循证临床实践-预后研究201712
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临床医学之预后研究
临床医学之预后研究预后研究是临床医学领域中一项重要的研究方法，旨在评估疾病、治疗或干预措施对患者后续发展和结局的影响。
通过预后研究，医生和研究者可以更加准确地预测患者的疾病进展、生存率以及病情稳定性，从而为临床决策和干预提供科学依据。
本文将就预后研究的类型、设计、应用以及其在临床实践中的重要性进行探讨。
一、预后研究的类型预后研究根据其研究的对象和目的的不同，可以分为多种类型。
其中，队列研究是最常用的一种类型，包括前瞻性队列研究和回顾性队列研究。
这些研究通过收集大量的样本数据，并对其进行跟踪追踪，以分析特定因素与疾病预后的关系。
此外，基于病例对照的研究设计也是预后研究的一种类型，它通过比较有某种特定结果的患者与没有该结果的患者之间的差异，来探讨这种特定结果与某种预后的关系。
二、预后研究的设计预后研究的设计会根据所研究的问题和目标进行选择。
前瞻性队列研究是一种常用的研究设计，它可以根据就诊时间顺序将患者分为暴露组和非暴露组，并在随访期间对其进行观察和数据收集。
通过观察暴露组和非暴露组的差异，我们可以判断某种因素对患者预后的影响。
另外，回顾性队列研究则是基于已有的数据进行分析，通过回顾患者的既往信息和数据，了解某种因素对预后的影响。
三、预后研究的应用预后研究在临床医学中具有广泛的应用。
首先，预后研究可以帮助医生更准确地评估疾病的预后，并提供治疗决策的依据。
例如，在癌症治疗中，医生可以借助预后研究，判断某种治疗方法在患者中的有效性和安全性，从而选择更合适的治疗策略。
其次，预后研究也可以评估特定干预措施对患者预后的效果。
例如，对于一些慢性病患者，研究人员可以通过预后研究评估生活方式改变、药物治疗等干预措施对疾病进展和生存率的影响。
四、预后研究的重要性预后研究在临床实践中扮演着重要的角色，对于指导医疗决策和改善患者生存质量具有重要意义。
首先，预后研究可以为临床医生提供科学依据，帮助他们制定更合理的治疗计划。
预后性研究证据循证评价
2. 研究的结果是什么?有多好？
一项完整的预后研究不仅仅需要生存率、中位生存率的结 果，而且还需要评估生存曲线（survival curve）。生存 曲线其实是生存率最直观的再现。 图11-1 为疾病无复发生存曲线图，可以见到，复发率其 实是较低的，50%的复发率并没有在研究中出现。且同 样的结果在图11-2中也可以见到，图中两条曲线代表不 同的分组。
比较生存过程：通过比较生存率来探讨总体生存过程的差 别。
分析影响生存时间的因素： 通过生存分析模型来探讨、 筛选影响生存时间的因素，以便控制不利因素，延长生存 的时间。
生存分析——生存率的计算与估计
直接法： 也称粗生存率法 间接法： 通过估计累积时点生存率获得，一般用
生存曲线来描述。有寿命表法、Kaplan-Meier法两 种，原理相似。
按PICO原则分解如下： P ：结肠腺癌年轻患者；I：手术治疗；C：中老
年患者；O:复发时间，生存期。
（二）证据的检索 明确预后性研究最佳设计方案 选择数据库 确定检索词 检索数据库
（三）证据的评价
（四）证据的应用
1. 证据(文献结果)是否真实 结果真实可信基于以下标准：样本代表性、随访开 始时起点状态相同、随访足够时间、随访的完整性 、结果评价标准是否客观、对重要混杂因素进行校 正等。
《循证医学》
第十一章 预后性研究证据的循证评价
（The evidence-based evaluation of prognosis evidences）
教学要求
❖掌握预后性研究的基本概念 ❖掌握预后性研究证据的评价步骤； ❖掌握预后性研究评价的科学性、重要性； ❖了解预后性研究评价的适用性 ❖了解预后性研究循证评价的意义。
预后指标与选择： 测量预后指标有治愈率、病死 率、缓解率、复发率、致残率等，从测量指标可 帮助分析判断疾病的结局。
循证医学-循证医学疾病预后证据的评价与应用
临床问题：
“充血性心力衰竭的患者，平均生存 时间是多少？有哪些预后因素会影响？”
检索词：
congestive heart disease, hypertension, cohort study ，prognostic factor, survival, mortality．
