特殊甲亢的诊断和处理

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（四）处理
2 监测血象多数无法预测或避免药物性粒 缺，但可有助早期发现。一旦决定服用 抗甲状腺药物，医师应告知患者，一旦 出现咽痛和发烧应立即停药并前往医院 就诊
3 粒缺一旦发生立即停用所用抗甲亢药物， 即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用 硫脲药物。
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（四）处理
4 多数合并感染，应给予有效的广谱抗生素治 疗，一般在1~2周内白细胞可恢复正常
1 原有甲亢基础上合并妊娠
2 妊娠期初发甲亢
3 HCG相关性甲亢:
➢ HCG与TSH的a亚基相同,两者的受体分子结构十分相似,故 HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。
➢ 绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等HCG 刺激 TSH受体而出现甲亢。
➢ 血FT3FT4增高，TSH降低，TSAb和其他甲状腺自身抗体阴 性，但血HCG显著升高。
镁等。
D：合并甲亢心者：强心处理
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(三)甲亢合并肝损害的处理
E：控制甲亢 低剂量抗甲状腺药物-首选他 巴唑,也可PTU。甲亢性肝损害的出现并 不能预示一定就药物性肝损害
F: 不适合或不愿药物治疗者,可行I131治疗 G: 有条件者：可试用血浆置换,以降低血
循环T3T4水平 H: 卧床休息
特殊甲状腺功能亢进症的 诊断和处理
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主要内容
一、甲亢合并肝损 二、甲亢合并粒缺 三、甲亢合并妊娠 四、甲亢危象 五、甲亢合并糖尿病 六、亚临床甲亢 七、甲亢围手术期的处理
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一、甲亢合并肝损
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（一）发生率
临床比较常见，文献报道不一， 发生率45%～90%不等。
➢ HCG相关性甲亢往往随血HCG的变化而消长，中止妊娠或分
娩后消失。
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（二）甲亢对妊娠的影响
❖ 母体
流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、 充血性心衰、甲状腺危象、感染
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（二）甲亢对妊娠的影响
❖ 胎儿
新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、
足月小样儿、发育异常、死胎
文献报道
足月小样儿发生率 死胎 早产 甲状腺危象（母）
黄疸：20%左右
多数为肝酶轻到中度升高
极少数可发生急性或亚急性肝坏死
AKP升高?
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(二)原因及机制
1 甲亢性：甲亢本身所致 A：肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区）
B：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心 ）， 加重缺氧。
C：甲亢合并营养不良（多见长期未获控制 者）
D：甲亢合并胆红素代谢障碍 E：甲状腺素直接作用于肝脏。 F：病理：肝脏淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局
妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降，妊娠
期E2↑→TBG ↑→总T3，总T4 ↑
➢ 妊娠期不可作摄131I率检查,不行T3T4检查而行
FT3 FT4检查.
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（四）治疗原则
1 目标 在最短时间内控制症状，使甲状腺功能恢复正 常，尽可能保证母体及胎儿无并发症发生
早期(1-3个月,足量;4-6月(胎儿甲状腺发育成熟),及时减 量;7-9个月(大脑发育的关键时期),减至维持量，避免甲减。
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(三)甲亢合并肝损害的处理
2 甲亢合并药物性肝损害 甲亢治疗前后应常规检查肝功能，尤其在治
疗的早期阶段。
多数病情较轻，无需停药。
症状明显的药物性肝损应及时停药，并给予 保肝治疗。一般预后良好。
PTU致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴 唑或行I131治疗。
他巴唑致肝脏郁胆者,糖皮质激素治疗,可考 虑换PTU或行I131治疗。
（三）机制
不十分明确。多数认为与免疫介导的粒细胞破坏有 关。
与个体特异性有关，易感人群存在与HLA的某些位 点（B27）有关。
服用PTU发生粒缺患者的淋巴细胞在体外再次暴露 于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。
他巴唑和PTU之间常交叉，一般不相互替代治疗。
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（四）处理
1 开始应用PTU或他巴唑之前检测血象， 在治疗的开始数周或数月之内应定期监 测血象，如保持稳定或轻度下降后又恢 复正常，应持续治疗；若多次测定血白 细胞计数均呈下降趋势，应建议停用抗 甲亢药物。
灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。
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（二）原因及机制
2 甲亢合并药物性肝损
A：PTU：以肝细胞损伤为主。 转氨酶升高的发生率15%左右，多数在用药2个 月内，绝大多数较轻，临床明显的症状性肝炎的 发生率约1%，偶可导致肝坏死。
B：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，很少见。机制不明 确，多数由免疫性因素介导。
9倍 4倍 4倍 10倍
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（三）诊断要点
源自文库
1 原有甲亢者合并妊娠诊断不难
2 既往无甲亢病史者，孕期出现甲状腺肿大，高 代谢症状并伴突眼；孕期进展而体重无增加
3 血FT3、FT4明显升高，TSH＜0.1mU/L
4 Graves病者甲状腺自身抗体（TRAb、 TGA、 TMA）阳性
注意
➢ 妊娠期高代谢症群与甲亢类同，也可甲状腺大，
整个治疗期间,维持甲状腺功能处于正常稍高 水平。 2 对症处理 病情轻者给予镇静剂和休息
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二、甲亢合并粒缺
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（一）发生率
他巴唑：0.8%左右 PTU： 0.4%左右
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（二）发生时间
一般发生在药物治疗开始的前几周或 几个月,半年后发生机会很少。
粒缺的发生常比较突然，多数在1~2 天之内。
难以预防，加强血象监测，有利早期 发现。
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（二）原因及机制
3 甲亢合并肝炎 A：合并病毒性肝炎。
甲、乙、丙或其他病毒性肝炎
B：合并自身免疫性肝炎或胆管炎。 少见。
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(三)甲亢合并肝损害的处理
1、甲亢性肝损害 轻度临床症状不明显者，经抗甲亢治疗绝
大多数可恢复。明显肝功能损害者应采取综 合处理。
A：保肝治疗：如甘利欣、肝得健等 B：营养支持：高碳水化合物、高维生素 C：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾
5 应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮 质激素或G-CSF联合糖皮质激素可明显缩短 粒细胞的恢复时间
6 适当给予支持治疗
7 粒细胞恢复正常后应改用手术或I131同位素治
疗甲亢。
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三、甲状腺功能亢进症合并妊娠
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（一）甲状腺机能亢进症 合并妊娠的分类
妊娠合并甲亢的发生率0.2% ~4%不等。