尿路感染(肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎)

（一）尿沉渣涂片
平均每高倍视 野≥1个细菌。
（二）尿细菌培养和菌落计数
一次清洁中段尿培 养菌落数≥105/ml 即为真性细菌尿。 凡有真性菌尿 者诊断为尿感
实验室检查-尿细菌学检查
尿细菌学检查的假阳性和假阴性


假阳性
假阴性
•中段尿收集不规范； •尿标本放臵超过1小时； •检验技术有错误等。 •近 7天内用过抗菌药； •尿液在膀胱内停留不足6小时； •收集中段尿时消毒药不慎混入尿标本。

复发 重新感染
治疗-急性膀胱炎的治疗
抗菌药3～7天短程治疗 单剂疗法
单次大剂量 抗菌药治疗
治疗后第5天及2～6周复查尿（无复发为治愈； 复发提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎）
预防

多饮水、勤排尿； 注意外阴部清洁；


尽量避免使用尿路器械；
去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感， 性生活后排尿，服药； 膀胱-输尿管反流患者要养成“二次排尿”的习惯。
高倍显微镜下
病因和发病机制-细菌入侵途径
•最常见； （一）上行感染 •正常在尿道的远端有细菌生长，细菌由尿 •外伤或邻近肾脏的脏器有感 道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。 •少见； 染时，细菌直接侵入肾脏。 （二）血行感染 •当机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤时，细 •细菌通过淋巴道进入肾脏 •致病菌多为金葡菌等。 菌粘附于尿道粘膜上行而致病。 （三）淋巴道感染 •致病菌多为大肠杆菌。
临床表现
一、急性肾盂肾炎 二、慢性肾盂肾炎 三、膀胱炎和尿道炎
临床表现-急性肾盂肾炎
•突发畏寒、发热、头痛、全身酸痛、 食欲不振及恶心、呕吐等。 •膀胱刺激征； •腰痛； •混浊、脓尿或血尿 •肋脊角及输尿管点压痛、 肾区叩击痛等。

全身症状 泌尿系统症状 尿液变化
临床表现-慢性肾盂肾炎
治疗-慢性肾盂肾炎的治疗
•炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎； •积极寻找和去除不利因素； •注意保护肾功能； （一）一般治疗 •加强全身支持疗法； （二）抗菌药的应用 •治疗并发症。 •抗菌药同急性肾盂肾炎； •总疗程2-4个月； •抗菌药轮替使用。
治疗-慢性肾盂肾炎的治疗-再发性尿路感染
•治疗后症状消失，尿菌转阴后症状 在6周内再现，尿检查为真性细菌尿， 且与上次同属一菌种。 •频繁复发用长程抑菌疗法：每晚睡 •治疗后症状消失，尿菌阴性，但 前口服一种较大剂量的抗菌药，坚持 在停药6周后再次出现真性细菌尿， 半年至一年。 菌株与上次不同。
实验室检查
尿常规
尿细菌检查
尿化学检查 尿白细胞排 泄率
其他检查
实验室检查-尿常规
白细胞尿 白细胞管型 血尿
指清洁尿标本沉渣 镜检WBC≥5个／HP 提示上尿路感染 尿蛋白<2.0g/d, 多为镜下血尿 小分子蛋白 尿比重, 尿PH
蛋白尿
肾小管功能损害
实验室检查-尿细菌学检查
•尿感诊断的确立， 主要靠尿细菌检查
（四）直接感染
病因和发病机制-机体易感因素
机体的防御能力