（二）检索预后证据
动到医院就诊，因此，医院的临床医师接 触最多的是这一时期的患者。
4.转归（结局）（outcome） 不同的疾病在经过上述过程后会走向
不同的结局，且同一种疾病在不同的患 者身上其结局也会不同→或痊愈或致残 或死亡。
（二）临床病程（clinical course）
临床病程即疾病的临床期，是指疾病 开始出现症状、体征直到最后结局所经历 的全过程。
三、真实重要预后证据的适用性评价
1.我们的患者情况与被评价证据中的患 者情况是否相同？
2.根据预后证据拟做的重要决策与患者 交流
第六节 疾病预后证据的
临床应用
一、病例及临床问题
患者为67岁男性，建筑工程师，患有20 年的原发性高血压，一个月前出现了阵发性 夜间呼吸困难、肺部散在湿啰音以及双下肢 水肿的充血性心力衰竭的症状和体征。
十二导联心电图显示，左室肥大，超声 心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期 功能和收缩期功能均受损，最大射血分数为 35%。病人以期待的目光向主管医生询问到 “我的心衰很严重吗？我的寿命会因此变短 吗？”
二、疾病预后的循证实践步骤
1.提出临床预后问题，并转化成可以检索并易于回 答的预后问题 ２.针对预后问题检索出相关的预后研究文献 ３.评价预后文献的研究质量
一、预后证据的真实性评价
1.被纳入各患者的代表样本，是否确定 在临床病程的共同起点？
临床医学研究方法-预后研究
二、预后研究的步骤 （一）研究步骤 1.提出研究问题 2.确定研究方法 3.确定研究对象：根据方法确定、注意标准、
零时等 4.确定研究因素 5.确定研究结局 6.确定样本量
• 经验法：每个预后因素至少要10个人 • 公式法 ：
7.资料收集和统计分析
（二）注意要点
• 研究对象的来源和分组
– 代表性 – 非研究因素分布相同、可比
（二）疾病预后与发病危险的区别
危险：
• 未患疾病者暴露于某些因素后，获得疾病的可能性 • 危险因素与增加发病危险有关 • 事件是疾病的发作 • 危险因素预计的发病多是低概率事件 • 大样本人群研究
预后:
• 疾病发生后，对未来过程的一种预测 • 预后因素与疾病过程和结局有关 • 事件是疾病的不同结局 • 预后因素预测的发病后的结局，相对频率高于发病 • 研究样本相对较小
• 研究的起始点 (zero time)
– 零点相同 – 起始队列
• 随访与失访
第三节 疾病预后研究的分析方法
• 一、疾病预后的判断指标 • 二、生存分析 • 三、COX回归分析 • 四、危重疾病评分法
一、疾病预后的判断指标
1、治愈率（cure rate） 2、缓解率（remission rate） 3、反应率（response rate） 4、复发率（recurrence rate） 5、转移率 6、病TH残A率NK（dYisOaUbility rate） 7、生存率（survival rate）及其相关指标 8、病死率（fatality rate）
（三）危险因素与预后因素之间的关系 • 作用相似 • 作用相反 • 只是某疾病的危险因素，而与其预后关系不大 • 只是某疾病的预后因素，与其发生无关
预后研究的名词解释
预后研究的名词解释预后研究（Prognostic Research）是医学领域中一种重要的研究方法，旨在通过对疾病发展和结果进行系统性观察和分析，为临床医生和患者提供预测疾病进程和结果的依据。
预后研究可以帮助医生判断疾病的严重程度、选择治疗方案、制定预防措施，以及帮助患者和他们家属进行决策。
1. 预后的定义及重要性预后指的是对疾病在未来发展的可能结果进行评估和预测。
在医学中，预后的研究对于了解疾病的发展趋势、患者的生存时间、治疗效果等方面具有重要意义。
通过预后研究，医生可以为患者提供更全面和准确的医疗建议，帮助他们更好地应对疾病。
2. 预后因素的识别预后研究的关键是确定那些能够预测和影响疾病进展和结果的因素。
这些预后因素可以是患者的个人特征、疾病的生物学特征，以及与疾病进展和结果有关的临床特征等。
通过系统地识别和分析这些因素，预后研究可以提供预测疾病进程的模型和工具，进而为医疗决策提供支持。
3. 预后研究的类型预后研究的类型多种多样，包括回顾性研究、前瞻性研究、观察性研究等。
