肠外营养处方设计与审核共48页
肠外营养的适应证及参考配方.doc
肠外营养的适应证及参考配方肠外营养的适应症主要有：胃肠道瘘、短肠综合症、肾衰竭、大面积烧伤、严重的创伤、感染、急性胰腺炎等。
作为辅助治疗的有：大手术围手术期、呼吸功能衰竭、长时间呼吸机辅助呼吸、重症颅脑损伤的早期、骨髓移植、恶性肿瘤患者的营养支持等。
（一）肠外营养基本配方根据患者的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。
肠外营养每日推荐基本配方，见表1。
表 1 肠外营养每日推荐量能量83.68~125.52kJ/(kg d)·葡萄糖 2~4g/(kg ·d) 脂肪1~1.5g/(kg d)·氮量0.1~0.25g/(kg d)·氨基酸 0.6~1.5g/(kg d)·电解质（肠外营养成人平均日用量）钠1840~2300mg 钾2340~5850mg 氯2840~3550mg钙200~400mg 镁 192~288 磷310~930mg脂溶性维生素 A 2500IU D 100IU E 10mg K 1 10mg水溶性维生素B1 3mg B2 3.6mg B 6 4mg B 12 5ug泛酸 15mg 烟酰酸40mg 叶酸 400ug C 100mg微量元素铜 0.3mg 碘131ug 锌 3.2mg 硒 30~60ug钼 19ug 锰0.2~0.3mg 铬 10~20ug 铁 1.2mg（二）术后糖电解质输液术后糖电解质输液（postoperative glucose electrolytes infusion ）一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电解质液体，在临床医学领域，特别是外科领域是一种重要的基本疗法，以维持水电解质平衡，保持机体内环境的稳定。
随着手术的适应范围扩大，麻醉、手术技术的提高，围手术期合理的葡萄糖电解质输液治疗管理显得尤为重要。
推荐需要量见表 2、表 3。
表 2 人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量（ ml）+ +Na (mmol/L) K (mmol/L)60kg 成人生理需要量2100~2400 80~120 40复方糖电解质输液2000 100 405%GNS 2000 308 -10%GS 2000 - -表 3 几种补充输液的电解质含量及简便方案（单位： mmol/L ）电解质Na+ K + Cl - Ca2+ HCO 3 -血浆142 4 103 2.25 27 乳酸林格液130 4 109 1.5 28 林格液147 4 155 2.25 -复方电解质输液60 25 49 - 25（三）围手术期、一般放化疗肠外营养围手术期营养支持的目的是维持手术患者的氮平衡；维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速患者的康复。
肠外营养-计算与审方
500 500 250 1500 375 16.67% 中心
第十六页，编辑于星期一：二十三点 四十七分。
PN每日营养推荐量
能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml]
葡萄糖 2~4g/(kg.d)
脂肪 1~1.5g/(kg.d)
氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)
能量ω-多3鱼少油？脂(肪16乳80注k射ca液l)
体积 （ml）
250
250
250
100
能量 （kcal）
488
754
490
112
体积>1500ml? (1510ml，稳定，可以加安达美
、8格.5里%氨福基斯酸（）3.5g氮）
250
87.5
糖脂比=1-1.5:1? (1.15：1) 体积
（ml）
热氮比=51%5葡0-萄20糖0:1？（240:12）50
➢ 电解质： ➢ 15%KCL:10ml/500ml
➢ 葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1200ml
➢ 其他：
➢ 含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml ➢ 胰岛素
第十二页，编辑于星期一：二十三点 四十七分。
例1:体积小，能量密度高---内科（呼衰、腹泻）
20%脂肪乳
30%脂肪乳
检查：
20%结构脂肪乳
250
250
250
100
能量 （kcal）
488
754
490
112
8.5%氨基酸（3.5g氮） 250
87.5
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
体积 （ml）
肠外营养的计算与审方PPT课件
20-25 • 危重症患者急性应激期营养支持热量目 kcal/kg.d 标为20-25kcal/kg.d。
25-30 • 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量 kcal/kg.d 需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。
15
Company name
热卡的问题
2008版 临床诊疗指南-肠内肠外
营养学分册
Company name
应激代谢反应的基本过程
18
Company name
起涨期营养支持的基本原则
19
Company name
恢复期营养支持的基本原则
机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时 营养支持的配方应该是“一高”、“一 低”： 高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物； 低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪 的大量合成，密切监测呼吸商，防治呼吸 商＞1的情况发生。 营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠 外途径补充。