尿液的冲刷作用；

尿路粘膜分泌的有机酸、免疫球蛋白有直接抗菌 的作用；
尿液pH值低； 尿液的高渗。
•尿液pH：5-6（酸性环境 不利于细菌生长）。

病因和发病机制-机体易感因素
•最主要的易感因素； •梗阻的病因：结石、肿瘤、 （一）尿路梗阻 尿道狭窄、前列腺增生等。 （二）膀胱输尿管返流 •多囊肾 •糖尿病 •马蹄肾 •重症肝病 （三）肾发育不良 •海绵肾等 •慢性肾实质的疾病 （四）机体抵抗力下降 •晚期癌症患者等 •性别 （五）其他易感染因素 •妊娠 •分娩 •医源性因素
三、膀胱炎和尿道炎
提 示 尿路感染的诊断依据是尿细菌学检查结果
鉴别诊断
（一）肾结核
（二）慢性肾小球肾炎并尿路感染
（三）前列腺炎
（四）尿道综合征
鉴别诊断-肾结核
膀胱刺激征明显；
持久抗酸杆菌(+),PPD试验(+)；
一般抗菌无效；
X线：
•肾实质虫蚀样缺损； •输尿管串珠状改变。
鉴别诊断-尿道综合征
临床表现-膀胱炎和尿道炎
•尿频、尿急、尿痛、排尿 不尽感和下腹部不适。 •多无畏寒、发热、肌肉关 节疼痛和消化道症状。

尿路刺激征重 全身中毒症状轻
并发症

急性或慢性肾衰竭 肾乳头坏死
•原有症状加重,高热,剧烈腰痛,血尿； •当有坏死物质从尿中排出阻塞输尿管时 肾盂积水或积脓 可发生肾绞痛； •IVP示肾乳头区有“环形征”； 肾周围脓肿 •• 好发于糖尿病，尿路梗阻者； 控制感染,解除梗阻,畸形。 •表现为原有症状加重，单侧腰 败血症 痛，向健侧弯腰时疼痛加剧； •超声，X线等有助于诊断； •全身抗生素，局部切开引流。
又称无菌性尿频排尿困难综合征， 多发生于青壮年女性，
有尿路刺激症状，无全身中毒症状；
尿细菌培养阴性；
尿常规检查白细胞可轻度增加。
其发生原因
•可能与尿路局部损伤、刺激或过敏 以及尿路动力学功能异常等有关。 •部分患者系病毒、支原体感染。
治疗
治疗目的


消灭病原体
控制临床症状


去除诱发因素
实验室检查-尿白细胞排泄率

准确收集患者2或3小时尿液，作白细胞计数计算 出1小时尿白细胞排泄率，白细胞>30万/h为阳性。
实验室检查-其他检查
•急性期白细胞升高； （一）血常规 • 重者中性粒细胞核左移； • 急性肾盂肾炎：肾浓缩功能轻度 • 慢性期可出现贫血。 障碍，治疗后恢复。 （二）肾功能检查 •慢性肾盂肾炎：早期肾小管浓缩 （三）X线和超声检查 功能障碍，晚期慢性肾衰竭。
④治疗6周再次复发或单剂抗感染治疗无效。
诊断
•急性肾盂肾炎病史＞半年； •发热、腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征、 •急起发热； 肾小管功能不全的表现； • 膀胱刺激征、腰痛、肾区叩击痛； • 尿 WBC增多和WBC管型、真性细菌尿； • 尿WBC增多和WBC管型、真性细菌尿。 影像学检查异常：肾盂肾盏变形。 一、急性肾盂肾炎 • •膀胱刺激征重而全身中毒症状轻； 二、慢性肾盂肾炎 •尿WBC增多和真性细菌尿。
实验室检查-尿细菌学检查
怎样留取尿标本行细菌培养呢？
应用抗生素前或停药5天后；
晨起第一次尿，尿在膀胱内6-8小时；
严格无菌操作，清洁外阴；
尿在1小时内送检。
实验室检查-尿化学检查

亚硝酸盐还原试验； 其原理为大肠杆菌等革兰阴性菌可使尿内硝酸盐 还原为亚硝酸盐，当其含量>0.1ug/ml时，加入 试剂呈红色反应为阳性，阳性率为85%。球菌感 染时阴性，可用作尿细菌筛选试验。
（三）发作性血尿
（四）长期低热
临床表现-慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎易反复发作的原因