其中，回顾性研究通过回顾病例资料、医院记录或数据库等搜集数据，进行统计分析和观察。
前瞻性研究则根据预定的研究计划和标准，对病例进行长时间的跟踪观察和数据记录。
观察性研究则是通过对患者进行观察和数据收集，而不进行干预性的治疗。
4. 预后研究的指标和方法在预后研究中，常用的指标包括生存率、疾病复发率、生活质量评估等。
这些指标可以通过统计学方法进行分析，如生存分析、风险评估、预测模型等。
生存分析是预后研究中常用的方法之一，通过构建生存曲线和计算生存指数等手段，来推断患者的生存时间和预后情况。
5. 发展趋势和未来的挑战随着医疗技术和疾病防治水平的提高，预后研究也在不断发展。
未来，预后研究还需解决一些挑战和问题，如样本的选择偏倚、数据质量的提高、多项预后因素的综合评估等。
此外，随着精准医疗的趋势，预后研究还可以与基因组学、遗传学等领域相结合，为个体化医疗提供更加精确的预测和治疗方案。
预后研究2012
例：吸烟是肺癌的重要危险因素，但不是重要的预后因素。
（2）某因素可同时是危险因素又与预后有关
（预后因素）
例：年龄既是心肌梗死的危险因素又与预后有关。 不良口腔卫生是牙周疾病的危险因素同时与预后有关。
（3）某种因素只是疾病的预后因素，而与该
病的发生关系不大，不是危险因素。
例：急性心梗的预后与梗死部位、是否合并心衰的有关。
某些因素与疾病密切相关，如年龄、性 别、病情、病程等—预后因素
相同疾病的预后因素不同，结局不一样
例：肺癌—年龄、细胞学类型、浸润范 围、手术、肺功能、并发症
3、识别、解答疾病预后的问题，争取病 人和家属的合作，以利病人的康复
预后因素：prognostic factor
某特定病人所具有的特征，这些特 征能用来更正确的预计病人结果事件， 该特征称之为预后因素。 年龄 性别 病情 病程
健康 危险性
急性心肌梗死发作
死亡 结局：恢复 再梗死
预后
预后因素 年龄（50岁以上者预后较差） 女性较差 低血压性休克 充血性心力衰竭 室性心律紊乱 心前区梗死
危险因素 年龄（中老年） 男性 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病
二、疾病的自然史和病程
疾病的自然史(nature history of disease) ： 是指不给任何干预措施的情况下，疾病从发生、 发展到结局的整个过程。包括生物学发病期，
疾病预后的研究与评价
预后是一个古老的话题。两干多年前 ， 希波克拉底撰写过论文《论预后》。希 波克拉底认为 ：要通过临床观察和分析 来判断疾病预后；“ 对于医生，最要紧 的是关心其预见能力的培养 ”。治疗预 后的情况，是衡量医术水平高低的一种 尺度 。
（2）某因素可同时是危险因素又与预后有关
（预后因素）
例：年龄既是心肌梗死的危险因素又与预后有关。 不良口腔卫生是牙周疾病的危险因素同时与预后有关。
（3）某种因素只是疾病的预后因素，而与该
病的发生关系不大，不是危险因素。
例：急性心梗的预后与梗死部位、是否合并心衰的有关。
某些因素与疾病密切相关，如年龄、性 别、病情、病程等—预后因素
相同疾病的预后因素不同，结局不一样
例：肺癌—年龄、细胞学类型、浸润范 围、手术、肺功能、并发症
3、识别、解答疾病预后的问题，争取病 人和家属的合作，以利病人的康复
预后因素：prognostic factor
某特定病人所具有的特征，这些特 征能用来更正确的预计病人结果事件， 该特征称之为预后因素。 年龄 性别 病情 病程
健康 危险性
急性心肌梗死发作
死亡 结局：恢复 再梗死
预后
预后因素 年龄（50岁以上者预后较差） 女性较差 低血压性休克 充血性心力衰竭 室性心律紊乱 心前区梗死
危险因素 年龄（中老年） 男性 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病
二、疾病的自然史和病程
疾病的自然史(nature history of disease) ： 是指不给任何干预措施的情况下，疾病从发生、 发展到结局的整个过程。包括生物学发病期，
疾病预后的研究与评价
预后是一个古老的话题。两干多年前 ， 希波克拉底撰写过论文《论预后》。希 波克拉底认为 ：要通过临床观察和分析 来判断疾病预后；“ 对于医生，最要紧 的是关心其预见能力的培养 ”。治疗预 后的情况，是衡量医术水平高低的一种 尺度 。
