体外膜肺氧合(ECMO)技术在临床中的应用完整版本
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
好转
自主循环实验、自主氧合实验通过 拟撤除ECMO
33
8.25 14:30 开始撤除ECMO
8.25 16:00 一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血 流，行股动脉内膜剥脱术，远端血流暂时恢复。
8.25 23:00行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿 胀，再次请血管外科行血管造影+支架植入
10余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空腹 血糖17.3mmol/L,诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、格列美 脲控制，4年前开始应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。
发现血压升高数年，最高达220/90mmHg，口服氨氯地平、美 托洛尔，血压控制尚可。
慢性肾功能不全数年，口服贝那普利、百令胶囊控制。
17 术后仍存在问题
2017.8.23 00:50 患者出现意识模糊，大小便失禁， 球囊反搏压70/50mmHg,血氧饱和度、心率进行性下降。
即刻予以胸外按压、球囊通气，肾上腺素静脉推注。 大剂量血管活性药物、补液仍然无法纠正心源性休，
黔驴技穷？
怎么办？ 对，就是它,终极武器-ECMO
概念
7
床边胸片
8
入院诊断
2型糖尿病 高血压病3级 极高危组 慢性肾功能不全 冠心病？
9
21:30 病情突然变化
入院后约3小时，患者突发胸前区不适，呈压榨感， 伴呕吐1次，为胃内容物
即刻行心电监护，防止误吸等对症支持，请心血管内 科、ICU急会诊
急查床边心电图、心梗三项、血生化
床边急诊心电图
ACT 120~160秒 血小板>5万 ↓ 出血 渗血 ↓
肝素量↓ ACT140秒 血小板>10万 如有外科出血、止血
停止出血12小时 继续出血
终止ECMO
ACT <120秒 抑肽酶 氨基乙酸
DIC
急剧增高
渗血严重
鱼精蛋白拮抗 高流量辅助
监测跨膜压差 稳定流量泵速
原发病治疗
阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，抗凝，强化降脂、 稳定斑块，改善心肌能量代谢等治疗。
4年前因白内障行人工晶体置入。
心前区不适1月余。
5
体格检查
T 36.5℃ P 68次/分 R 18次/分 BP 150/70mmHg，心 界不大，心率68bpm，律齐，未及明显杂音,双肺呼吸 音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，皮温 偏低，双侧足背动脉搏动较弱。
6
主要实验室检查
血红蛋白84g/L 肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L 心肌酶谱均正常范围
新的挑战：
患者左下肢出现皮温低，足背动脉无法触及，足底出现花 斑
8.23 14:30 建立旁路侧支循环
患者股动脉充盈差，无法穿刺置管，行切开暴露股动 脉后行直视下穿刺置管，成功建立旁路侧支。
32
ECMO成功运转2天后
复查床边心脏彩超、心电图、内环境评估病情 心脏彩超：未见明显室壁运动异常 心电图：AVR ST段回落，胸导联 ST段压低较前明显
10
11
急查心梗三项及心肌酶谱
K、CKMB、LDH 、MYO均正常范围 ，CTnI 0.53ug/L
12
急诊心脏彩超
节段性室壁运动异常 二尖瓣少量反流
22:30转CCUHale Waihona Puke Baidu
会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林300mg, 替格瑞洛150mg后，转导管室行急诊冠脉造影。
14
8.22 23:20急诊冠脉造影提示：左主干开口近段90%狭
准备ECMO及管道预冲
24
8.23 3:00成功建立ECMO通路（V-A）
IABP+ECMO联合辅助
IABP+ECMO辅助下维持下循环逐步稳定，平均动脉压 75mmHg左右开始有小便，逐渐减停去甲肾上腺素，多 巴胺。
呼吸机参数:SIMV模式，PC10mmHg PS10mmHg PEEP 3mmHg, FiO2 40%
小结
ECMO 成功需要很强的团队精神,它需要多学科全方位 的有效协调合作。
体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一种非心脏手术的体外循 环技术
