医保培训试题及答案

医保培训试题及答案

医保培训试题及答案

一、填空题(每空2分，共60分)

1.二级医院城乡居民医保特殊疾病门诊的重大疾病的起付标准是300元/年/人;城镇职工基本医疗特殊疾病门诊的重大疾病的起付标

准是440元/年/人。

2.城乡居民医保住院报销设立封顶线，标准为:一档8万元/年/人;二档12万元/年/人。

3.城镇职工医保住院统筹基金支付最高限额为3.7万元，二级医院住院起付标准440元。

4.二级医院职工医保住院统筹基金报销比例:在职87%，退休95%。

5.二级医院成人居民医保住院报销比例:一档60%，二档65%，重大疾病一年扣一次起付标准。未成年人住院报销比例在同档参保成

年人的基础上提高5个百分点。

6.住院医保病员转上、下级医院需在出院结帐时通过系统办理转院，其起付线以本次住院最高级别医院计算。未按规定程序办理转

院手续的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

7.定点医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，经治医生应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将

医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。

8.特殊疾病门诊用药量每月用量不超过33天、全年用量不超过366天。

9.全年收治第一诊断为单病种的参保病人，按单病种结算办法结算的量不得低于95%。对低于95%的，将按95%的人员数，以单病种

医保结算定额标准纳入年度清算。

10.定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗

服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，按照疾病的临床路

径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗(三合理)，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价

格较低的药品和诊疗项目(含医用材料)，切实减轻参保人员医疗费

用负担。

11.请你列举至少五种医疗保险违规处理办法中规定的违规行为

推诿病人、过度医疗、超限项目、转嫁收费、错误结算、违反物价

规定、分解住院、空床住院、信息系统未达标、违反单病种协议、

串换项目、挂床住院、冒名就诊、冒名住院、虚构医疗、虚增费用、妨碍检查等。

二、不定项选择题(每小题2分共20分)

1.城乡居民医保特殊疾病门诊的慢性病报销:(A、C)

A、限额1000元

B、限额2000元

C、每增加一个病种限额增加

200元

D、每增加一个病种限额增加1000元

2.城镇职工特殊疾病门诊治疗报销90%的特殊病种是:(A、B、C)

A、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗

B、肾功能衰竭的透析治疗

C、器官移植后的抗排异治疗

D、重度前列腺增生

3.居民医保交通事故的处理:须符合什么条件方可由医保基金报销。(A、C、D)

A、交警部门出具交通事故责任认定书

B、病员为次要责任

C、病员为主要责任

D、病员为全部责任

4.参保住院病人出院带药:(A、B、C、D)

A、以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次

住院所患疾病无关的药品

B、不超过5种药物且不超过7天剂量

C、出院不准带肌注和静脉药品

D、出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量

5.下列哪些疾病属于城乡居民医保特殊疾病重大疾病范围:(A、B、D)

A、血友病

B、再生障碍性贫血

C、冠心病

D、艾滋病机会性感染

6.下列哪些疾病属于城乡居民医保特殊疾病慢性病范围(B、C、D)

A、恶性肿瘤

B、糖尿病

C、冠心病

D、脑血管意外后遗症

7.下列哪些流程属于城镇职工医保特殊疾病申报资料(A、B、C、D)

A、《重庆市城镇职工基本医疗保险特殊疾病申请表》;

B.本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件;

C、本人近期2张1寸免冠照片;

D.因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，还应提供被委托人的'身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。

8.参保病员在治疗过程中，需使用价值在以下哪种情况下的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用。(B)

A、500元以上

B、600元以上

C、1000元以上

D、2000元以上

9.参保病员在治疗过程中，下列哪些项目须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意，在《参保人

员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认(急诊、抢救

等特殊情况除外)后才可使用。(A、B、C、D)

A、使用医疗保险不予支付的药品

B、使用医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施

C、使用高值耗材项目

D、使用价值在600元以上的医用材料

10.定点医疗机构的具体医师(药师)在一个自然年度内被医保经

办机构出具的《定点服务机构违规事项处理决定书》予以点名具体

处理(以下简称“书面处理”)1次的，(C)。被医保经办机构书面处

理2次的，(B)。被医保经办机构书面处理3次的，(A)。

A、取消其医保诊疗服务资格，且3年内不得申请

B、中断其开展医保诊疗服务12个月资格

C、定点医疗机构应给予其书面警告和内部通报批评

三、判断题(每小题2分共20分)

1.开展单病种结算的科室，住院医保病人第一诊断为单病种，但科室未按照单病种结算办法对病人进行结算的需填写《第一诊断为

单病种且未按单病种结算办法结算备案表》，留医保科备查。(√)

2.参保人员住院时，应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识，同时将住院参保人员的社会保障卡或

身份证等有效证件复印后留存住院病历中，并在参保人员入院3日

内(且在出院之前)，由经治医生或主管护士核实身份后在《参保人

员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认。(√)

4对基本医疗保险服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的

知情同意后方可使用。(√)