临床医学之预后研究
临床医学之预后研究一、引言预后研究是临床医学领域的一个重要分支，它关注的是患者的疾病进展、治疗效果以及生存期等方面的预测与评估。
通过深入研究预后因素的影响，预后研究为医生们提供了更为准确的预测信息，从而帮助医生制定更恰当的治疗方案，改善患者的生存质量。
本文将对预后研究进行探讨，并阐述其在临床实践中的重要性。
二、预后研究的定义预后研究指的是对患者未来疾病进展、治疗效果以及生存期等方面进行观察和预测的研究。
通过统计学的方法，收集和分析大量的临床数据，预后研究能够揭示出与疾病进展、治疗效果以及生存期相关的预后因素，为医生们提供科学依据，并指导临床决策。
三、预后研究的意义1. 个体化治疗方案预后研究的一个重要目标是为每个患者制定个体化的治疗方案。
不同患者在疾病进展、治疗效果和生存期方面存在差异，因此对于同一疾病的患者，同样的治疗方案可能产生不同的效果。
通过预后研究，医生们可以了解不同预后因素对疾病进展的影响，从而选择出最适合患者的治疗策略。
2. 风险评估与预警预后研究可以帮助医生对患者的疾病进展进行风险评估与预警。
通过收集并分析大量的临床数据，预后研究可以发现与疾病进展相关的预后因素，从而提前识别高风险患者，并采取相应的干预措施。
例如，在癌症领域，预后研究可以通过评估临床表现、病理特征和基因变异等因素，为患者提供更准确的预后信息，帮助医生制定适当的治疗计划。
3. 评估治疗效果预后研究还可以用于评估治疗效果。
通过长期随访患者的临床数据，预后研究可以揭示出不同治疗手段对疾病进展的影响，进而评估其治疗效果的优劣。
这对于指导临床决策、改进治疗方案具有重要意义。
四、预后研究的方法1. 前瞻性研究前瞻性研究是一种较为常见的预后研究方法。
该方法通过长期的随访观察，收集患者的临床数据以及治疗信息，进而预测患者的疾病进展、治疗效果以及生存期等。
前瞻性研究的优势在于能够较准确地收集数据，但它也存在时间和人力成本较高的问题。
循证医学：预后证据的循证评价
“自然状态”下，研究者根据某暴露因素的有无将研究对象 （没有经历过相关结局）分为暴露组和非暴露组，随访观察 两组疾病及预后结局，并对其组间结果进行比较（肺癌术后 患者）
Case control study
以同一疾病的不同结局〔死亡与恶化、复发、并发症有无〕 作为病例－对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追 溯产生该种结局的有关因素。
③疾病自然史（natural history）
在没有医学干预情况下，疾病自然发生、发展直 至最终结局的过程。
生物学发展期
痊愈 临床前期 临床期 结局发生期 病残
死亡
④ 临床病程（clinical course） 指疾病的临床期，即首次出现症状和体征 到最后结局所经历的全过程。其中可接 受各种医疗干预, 从而影响疾病的预后
若预后证据被确定为真实有效，就需要了解在一段时间内发 生的结果事件数及可能性，循证医学通常要求用三种指标描 述结局：
✓ 特定时间点的生存百分数（例1年生存率，5年生存率） ✓ 中位生存时间：观察到50%存活者的随访时间 ✓ 生存曲线：每一个时间点，研究对象中没有发生该结果（
死亡）的比例（常以百分数表示）
、药物、放化疗）等 患者及医护人员的依从性：完全依从、部分依从及拒绝 早期诊断、早期治疗
预后因素与危险因素的区别
危险因素:能增加患某病危险的条件。即指健康人群中可使 患病危险性增加的条件。
二者区别(预后因素存在于患病病人，影响疾病的结局；危 险因素作用于健康人，存在能增加患病的危险性。研究人 群不同, 研究目的不同,描述的现象不同)
集中性偏倚：等级医院的差别 存活队列偏倚：入院者为存活病例，从而导致对
预后证据的过好估价（入院急性心梗患者病死率 15%） 失访偏倚：失访>20% 测量偏倚 零时不当偏倚：不为同一起点
Case control study
以同一疾病的不同结局〔死亡与恶化、复发、并发症有无〕 作为病例－对照研究的病例组和对照组，作回顾性分析，追 溯产生该种结局的有关因素。
③疾病自然史（natural history）
在没有医学干预情况下，疾病自然发生、发展直 至最终结局的过程。
生物学发展期
痊愈 临床前期 临床期 结局发生期 病残
死亡