其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素 处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注 入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用， 维持人体脏器组织氧合血供
ECMO的基本结构
动静脉插管 连接管 离心泵（人工心脏） 膜肺（人工肺） 供气管道（氧气、空气） 以及监测系统
空氧混合器
摇把
氧饱和度仪
氧合器
氧气瓶
水箱
驱动泵
不间断电源
V-A ECMO
V-V ECMO
23
2017.8.23 01:00转ICU
即刻行气管插管，呼吸机辅助通气 血管活性药物维持循环 紧急联系包括ICU、心血管内科、麻醉科、血管外科、 心胸外科在内的ECMO团队成员
窄，前降支近段至中段75%-85%狭窄，中间支近段90%狭
窄，回旋支近段全闭，右冠近段至中段70%-80%狭窄。
15
左主干PTCA+支架植入术后，造影无残余狭
窄，TIMI血流3级
16
主动脉球囊反搏（IABP）
考虑到患者多支冠脉狭窄，且累及左主干，术中循环 不能有效维持，急诊PCI同时行IABP术后返回CCU。
8.26 01:00
患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除，撤离 IABP
8.28 17:00 患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行 性升高，置管后行CVVH治疗
8.29 11:00 撤除呼吸机
患者神志清醒，肌力恢复，呛咳能力可，胸部CT无明显 异常，漏气试验阴性，成功撤除呼吸机.
逐步撤除各种支持，生命体征稳定
终 极 武 器 -ECMO 技 术 在临床中的应用
一例心源性休克患者多学科全方位救治实录
宜昌市中心人民医院重症监护室
病例介绍
一般情况
患者：候××，女性，59岁 入院时间： 2017.08.22 17:56入住我院内分泌科 病案号：894117 主诉：反复口干多饮10余年，心前区不适1月。
3
4
主要病史
ScvO2 、SaO2、血氧饱和度、乳酸明显改善，BE负值 降低。
多种支持设备维持患者生命体征
ECMO的运转管理的内容
流量管理 血流动力学管理 温度管理 血气和电解质管理 抗凝管理 呼吸机管理
ECMO系统监测 血液成分管理常规
监测
ECMO+IABP的管理 ECMO+CRRT的管理
自主循环实验、自主氧合实验通过 拟撤除ECMO
33
8.25 14:30 开始撤除ECMO
8.25 16:00 一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血 流，行股动脉内膜剥脱术，远端血流暂时恢复。
8.25 23:00行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿 胀，再次请血管外科行血管造影+支架植入
10余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空腹 血糖17.3mmol/L,诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、格列美 脲控制，4年前开始应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。
发现血压升高数年，最高达220/90mmHg，口服氨氯地平、美 托洛尔，血压控制尚可。
慢性肾功能不全数年，口服贝那普利、百令胶囊控制。
17 术后仍存在问题
2017.8.23 00:50 患者出现意识模糊，大小便失禁， 球囊反搏压70/50mmHg,血氧饱和度、心率进行性下降。
即刻予以胸外按压、球囊通气，肾上腺素静脉推注。 大剂量血管活性药物、补液仍然无法纠正心源性休，
黔驴技穷？
怎么办？ 对，就是它,终极武器-ECMO
概念
7
床边胸片
8
入院诊断
2型糖尿病 高血压病3级 极高危组 慢性肾功能不全 冠心病？
9
21:30 病情突然变化
入院后约3小时，患者突发胸前区不适，呈压榨感， 伴呕吐1次，为胃内容物
即刻行心电监护，防止误吸等对症支持，请心血管内 科、ICU急会诊
急查床边心电图、心梗三项、血生化
床边急诊心电图
ACT 120~160秒 血小板>5万 ↓ 出血 渗血 ↓
肝素量↓ ACT140秒 血小板>10万 如有外科出血、止血
停止出血12小时 继续出血
终止ECMO
ACT <120秒 抑肽酶 氨基乙酸
DIC
急剧增高
渗血严重
鱼精蛋白拮抗 高流量辅助
监测跨膜压差 稳定流量泵速
原发病治疗
阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，抗凝，强化降脂、 稳定斑块，改善心肌能量代谢等治疗。
