耳的气导阈40dB 时（耳间衰减值）。 （2）测试耳的气导阈大于非测试耳的骨导阈40dB 时（耳间衰减值）。 2、纯音骨导阈测试 测试耳气导阈与该耳骨 导阈之差（气骨差距）大于10dB时。
纯音听阈测试结果与分析
（一）听力图绘制 听阈测试结束之后，通常将每一纯音听 阈的dB HL记录于听力图上，频率间之气导 阈用线连接，无反应之频率可不连接，骨 导可用虚线连接。如左可耳的听阈画于同 一听力图上，则右耳用红色左耳用蓝色。 左耳的符号画在右耳符号之内。
（二）听力损失的分级 目前以纯音听阈测试结果来评定 听力障碍或听力残疾的分类尚无统一 的标准，常用的分级法是Clark对 Goodman修正的分级法院，其法是根 据500、1000、2000Hz听阈之平均值 进行分级。 见下表：
B：升降法：受试者在熟悉过程中作出 反应后，增加5dB声强，然后以5dB一档降 低声强，每次观察有无反应，至无反应时， 再降低5dB声强，然后，又以5dB一档递增， 如此反复上升及下降各3次，可得化为听不 到声音时，不再降5dB。或可仅升、降2次。 4次最小的反应声强相差不大于5dB。将上 升2次及下降2次的最小声级分别平均，再 计算两平均数之平均值，平均值修改为整 分贝数，即为听阈。 如受试者听力极差，应测试至听力计最大 输出强度处。
（一）掩蔽的定义： 是一种声音的听阈由于另一种 声音的存在而使其阈值提高。临床 听力学的掩蔽主要为对侧掩蔽，其 目的是使非测试耳的听阈提高，而 不影响或干扰测试耳的结果。
（二）为何需要掩蔽 当出现在测试耳的声音强度过大时，此声信号 可经颅传至非测试耳的耳蜗，此种现象称声音交 叉，但声音交叉并不等于出现交叉听力，或称经 颅听力，影子听力。交叉听力是否产生，主要取 决于非测试耳的耳蜗骨导阈值，如测试声强度减 去耳间衰减值后，大于骨导阈，则产生交叉听力。 此时，被试者对声信号的反应为非测试耳的反应， 得出的“阈”曲线即称为影子听力曲线，其值即 为每一频率的刺激声强减去耳间衰减值的dB数， 而非测试耳的真正听阈曲线。为防止发生此种现 象，故应对非测试耳进行掩蔽，使该耳蜗的灵敏 度降低，对声信号不起反应，从而得出测试耳的 正确听阈。
其意义是： 1、测定听力损失的类型（传导性，感 音神经性或混合性）； 2、确定听阈提高的程度； 3、观察治疗效果及病程中的听阈变化。 进行此项测试须具备三个条件： 1、准确而符合标准的纯音听力计； 2、符合标准的隔音室； 3、经过严格训练的测试人员。
纯音听力计的种类
纯音听力计应符合GB7341-87规定 的要求。有手控听力计，超高频听力 计，自动描记听力计，计算机控制听 力计等种类。
1）测试频率的顺序是：1000Hz、2000Hz、
3000Hz、4000Hz、6000Hz、（8000）、 （250）Hz、500Hz、1000Hz，一般先测较佳 耳或健耳，两次1000Hz阈值差别大于10dB，则 应重新测试，如两个倍频频率的阈值相差 ≥20dB，则应做半倍频频率阈值测定。给声时 间持续1—2秒，间隔时间不得短于给声时间，此 乃因适应后完全恢复时间通常为1—2秒之故。且 给声时间及间隔时间应不规则。应给予连续纯音 测试，如给脉冲声应加以说明，因目前此种声音 尚无适当的正常阈值参与数据。