④ 临床病程（clinical course） 指疾病的临床期，即首次出现症状和体征 到最后结局所经历的全过程。其中可接 受各种医疗干预, 从而影响疾病的预后
若预后证据被确定为真实有效，就需要了解在一段时间内发 生的结果事件数及可能性，循证医学通常要求用三种指标描 述结局：
✓ 特定时间点的生存百分数（例1年生存率，5年生存率） ✓ 中位生存时间：观察到50%存活者的随访时间 ✓ 生存曲线：每一个时间点，研究对象中没有发生该结果（
死亡）的比例（常以百分数表示）
、药物、放化疗）等 患者及医护人员的依从性：完全依从、部分依从及拒绝 早期诊断、早期治疗
预后因素与危险因素的区别
危险因素:能增加患某病危险的条件。即指健康人群中可使 患病危险性增加的条件。
二者区别(预后因素存在于患病病人，影响疾病的结局；危 险因素作用于健康人，存在能增加患病的危险性。研究人 群不同, 研究目的不同,描述的现象不同)
集中性偏倚：等级医院的差别 存活队列偏倚：入院者为存活病例，从而导致对
预后证据的过好估价（入院急性心梗患者病死率 15%） 失访偏倚：失访>20% 测量偏倚 零时不当偏倚：不为同一起点
预后研究
20
（3）结局指标(终点指标 endpoint)
最客观是“死亡”，硬指标 预后研究并非均以死亡为结局
其它结局可包括致残、脏器功能衰竭、疾病缓解 阳性结局必须有一个明确和客观的定义，eg: 心功
能不全、心肌梗塞、残疾、TIA
21
病例-对照研究
(Case-Control Study)
选择疾病不同结局(死亡) 人群作为病例组， 仍存活的人群作为对照组，调查两组人群过去暴 露于某种可能预后因素的比例，判断暴露的预后 因素是否与疾病结局有关联及其关联程度大小的 一种观察性研究方法。
Natural History
7
疾病预后研究是指对疾病的转归作出事先的估计
疾病预后的研究至少包括两个方面：
“率”的估计，包括：发病率、生存率、治愈率 、复发率、死亡率。 研究探讨影响预后的因素，它根据疾病不同亚型 和一些临床指标，判断疾病的预后，以及筛选影 响预后的指标。
8
预后研究--- -种特殊因果关系推导？
35
协同或拮抗作用
有时想要证实某两个或多个因素合在一起时，对结局的影响有 无协同或拮抗作用
如某多元回归分析初步显示，高血压和顽固性蛋白尿是狼 疮性肾炎预后的不良因素 如果想了解二者有无协同作用，可以将二者相乘合并为一个变 量，与原来的两个变量一起放入回归方程中去筛选，如果方程 能接受这个新的变量，则提示这两个变量具有协同作用
smoking and hypertension …
14
队列研究的基本要素
首先要确定病人是否存在某因素（暴露与否）：即确定 研究因素（暴露因素），然后随访一段时间（记录随访 的时间），再确定病人是否出现阳性结局（结局因素）
这是队列研究的三大基本要素
暴露与否 （研究因素）
（3）结局指标(终点指标 endpoint)
最客观是“死亡”，硬指标 预后研究并非均以死亡为结局
其它结局可包括致残、脏器功能衰竭、疾病缓解 阳性结局必须有一个明确和客观的定义，eg: 心功
能不全、心肌梗塞、残疾、TIA
21
病例-对照研究
(Case-Control Study)
选择疾病不同结局(死亡) 人群作为病例组， 仍存活的人群作为对照组，调查两组人群过去暴 露于某种可能预后因素的比例，判断暴露的预后 因素是否与疾病结局有关联及其关联程度大小的 一种观察性研究方法。
Natural History
7
疾病预后研究是指对疾病的转归作出事先的估计
疾病预后的研究至少包括两个方面：
“率”的估计，包括：发病率、生存率、治愈率 、复发率、死亡率。 研究探讨影响预后的因素，它根据疾病不同亚型 和一些临床指标，判断疾病的预后，以及筛选影 响预后的指标。
8
预后研究--- -种特殊因果关系推导？
35
协同或拮抗作用
有时想要证实某两个或多个因素合在一起时，对结局的影响有 无协同或拮抗作用
如某多元回归分析初步显示，高血压和顽固性蛋白尿是狼 疮性肾炎预后的不良因素 如果想了解二者有无协同作用，可以将二者相乘合并为一个变 量，与原来的两个变量一起放入回归方程中去筛选，如果方程 能接受这个新的变量，则提示这两个变量具有协同作用
smoking and hypertension …
14
队列研究的基本要素
