体外膜肺氧合

2. 高碳酸血症：PaCO2 > 80 (Pplat ≤ 30 cm HO) 。
3. 严重的漏气综合征。
四、ECMO适应症
2. 呼吸衰竭严重性 一、呼吸衰竭
CESAR的进入和排除标准
进入标准 成人病人（年龄18－65岁） 严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭 Murray评分≥3.0 失代偿高碳酸血症，pH＜7.2 排除标准 高压（平台压＞30）高氧（FiO2＞80 ％）机械通气超过7天 24小时内发生的严重外伤，颅内出血 和其它限制肝素化的禁忌征（可以控 制的外伤后或手术后出血不是绝对禁 忌征） 病人处于濒死和有任何不需积极治疗 的禁忌征
空氧混合器：调节氧气流量 调节氧气浓度 低压氧气表：仅能调节氧气流量 湿化瓶？ 患者运送时的氧气供应 手术室—监护室 监护室—检查室 监护室—介入室
体外膜肺氧合（ECMO）
浙一医院急诊科
ECMO简介
Extracorporeal membrane oxygenation 体外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support, ECLS) (体外生命支持系统)
使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。
一、ECMO历史
VV-ECMO撤机指针
肺恢复： 清晰的X线 肺顺应性改善 PaO2↑ PaCO2↓ 气道峰压↓ V－V：停止气流时无变化
VA-ECMO撤机指针
心脏恢复： V－A：流量<心输出量的10％ 强心药剂量低，dopamine加 dobutamine 在10 mcg/kg/min以下 SvO2↑>70%以上， 脉压↑， 超声心脏左室EF值>40% CVP≤12mmHg
Raceway 1/4※ Oxygena 0.8tor 1.5m2 Cannula (Fr) A:1215 A:1215
开始阶段
建立ECMO 肝素负荷量 前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体 状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整 到适当的流量 纠正酸碱电解质平衡紊乱 约2小时后ECMO进入支持阶段。
1．肺/气道/呼吸 ARDS 肺水肿/渗出性病变 肺移植前后 急性肺栓塞 哮喘 气道肿瘤或手术 邻近组织器官病变
四、ECMO适应症
2．心脏 心肌炎
AMI
低心排
术后心肌顿抑
心脏移植前后
四、ECMO适应症
3．急救及其他 创伤 中毒 呼吸道烧伤 器官供体 安慰 其它
四、ECMO适应症
二、心功能衰竭
1、心脏指数： < 2L/m2/min 3 hrs
大剂量正性肌力药物
2、代谢性酸中毒： BE>-5mmoL 3 hrs
3、MAP：新生儿 <40mmHg；婴幼儿 <50mmHg；成人 <60mmHg 4、少尿： <0.5ml/kg/hr 5、术后： 停机困难（基于确切手术）。
血气分析、血糖
ACT 肢体远端血供
运转状况：离心泵、氧合器、管道
交接班记录
ECMO过程中， 积极治疗原发病 器官保护 维持水电解质酸碱平衡
ECMO流量的设定
新生儿:150ml/kg/min 婴幼儿 :100ml/kg/min 儿童 : 75 -100ml/kg/min 成人 : 50–75ml/kg/min V-V 模式增加 20% 流量
四、ECMO适应症
一、呼吸衰竭： 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统 治疗无效的呼吸衰竭
四、ECMO适应症
一、呼吸衰竭
ELSO指南（成人）：
1. 低氧血症：急性严重的心脏或肺衰竭，死亡率>50％ 的患者 就应该考虑ECMO支持，尤其当死亡率>80％时 。
死亡率>50％：PaO2/FiO2 < 150 (FiO2 > 90%) and/or Murray评分 2-3。 死亡率>80％：PaO2/FiO2 < 80 ( FiO2 > 90% ) and Murray评分 3-4。
缘于体外循环，高于体外循环
一、ECMO历史
二、ECMO应用
二、ECMO应用
二、ECMO与中毒患者
1. 有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS 或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；
吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。
2. 目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。
3. 大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者， ECMO辅助治疗有一个良好的结果。
二、ECMO与中毒患者
Romain Masson等报道了14例药物中毒后休克患者应用 ECMO治疗，并成功救治12例。（Resuscitation 83 (2012) 1413– 1417）
二、ECMO与中毒患者
支持阶段
心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡 PaO280～120mmHg，PaCO235～45mmHg ACT，肝素，30～60u/kg/h（参考） HCT 体温 36℃ 预防感染 护理
撤除
建立要快，撤除也不能慢，阶段性 有病变好转的诊断学依据 移植等情况除外 辅助流量降至患者循环量的10％～25%，可维 持正常代谢 具体情况具体分析
SaO2 氧合血液再循环
颈动脉损伤 全身栓塞 机械呼吸
≥95% 无
颈总动脉结扎(儿童) 可能 少量
80~95% 15~50%
避免 较少 中度
三、ECMO原理
ECMO与CPB的区别
三、ECMO原理
ECMO与CPB的区别
三、ECMO原理
ECMO相比CPB的优点：
1. 胸腔外插管，设备简单，一个封闭系统。
大麻吸入后ARDS
氯漂白剂吸入
二、ECMO与中毒患者
浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例
2012-5-30
2012-6-11
三、ECMO原理
VV – ECMO：肺功能衰竭患者
三、ECMO原理
VV – ECMO：肺功能衰竭患者
功能替代：（肺氧合） 体外气体交换 ↑： O2 脏器休息：（肺） 减少损伤：呼吸机 压力↓ FiO2↓ 等待恢复：（肺）
Weight
2-5Kg
1020Kg