1g 氮 = 6.25g 蛋白质
2.6~4.1g/d，平均 3.1 g/d
NB = IN – (UN + RNL)
氮平衡 氮摄入 24小时尿氮 持续氮损耗
氮总平衡：摄入氮 ＝ 排出氮 氮正平衡：摄入氮 ＞ 排出氮 氮负平衡：摄入氮 ＜ 排出氮
健康成年人 儿童、孕妇、恢复期病人 长期饥饿、消耗性疾病等
Company name
呼吸商(Respiratory Quotient)
营养素的氧化都消耗一定数量的氧并产生一 定数量的二氧化碳。这两种可变系数之比即称为呼 吸商
VV 呼吸商 RQ =
CO2 O2
产生的二氧化碳 消耗的氧气
Company name
常用呼吸商一览表
肠外营养处方设计与审核PPT课件
处方总体积：2.32L 10%浓氯化钠30mL含Na： 0.1×30÷58.44×1000=51.33mmol 5%葡萄糖0.9%氯化钠500mL含
Na: 0.009×500÷58.44×1000=77mmol 15%氯化钾注射液30ml含K: 0.15×30÷74.55×1000=60.36mmol
NPC能量分配
葡萄糖的能量 葡萄糖的质量
脂肪乳的能量 脂肪乳的质量 脂肪乳的体积ml
总液量-氨基酸-脂肪乳
选择适当浓度的葡萄糖注射液（5%、10%、50%）
通过葡萄糖满足患者液量需求
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7.处方其他成分
• 氯化钠6-9g • 氯化钾3-4.5g • 硫酸镁1g
• 水溶性维生素 • 脂溶性维生素
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不同疾病的处方特点
心功能衰竭患者 限制总液量 限制Na摄入 胰腺炎患者 普通PN处方 EN选择低脂，空肠置管：AA、SP 重症患者 急性应激期：20-25kcal/kg/d 稳定后：25-30kcal/kg/d
Leon Shargel, et al. Comprehensive Pharmacy Review. Seventh Edtion. 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册2008
医嘱名称 8.5%复方氨基酸注射液 18AA-II 20% 丙氨酰谷氨酰胺注射液 20% 结构脂肪乳注射液 10% ω-3鱼油脂肪乳注射液 50% 葡萄糖注射液 5% 葡萄糖注射液 15% 氯化钾注射液 10% 浓氯化钠注射液 5% 葡萄糖0.9%氯化钠注射液 10% 硫酸镁注射液 10% 葡萄糖酸钙注射液 水溶性维生素粉针 脂溶性维生素注射液 多种微量元素注射液 甘油磷酸钠注射液
0.8-1.0 g/kg/day 0.6-0.8 g/kg/day
肠外营养审方
将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统（All-in-One，AIO），ASPEN 称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。
1.肠外营养混合液的组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素等。
为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）或药物（如胰岛素）也可加入混合液中。
所有这些添加物和添加顺序以及添加方式可能影响TNA的稳定性和相容性。
2.肠外营养混合液的稳定性和相容性2.1影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施脂肪乳的稳定性受溶液pH值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸种类及影响脂肪乳脂质过氧化的其他因素影响。
一般要求TNA中氨基酸浓度≧ 2.5%；葡萄糖含量需在3.3%~23%浓度范围内；一价阳离子浓度 < 150mmol/L，其中Na+< 100mmol/L，K+< 50mmol/L 二价阳离子浓度 < 5-8mmol/L，2.2配伍不当产生沉淀不相容的各种盐类混合，会产生不溶性晶体小微粒，如果直径超过5～7μm，肺栓塞风险增加。
磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒。
磷和钙是人体每日必须摄入的元素，但两者却不能无限相容，磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。
从制剂角度，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）比无机磷制剂不易产生沉淀。
草酸钙沉淀是极不稳定的维生素C降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。
因此在需要给予治疗剂量的维生素C时，建议单独输注。
2.3维生素的降解空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素A、C、E等。
肠外营养液处方设计和审核答案-2024年执业药师继续教育
肠外营养液处方设计和审核2024年执业药师继续教育参考答案单选题1.复方氨基酸注射液，下列描述正确的是（A）A.提供氮源B.提供基本的能量C.提供了高的能量D.能量供应更合理2.暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率（C）A.20%B.30%C.40%D.50%3.肠外营养是经静脉提供代谢需要的各种营养素(氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素等 )的营养支持方式。