首先要确定病人是否存在某因素（暴露与否）：即确定 研究因素（暴露因素），然后随访一段时间（记录随访 的时间），再确定病人是否出现阳性结局（结局因素）
这是队列研究的三大基本要素
暴露与否 （研究因素）
预后研究的概述
预后因素(prognostic factors)是指影响疾病预后 的任何因素，是在患者中与疾病结局有关的因素。若患 者具有这些因素时，其病程发展过程中出现某种结局的 概率就可能发生改变。 危险因素(risk factors)是指作用于健康人，使其 患病危险性增加的因素。 因此疾病的危险因素和预后因素是不同的概念，虽 然有些疾病中某些危险因素也可能同是预后因素，但多 数是不相同的。
结局 (outcome)
病因发挥 作用导致 病理生理 学改变。
2014-12-30
自觉“健康”， Βιβλιοθήκη 高特异度高灵 敏度手段可发现 存在疾病。
7
发展到形态与 / 或 功能障碍，出现 症状、体征及检 验检查异常。
痊愈、致 残或死亡 等。
研究自然史的意义
早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后 判断治疗效果，即预后的好坏 对于一些尚无有效治疗措施的疾病，需要了解其 自然转归情况
2014-12-30
3
2014-12-30
4
二、研究和评价疾病预后的目的
1. 研究疾病对人类的危害性 2. 探索影响疾病预后的重要因素 3. 研究改善疾病预后的措施
2014-12-30
5
三、预后研究的内容
1. 将发生什么结果（定性）？ 2. 发生不良结局的可能性有多大（定量）？
3. 什么时候会发生（定时）？
2014-12-30
8
2.临床病程(clinical course)
即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体 征直到最后结局所经历的全过程。其中可经历多种 不同医疗干预措施。 临床医生可通过采取不同的医疗干预措施来改 变其病程。通过采用适当治疗措施，可以改变疾病 的发展过程,加速痊愈结局的到来，缩短整个病程。
结局 (outcome)
病因发挥 作用导致 病理生理 学改变。
2014-12-30
自觉“健康”， Βιβλιοθήκη 高特异度高灵 敏度手段可发现 存在疾病。
7
发展到形态与 / 或 功能障碍，出现 症状、体征及检 验检查异常。
痊愈、致 残或死亡 等。
研究自然史的意义
早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后 判断治疗效果，即预后的好坏 对于一些尚无有效治疗措施的疾病，需要了解其 自然转归情况
2014-12-30
3
2014-12-30
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二、研究和评价疾病预后的目的
1. 研究疾病对人类的危害性 2. 探索影响疾病预后的重要因素 3. 研究改善疾病预后的措施
2014-12-30
5
三、预后研究的内容
1. 将发生什么结果（定性）？ 2. 发生不良结局的可能性有多大（定量）？
3. 什么时候会发生（定时）？
2014-12-30
8
2.临床病程(clinical course)
即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体 征直到最后结局所经历的全过程。其中可经历多种 不同医疗干预措施。 临床医生可通过采取不同的医疗干预措施来改 变其病程。通过采用适当治疗措施，可以改变疾病 的发展过程,加速痊愈结局的到来，缩短整个病程。
预后问题的循证实践
果。
第3页，本讲稿共31页
包括四方面： 1，定性：会有什么结局发生？ 2，定量：这些结局发生的可能性有多大？ 3，定时：这些结局何时发生？ 4，定因：影响结局发生的因素有哪些？
第4页，本讲稿共31页
二、预后因素 是指影响疾病结局的一切因素。注意与危险因素的区别
三、影响预后的常现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
预后问题的循证实践
第1页，本讲稿共31页
慎重、准确和明智地应用所能获得的最 好研究证据来确定患者的治疗措施
第2页，本讲稿共31页
第一节 基本概念
一、预后的定义