存在易感因素； 肾内疤痕形成,致病菌潜伏；


致病菌产生耐药性；
原浆型(L型)菌株的存在。
原浆菌株又称L型菌株，细菌在一些影响细胞壁合 成的抗生素、抗体等作用下，脱去细胞壁，以原 浆形式存在，在肾髓质高渗环境下重新生长出细 胞壁存活繁殖而致病。

大多由急性肾盂肾炎未彻底治疗反复发作病程 超过半年所致。
后期出现肾小管浓缩功能障碍的表现。
临床表现-慢性肾盂肾炎
非典型表现形式 （一）无症状性细菌尿 （二）继发性高血压
•一般无尿路刺激症状， 但有细菌尿。 •无明确尿路感染病史； •有高血压的症状； •以肉眼或镜下血尿为主要表现， •血压中度升高； 常伴腰痛及尿路刺激征， •尿菌检查阳性。 • •血尿可自行缓解，但尿细菌持 长期低热、乏力、体重下 续存在。 降，缺乏尿路刺激症状 •有脓尿、细菌尿
•X线静脉肾盂造影（IVP） •B超 •寻找易感因素； •慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏 •可确定肾周积液、肾大 变形、缩窄，外形凹凸不 小以及肾实质的细节诊断 平，两肾大小不等。 准确率可达91%。
诊断

感染中毒症状


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尿路刺激症状
尿常规及尿细菌学检查
诊断
尿感定位诊断
肾盂肾炎时机体可 产生抗体将细菌包 β2-MG经肾小球滤过后， ①全身感染中毒表现； 血中 裹，故本实验阳性 完全被近端肾小管重吸收后降 ②免疫荧光检查； 解，故同时测血、尿β2-MG含 量，可了解近端肾小管功能有 ③尿β2-MG测定； 无损害，从而区别上、下尿感
病理
•肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒 细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏 急性肾盂肾炎 膜下可有细小脓肿，于一个或几个 慢性肾盂肾炎 肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内 •瘢痕形成，肾间质纤 小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔 维增生，白细胞浸润， 膀胱炎 •充血、水肿、白 内有脓肿分泌物等。 最后形成固缩肾。 细胞浸润。
防止复发
治疗
一、急性肾盂肾炎的治疗 二、慢性肾盂肾炎的治疗
三、急性膀胱炎的治疗
治疗-急性肾盂肾炎的治疗
•卧床休息； •多饮水； •勤排尿。
（一）一般治疗
（二）抗菌药的应用
•轻症口服抗生素，严重感染静脉或肌注； •临床常用药物：青霉素类、氨基甙类、奎诺 抗菌药用至症状消失、尿常规阴转和尿培养 酮类、头孢菌素类、其他； 连续三次阴性后 3-5天为止。 •一般疗程 10～14天。 停药后连续2周尿细菌检查阴性，6周后再 复查1次仍阴性，则为临床治愈。
尿路感染
Urinary tract infection
目录
概述
病因及发病机制
病理 临床表现 实验室及其它检查 诊断及鉴别诊断
治疗
预后
学习目标
【掌握】 【熟悉】 【了解】
了解尿路感 染的病理改 变及并发症 熟悉尿路感 染的病因和 发病机制 掌握尿路感染 的临床表现、 诊断及治疗
概述

细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染，包括 肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。
上 尿 路
下 尿 路
概述
•育龄女性 •男：女 =1：8-10 性别 •老年人 •免疫功能低下 好发人群 •伴有泌尿系统其他疾病者
病因和发病机制
一、致病菌 二、细菌入侵途径
三、机体易感因素
病因和发病机制-致病菌


革兰阴性杆菌多见（其中大肠杆菌最多见）
多为一种细菌，少见混合感染
•粪链球菌 •变形杆菌 •克雷白杆菌 •铜绿假单胞菌