4年前因白内障行人工晶体置入。
心前区不适1月余。
5
体格检查
T 36.5℃ P 68次/分 R 18次/分 BP 150/70mmHg，心 界不大，心率68bpm，律齐，未及明显杂音,双肺呼吸 音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，皮温 偏低，双侧足背动脉搏动较弱。
6
主要实验室检查
血红蛋白84g/L 肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L 心肌酶谱均正常范围
新的挑战：
患者左下肢出现皮温低，足背动脉无法触及，足底出现花 斑
8.23 14:30 建立旁路侧支循环
患者股动脉充盈差，无法穿刺置管，行切开暴露股动 脉后行直视下穿刺置管，成功建立旁路侧支。
32
ECMO成功运转2天后
复查床边心脏彩超、心电图、内环境评估病情 心脏彩超：未见明显室壁运动异常 心电图：AVR ST段回落，胸导联 ST段压低较前明显
10
11
急查心梗三项及心肌酶谱
K、CKMB、LDH 、MYO均正常范围 ，CTnI 0.53ug/L
12
急诊心脏彩超
节段性室壁运动异常 二尖瓣少量反流
22:30转CCUHale Waihona Puke Baidu
会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林300mg, 替格瑞洛150mg后，转导管室行急诊冠脉造影。
14
8.22 23:20急诊冠脉造影提示：左主干开口近段90%狭
准备ECMO及管道预冲
24
8.23 3:00成功建立ECMO通路（V-A）
IABP+ECMO联合辅助
IABP+ECMO辅助下维持下循环逐步稳定，平均动脉压 75mmHg左右开始有小便，逐渐减停去甲肾上腺素，多 巴胺。
呼吸机参数:SIMV模式，PC10mmHg PS10mmHg PEEP 3mmHg, FiO2 40%
小结
ECMO 成功需要很强的团队精神,它需要多学科全方位 的有效协调合作。
体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一种非心脏手术的体外循 环技术
其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素 处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注 入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用， 维持人体脏器组织氧合血供
ECMO的基本结构
动静脉插管 连接管 离心泵（人工心脏） 膜肺（人工肺） 供气管道（氧气、空气） 以及监测系统
空氧混合器
摇把
氧饱和度仪
氧合器
氧气瓶
水箱
驱动泵
不间断电源
V-A ECMO
V-V ECMO
23
2017.8.23 01:00转ICU
即刻行气管插管，呼吸机辅助通气 血管活性药物维持循环 紧急联系包括ICU、心血管内科、麻醉科、血管外科、 心胸外科在内的ECMO团队成员
窄，前降支近段至中段75%-85%狭窄，中间支近段90%狭
窄，回旋支近段全闭，右冠近段至中段70%-80%狭窄。
15
左主干PTCA+支架植入术后，造影无残余狭
窄，TIMI血流3级
16
主动脉球囊反搏（IABP）
考虑到患者多支冠脉狭窄，且累及左主干，术中循环 不能有效维持，急诊PCI同时行IABP术后返回CCU。
8.26 01:00
患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除，撤离 IABP
8.28 17:00 患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行 性升高，置管后行CVVH治疗
8.29 11:00 撤除呼吸机
患者神志清醒，肌力恢复，呛咳能力可，胸部CT无明显 异常，漏气试验阴性，成功撤除呼吸机.
逐步撤除各种支持，生命体征稳定
终 极 武 器 -ECMO 技 术 在临床中的应用
一例心源性休克患者多学科全方位救治实录
宜昌市中心人民医院重症监护室
病例介绍
一般情况
患者：候××，女性，59岁 入院时间： 2017.08.22 17:56入住我院内分泌科 病案号：894117 主诉：反复口干多饮10余年，心前区不适1月。
3
4
主要病史
ScvO2 、SaO2、血氧饱和度、乳酸明显改善，BE负值 降低。
多种支持设备维持患者生命体征
ECMO的运转管理的内容
流量管理 血流动力学管理 温度管理 血气和电解质管理 抗凝管理 呼吸机管理
ECMO系统监测 血液成分管理常规
监测
ECMO+IABP的管理 ECMO+CRRT的管理