预后（prognosis）是指疾病发生后对将来发展 为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、死亡） 的预测或者估计。其意义在于：了解疾病的发展 趋势和后果，帮助临床医师决策；研究影响预后 的因素，改变疾病结局；比较不同干预措施的效
第23页，本讲稿共31页
（二）研究结果是什么？有多好？ 1，一段时间内，所研究结果发生的可能性有 多大？
第24页，本讲稿共31页
Quah研究(表11—2)的最后结果显示年轻组的患者5年疾病无复 发生存率为79％，5年无病生存率为86％，而>40岁的患者5年疾 病无复发生存率为80％，5年无病生存率为87％，两者差异无统计 学意义。即年龄不影响患者的5年生存率。此研究还将患者术后的分 期进行分层分析，对于Ⅲ期患者，年龄仍然不是一个影响预后的因 素。因此，可认为对于单纯结肠癌Ⅲ期患者年龄不是影响生存率和 复发率的预后因素。
快速浏览所有题目及摘要，发现其中有一篇是我们非常感兴趣的，“Young age
influences treatment but not outcome of colon cancer”，作者为Quah H M，
第3页，本讲稿共31页
包括四方面： 1，定性：会有什么结局发生？ 2，定量：这些结局发生的可能性有多大？ 3，定时：这些结局何时发生？ 4，定因：影响结局发生的因素有哪些？
第4页，本讲稿共31页
二、预后因素 是指影响疾病结局的一切因素。注意与危险因素的区别
三、影响预后的常现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
预后问题的循证实践
第1页，本讲稿共31页
慎重、准确和明智地应用所能获得的最 好研究证据来确定患者的治疗措施
第2页，本讲稿共31页
第一节 基本概念
一、预后的定义
预后（prognosis）是指疾病发生后对将来发展 为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、死亡） 的预测或者估计。其意义在于：了解疾病的发展 趋势和后果，帮助临床医师决策；研究影响预后 的因素，改变疾病结局；比较不同干预措施的效
第23页，本讲稿共31页
（二）研究结果是什么？有多好？ 1，一段时间内，所研究结果发生的可能性有 多大？
第24页，本讲稿共31页
Quah研究(表11—2)的最后结果显示年轻组的患者5年疾病无复 发生存率为79％，5年无病生存率为86％，而>40岁的患者5年疾 病无复发生存率为80％，5年无病生存率为87％，两者差异无统计 学意义。即年龄不影响患者的5年生存率。此研究还将患者术后的分 期进行分层分析，对于Ⅲ期患者，年龄仍然不是一个影响预后的因 素。因此，可认为对于单纯结肠癌Ⅲ期患者年龄不是影响生存率和 复发率的预后因素。
快速浏览所有题目及摘要，发现其中有一篇是我们非常感兴趣的，“Young age
influences treatment but not outcome of colon cancer”，作者为Quah H M，
循证临床预后实践
第三节 循证临床预后实践过程
二、检索证据
1. 指南证据检索 2.系统综述证据检索 3. 原始研究证据检索
（1）确定检索词 （2）选择数据库 （3）检索结果
第三节 循证临床预后实践过程
三、评价证据
1. 评价文献真实性 2. 评价文献重要性 3.评价文献适用性
第三节 循证临床预后实践过程
三、评价证据
1. 评价文献真实性
（1）研究对象是否具有代表性，是否在病程相同 起点开始随访
（2）随访时间是否足够长，随访是否完整，失访 的原因是什么
（3）预后指标的定义是否明确，测量有无偏倚 （4）是否对重要的预后因素进行了统计学的校正
第三节 循证临床预后实践过程
三、评价证据 2. 评价文献重要性
（1）在一定时间内所研究结果发生的可能性有多大
第二节 案例与问题
三、病例分析
患者疾病治疗和预后
根据背景知识结合患者特点，医生建议患者应手术治疗。目前 需要对患者和家属交代的问题有：手术技术的成熟程度？术后 可以存活多长时间？非手术治疗可行吗？影响术后生存时间的 有关因素是什么？带着这些问题，我们讨论循证临床预后实践 过程。
第三节 循证临床预后实践过程
第一节 概 述
三、影响预后证据的相关因素 2.影响疾病预后的因素