（A）A.对B.错4.脂溶性维生素短期不会缺乏，长期梗黄者需额外补充。
（A）A.对B.错5.脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系，这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超3μm，容易造成肺部栓塞。
（B）A.对B.错6.脂肪乳脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能。
（A）A.对B.错7.光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解。
（A）A.对B.错多选题1.肠外营养制剂的常量营养素有（ABCD）A.葡萄糖制剂B.氨基酸制剂C.维生素制剂D.电解质制剂2.氨基酸的使用禁忌包括（ABCD）A.严重的肝功能不全B.严重的肾功能不全C.先天性氨基酸代谢缺陷D.肠外营养的一般禁忌症3.长链脂肪乳的劣势有（ABCD）A.供能慢B.血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝）C.多不饱和脂肪酸含量过多D.有非常好的耐受性4.动态血压同诊室血压相比，具有下列哪些优势（ABCD）A.反映24小时血压全貌B.更全面地反映血压变异性C.更好地预测心血管事件D.更好地评估疗效5.动态血压监测适应证包括但不限于下列哪些（ABCD）A.新发现的1~2级诊室高血压B.诊室血压正常高值，或合并靶器官损害或高心血管风险C.血压波动大，或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等D.在临床试验中，评价药物或器械治疗的降压效果6.判断动态血压监测是否有效的指标包括下列哪些（ABC）A.有效读数大于等于所设定应获取读数的70%B.白天至少有20个有效读数C.夜间至少有7个有效读数D.有效读数大于等于所设定应获取读数的80%7.关于血压监测上臂选择，下列哪些描述是正确的（AC）A.如果两侧上臂血压相差≥ 10 mmHg，应选择血压较高一侧上臂进行动态血压监测B.选择左上臂C.如果两侧上臂血压相差 <10 mmHg，建议选择非优势臂进行监测D.选择右上臂8.根据我国专家共识，下列哪些情况，符合高血压诊断（ABCD）A.诊室血压≥140/90mmHgB.动态血压平均血压值≥130/80mmHgC.动态血压平均血压值≥140/90mmHgD.动态血压平均血压值≥135/85mmHg。
配置肠外营养液影响稳定性因素和处方设计
某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中含 有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生。
经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素Ｅ的脂肪乳 剂。
第十五页，编辑于星期五：二十三点 五十八分。
(二) 产生不溶性沉淀
当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶性的 晶体小颗粒
（四）微量元素的稳定性
随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降 温度越高，下降速度越快
输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼
（Boron）, 铝（Al）,钒（V）, 钛（Ti）, 钯（Ba）, 锶（Sr） 和钴（CO） 有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中 发现了硫化铜沉淀 pH<5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现
减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意
避光
选用多层的营养袋
加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24 小时内再加入维生素
Billion-Rey F, etal. J Parenter Enteral Nutr. 1993,17(1)第:二5十6三页，编辑于星期五：二十三点 五十八 分。
5%、10%、50% 葡萄糖 ： pH=3.2-5.5 0.9%、10%氯化钠：pH=4.5-7.0 5%葡萄糖氯化钠： pH=3.5-5.5 复方氯化钠：pH=4.5-7.5
乳酸钠林格：pH=6.0-7.5 灭菌注射用水：pH=5-7
甘油果糖： pH=3.0-6.0
第九页，编辑于星期五：二十三点 五十八分。
影响脂肪乳剂稳定性的因素 ------ pH值
❖pH值：<5时，脂肪乳剂会“破乳” 不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同
肠外营养临床合理使用与医嘱审核课件
现在学习的是第22页，共55页
三、肠外营养经常出现的问题
医嘱存在的问题
单瓶 输注
成分不Leabharlann 理氨基酸用 量小缺乏 磷制剂
现在学习的是第23页，共55页
1.单瓶输注
肠外营养早期：多瓶营养液串输 优点：简便、灵活、易行。 缺点：
多个输液管---增加感染的几率
多个输液瓶---增加配液操作误差的风险 营养素不能很好利用，高血糖、电解质紊乱时有
注意：葡萄糖与脂肪的供能比：1~2:1
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
现在学习的是第13页，共55页
3.营养素用量
补液量
1.估算30~35ml/kg 2.先为20kg体重提供1500ml液体，剩余 实际体重按照20ml/kg计算，两者相加。 即1500ml+（X-20）*20ml 3.出入量计算 注意：液体总量应≥1.5L，有利于混合液 的稳定。