2030Kg
3050Kg
>50Kg
Tubing
1/4※
3/8※
3/81/2※ 2.53.5m2 A:1619 V:1419
3/8※
1/2※ 3.5m4.52 A:1721 V:1721
1/2※
1/2※ 4.5m2 A:1921 V:1923
1/2※
1/2※ 4.5m2x 2 A:21 V:2123
插管选择
灌注阻力的影响因素 灌注阻力 = Viscosity x Length Diameter4
插管的直径比插管的长度更为重要
公式的直径指的是插管的内径，而非外径
插管的商品型号是指外径 (Fr size =
circumference in mm)
选择插管时必须考虑插管壁的厚度
五、ECMO并发症：分类
机械性：设备、耗材 相关并发症
• • • • 泵 氧合器 空气栓塞 …… • • • • • • •
患者相关并发症
血栓 出血 凝血障碍 肾功能不全 溶血 感染 ……
五、ECMO并发症：注意点
患者生命本处于垂危，ECMO支持下监护仪上的数据是“人造”的 患者生命本处于垂危，不要雪上加霜 患者凝血功能“障碍”、严重缺血缺氧/再灌注过程是造成大多数并发症的 根本原因 缩短ECMO时间，是防治ECMO并发症的最好方法
& CO2
三、ECMO原理
VA – ECMO：心、肺功能衰竭患者
三、ECMO原理
VA – ECMO：心、肺功能衰竭患者
功能替代：（肺氧合、心灌注）
体外气体交换 ↑： O2 & CO2 体循环灌注↑ 脏器休息：（心、肺） 肺：呼吸机 压力↓ FiO2↓肺血流↓ 心：做功↓ 活性药物↓ 容量负荷↓ 等待恢复：（心、肺）
Vanzetto G等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了 ECMO治疗。（Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179 – e186） Christopher R. Gilbert等报道2例大麻吸入后ARDS患者成功 应用ECMO。(Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7) Harshdeep Singh Mangat等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31 月儿童中成功应用ECMO。(J Burn Care Res 012;33:e216– e221)
2. 维持时间
。
3. 正常体温、血流、红细胞压积。 4. 血细胞破坏 。 。
5. 肝素用量少，出血 6. 清醒、间断清醒。
(排痰，感染，应激，护理)
三、ECMO原理
“时间”的意义
医学角度：
1. 氧债偿还0.5-1天
2. 心肌恢复3-7天 3. 肺恢复5-10天 4. 感染高峰期7-10天
四、ECMO适应症
并发症难以避免，但我们的工作是预防和控制，权衡利弊
插管处血栓形成
插管内血栓形成 插管处血栓形成
肢
体
缺
血
肢
体
缺
血
插 管 崩 脱
精诚合作，创造奇迹！
谢谢！
六、ECMO管理、监测、护理
ECMO前检查项目
电源 氧气管道通畅 离心泵运转 氧气管道方向 离心泵流量校正 气体平衡 摇把准备 水箱运转 台上物品准备 ACT>130秒 负责医师签名 氧合器漏水实验 水管连接 氧合器排气孔开放 管道安装排气 转前核对管道
ECMO记录单（首页）
患者姓名 性别 年 龄 岁（月） 身高(cm) 体重(Kg) 体 表面积(m2) 床号 住院号 ECMO 日期 诊断 ECMO器材离心泵 ECMO套包
记录内容
时间
基本情况：流量、MAP、CVP、SvO2
温度：鼻烟温、肛温、实际水温 气体：FiO2、气流量
四、ECMO适应症
二、心功能衰竭
ELSO指南（成wenku.baidu.com）：
1. 组织灌注不足：表现为低血压和低心输出量（足够血容量）。
2. 休克仍然存在：虽经过容量管理、正性肌力药物和血管收缩 剂、主动脉内球囊反搏等治疗。
3. 典型的病因：急性心肌梗死，心肌炎，围产期心肌病，失代 偿期慢性心功能衰竭，心脏术后休克。
4. 感染性休克：也可以考虑ECMO治疗。
三、ECMO原理
功能替代
脏器休息
（争取时间，期待奇迹）
等待恢复
“时间”的意义
哲学角度：生命只是一个时间的延续，关键在于这段 时间内承载的内容！
项 目 心脏支持 肺的支持 CVP 肺A 压 肺血流 高氧血症 SvO2
V-A ECMO 直接 气体交换能力佳 不准确 不准确 减少 有可能 准确
V-V ECMO 无 氧合血肺灌注 准确 准确 正常 全身氧分压较低 不准确
1. 1963年8月， Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼 衰。 2. 1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB 技术为1例新生儿患者治疗。 3. 1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。 4. 1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。 5. 1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。 6. 1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。 7. 1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。 8. 1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。 9. 1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。
四、ECMO适应症
四、ECMO禁忌症
病变不能逆转或无相应治疗措施 显著出血倾向 中枢神经系统损害 晚期恶性肿瘤 感染性休克（相对禁忌） 呼吸机高压/高氧浓度>7天（相对禁忌）
五、ECMO并发症：原则
并发症可能多半难以避免，只有轻重程度差异 并发症重于预防和早期处理，避免由次要矛盾 变为主要矛盾
影响流量因素
流量计显示不稳---容量、咳嗽 静脉管路抖动 静脉管路负压小于30mmHg 容量不足 插管位置不当 转速过高 管路扭曲 患者烦躁 管路不抖血流量下降—动脉管路和 膜肺问题
辅助流量不足
静脉端问题：管路抖动， 血流不稳 动脉端阻塞：管路稳定不抖动，流量↓
对策
调整插管位置 保持足够血容量 检查管路，排除折弯、 栓塞等情况 增加引流