骨导信号的感知，是上述三种机制互相作用之 结果，使外耳、中耳及内耳互相结合形成了一个 单独的系统。因此，骨导测试时，有4个原则应加 考虑： ①耳蜗对骨导信号的感知过程与气导相同； ②骨导信号不能完全绕过外耳及中耳直接刺激耳 蜗，故中耳及外耳病变或机能状态不良，可使骨 导听阈提高，尤其是在高频刺激声时，故骨导阈 也反映了部分传导功能状态，即含气导成分在内。 ③骨导途径的听敏度不如气导；④不管骨导耳机 放于何处，骨导信号同时刺激双侧耳蜗，骨导阈 值在无掩蔽的条件下是双耳累积的反应，或是较 好耳之反应。
正常 轻度听力损失
中度听力损失 中重度听力损失 重度听力损失
小声困难
一般谈话困难 大声困难 大声喊叫
91 ～
极度听力损失
听不到
3）仪器准备，10分钟预热，了解机器运 行情况； 4）去除受试者的眼镜、头饰、耳环、助 听器，将耳机与头颅之间的头发拔开； 5）向受试者说明，戴好耳机后不要移动 耳机，红色是右耳，蓝色是左耳，耳机的中央 部分应对准外耳道； 6）说明试验的目的在于量发现极微弱的 声音，只要一听到极轻微的声音，应作出反应。
测试步骤：手控纯音听力计的测试
1、测试者的准备： 1）对受试者作耳镜检查，以了解 外耳道有无耵聍或棉片堵塞； 2）进行登记，并简单询问病史， 从对答中了解受试者听力损失情况，初 步了解损失听阈程度。
听力障碍分级与会话情况之关系
语言平均听阈 dB HL
分级
会话情况
～25 26 ～40
41 ～55 56 ～70 71 ～90
2、熟悉试验：
以1000Hz40dB HL强度的测试音给被试 耳，如听到则20dB一档降低强度，如听不 到，则以10dB一档的强度增加，直到被试者 听到声音时，然后将测试间降至最低，再渐 增加声强，到被试者作出反应，间断1—2秒， 再1—2秒声音，如反应一致，则可进行正式 测试。
3、气导听阈值测定： 气导听阈阈值没定涉及了整个听 觉系统，包括传导部分的外耳及中耳， 感音神经部分的耳蜗及听神经功能的 完整性。是听力学评定的最基本部分。
但在1000Hz以下的骨导阈测试时，如 双耳皆出现气骨差距，那么，应在掩蔽下 重新测试骨导阈，同于1000Hz以下骨导阈 是反映较好耳之耳蜗敏度，且无耳间衰减， 故如掩蔽后该耳骨导阈变化，则未掩蔽之 阈值为另一耳的真正骨导阈，此耳无需再 进行测试。如无阈值变动，则应在掩蔽下 作另一耳骨导阈测试。 总之，在纯音听阈测试时，最好的方法 是先作未掩蔽的阈值测试，而当出现需要 掩蔽的情况时，才进行掩蔽下阈值测试。
（五）噪声的种类 根据临界带宽的原则，掩蔽噪声产生阈移的 程度是取决于掩蔽者的强度及其频率构成，不同 一噪声掩蔽的效果不同，故对各种掩蔽噪声的特 性就有所了解。 1、复合噪声：是一种重复信号所产生的以低 频为基础并加上其谐频的声音所构成，其声能仅 出现于不连续的频率中，而非出现于整个频率范 围，且既不连续也非平坦，其强度随谐频的增加 而降低，故其掩蔽效果以低频为佳，可用于中频 纯音信号掩蔽，目前之纯音听力计已很少配用此 种噪声。
骨导耳机也可放于前额正中， 其优点是：①重复性较好；②个体 间差异小；③减少中耳因素的影响。 但阈值高于骨导耳机放于乳突处之 阈值。 测试的方法是：骨导耳机放于 前额正中，非测试耳加掩蔽声，掩 蔽法同骨导耳机放于乳突处。
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二、临床掩蔽问题
临床听力学检测如纯音听阈测试，病变 部位定位试验，言语测听等，其目的是获 得可靠而准确的结果，故需进行掩蔽，以 防止非测试耳参加作用而使测试耳的反应 结果不准确。掩蔽是一种极为复杂且多变 的现象，故应对掩蔽的心理声学概念，掩 蔽的方法有较深入的了解与掌握，才能正 确而准确的进行掩蔽。