现在学习的是第14页，共55页
3.营养素用量
现在学习的是第15页，共55页
4.物理稳定性
阳离子浓度 一价阳离子（钠、钾）浓度＜130-150mmol/L 二价阳离子（钙、镁）浓度＜5-8mmol/L
钙、磷沉淀
无机磷和钙易产生沉淀，应分开给予
建议使用有机磷。如甘油磷酸钠
现在学习的是第16页，共55页
3. 重度高甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）应避免使用脂肪乳（D）
现在学习的是第28页，共55页
2. 成分不合理
2、用药不统一
肝病用氨基酸：
六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液20AA •20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均为长链脂肪乳，肝功能不全时可能
对肝脏造成一定损害。
肠外营养处方设计与审核
解离数 2 2 2 3
阳离子浓度计算：标准处方“一价阳离子”为例
医嘱名称
处方总体积：2.32L
8.5%复方氨基酸注射液 18AA-II 20% 丙氨酰谷氨酰胺注射液
10%浓氯化钠30mL含Na： 0.1×30÷58.44×1000=51.33mmol
20% 结构脂肪乳注射液 10% ω-3鱼油脂肪乳注射液 50% 葡萄糖注射液
微量营养素 水
水溶性维生素、脂溶性维生素、复合维生素、多种微量元素 0.9%氯化钠、5%葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液、灭菌注射用水
考虑配制风险
例子：
• 8.5% 复方氨基酸500ml • 20% 脂肪乳250ml • 50% GS 250ml • 5% GS 500ml • 10% NaCl 10ml ×10支 • 15% KCl 10ml ×3支
其他
TNA组成制剂
不推荐其他药物加入 肠外营养液中!
药物类别 碳水化合物
上市品种 葡萄糖注射液
脂肪乳 氨基酸 电解质
脂肪乳注射液 、中/长链脂肪乳、结构脂肪乳、ω-3鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳
复方氨基酸注射液、小儿复方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺
氯化钾注射液、氯化钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注射液、硫酸镁注 射液、门冬氨酸钾镁注射液、甘油磷酸钠注射液、复合磷酸氢钾注射液
SMOF（多种油脂肪乳）
ω-6：ω-3 =2.5:1 抗炎、保护肝功
ω-3 鱼油
抗炎，不可单独使用
全合一脂肪乳剂又叫SMOF脂肪乳剂，“SMOF”的每一个字母代表一种脂肪来源，S代表大豆油（ Soybean oil）、M代表椰子油来源的中链甘油三酯（MCT）、O代表橄榄油（Olive oil）、F代表鱼油（Fish oil）。这种拼盘式的脂肪乳剂是上述4种甘油三酯按30:30:25:15的混合物，且额外添加了维生素E。在这个 混合体系中，ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值大约是2.5:1；且富含健康的单不饱和的ω-9脂肪酸和可迅速供能 的MCT；维生素E含量充足而植物固醇含量较低。这种全合一脂肪乳剂不论在长期使用的耐受性还是在对肝 功能的保护方面都显示出独特的优势。
肠外营养液规范化配置和处方设计 陈莲珍.
两大功能：药房和配置液体
（一）、配制前查对
配制前必须执行“三查七对”制度
查药品名称、规格、数量是否正确 查药品的颜色及澄明度有无变化 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等
出现异常时禁止配液
（二）无菌操作的意识
1、配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭
操作台等：健之素：250mg/L～500mg/L 地面 ：健之素：1000mg/L ～ 2000mg/L
静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门 根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜 性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作 要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药 混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注 使用的成品输液操作过程。 卫生部 2010 .04 文件
PIVAS
承担风险、责任、压力很大
规范的配制环境与设备
配制室的周围环境应清洁,无污染源 洁净区：一次更衣、二次更衣及配制间 配制间面积：≥ 20 m2 温度18℃～26℃，相对湿度40％～65% 辅助工作区：药品与物料贮存、审方打印、 摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功 能室。 各功能室的洁净级别要求： 1. 一次更衣室、洗衣洁具间为十万级 2. 二次更衣室、加药混合调配操作间为万级 3. 层流操作台为百级
配置环境和人员要求
配制流程及相关操作SOP 医师处方设计和药师审核的内容
规范化配置的工作流程
配药医嘱 药师审核医嘱 标签打印 药品调剂和核对 剥药 贴签和排药（单病人） 核对输液和药品 财务审核 临床欠费 不合理用药
电话告知
药品清点 复核收费 成品送至各病区 成品核对和检查 无菌操作和加药配置 帐 物 相 符
氨基酸的最终浓度不低于2.5%