（1）集中性偏倚 （2）测量性偏倚 （3）失访偏倚 （4）迁移偏倚 （5）回忆性偏倚 （6）存活队列偏倚
第一节 概 述
三、影响预后证据的相关因素 3. 偏倚控制方法
（1）随机化 （2）限制 （3）配对 （4）分层 （5）标准化 （6）多因素分析
图9-2原发性肝癌患者手术与否的生存率曲线比较
（2）预后事件发生率估算是否精确，是否报告了预后结 局概率的95%可信区间
预后问题的循证实践
分析此文献这是一项前瞻性研究研究对象随访起点均为广泛性溃疡性结肠炎患者几乎所有研究对象在疾病同一阶段进行研究的终点为发生结肠癌该研究人群得到了准确的控制代表性较好年龄分布与一般人群相似
预后问题 的 循证实践
预后 (Prognosis)
指疾病发生后的临床实际情况，对发展 为各种不同后果的预测。 要求： 对疾病未来情况作出客观估计与判断，
2 检索证据 3 评价预后证据的真实性 4 判断临床意义和统计学意义（重要性） 5 回答临床问题（实用性）
病例:
一位女性、46岁、溃疡性结肠炎7
年, 曾出现广泛性结肠受累和严重症状,目
前处于缓解状态。不愿手术，但又担心癌 变危险。因为已有报道类似情况发生。家
属要求知道该病人是否会发生癌变。
第一步：提出临床预后问题 临床预后问题：
使预测结果尽可能接近病人实际结果
预后问题包括四方面
定性 （会发生什么结局？）
定量 （发生的可能性有多大？）
定时（何时发生？）
定因（结局影响因素有哪些？）
循证医学在疾病预后中的应用
临床要点
①考虑患者关注和期望 ②使用最佳证据
③结合临床专业知识
④解决实际问题
实施步骤
1 提出临床预后问题（病人或医生）
第三步：评价预后研究文献
（一）文献结果是否真实？
• 1. 是否具有代表性且定义明确的患者，病程起点 随访是否相同？ • 分析此文献这是一项前瞻性研究，研究对象随访 起点均为广泛性溃疡性结肠炎患者，几乎所有研 究对象在疾病同一阶段进行研究的，终点为发生 结肠癌，该研究人群得到了准确的控制，代表性 较好，年龄分布与一般人群相似。
• 评判标准客观且统一。
4.是否对重要因素进行校正？
预后问题 的 循证实践
预后 (Prognosis)
指疾病发生后的临床实际情况，对发展 为各种不同后果的预测。 要求： 对疾病未来情况作出客观估计与判断，
2 检索证据 3 评价预后证据的真实性 4 判断临床意义和统计学意义（重要性） 5 回答临床问题（实用性）
病例:
一位女性、46岁、溃疡性结肠炎7
年, 曾出现广泛性结肠受累和严重症状,目
前处于缓解状态。不愿手术，但又担心癌 变危险。因为已有报道类似情况发生。家
属要求知道该病人是否会发生癌变。
第一步：提出临床预后问题 临床预后问题：
使预测结果尽可能接近病人实际结果
预后问题包括四方面
定性 （会发生什么结局？）
定量 （发生的可能性有多大？）
定时（何时发生？）
定因（结局影响因素有哪些？）
循证医学在疾病预后中的应用
临床要点
①考虑患者关注和期望 ②使用最佳证据
③结合临床专业知识
④解决实际问题
实施步骤
1 提出临床预后问题（病人或医生）
第三步：评价预后研究文献
（一）文献结果是否真实？
• 1. 是否具有代表性且定义明确的患者，病程起点 随访是否相同？ • 分析此文献这是一项前瞻性研究，研究对象随访 起点均为广泛性溃疡性结肠炎患者，几乎所有研 究对象在疾病同一阶段进行研究的，终点为发生 结肠癌，该研究人群得到了准确的控制，代表性 较好，年龄分布与一般人群相似。
• 评判标准客观且统一。
4.是否对重要因素进行校正？
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周开始保胎 ❖ 试管婴儿 ❖ 双胎，另一胎已经死亡 ❖ 极大可能以后不可能再
有孩子
影响预后的因素
❖ 早期诊断，及时治疗 ❖ 疾病特点 ❖ 患者病情 ❖ 患者身体素质 ❖ 医疗条件 ❖ 社会家庭因素
❖ 预防早产 ❖ 早产的近期远期影响 ❖ 患者病情——危重 ❖ 患者身体素质——差 ❖ 医疗条件——三甲 ❖ 社会家庭因素——父母支持
VALIDITY, IMPORTANCE, and RELEVANCE to our patients.”
“Prediction is very difficult, especially about the future”
-Niels Bohr
6
出生体重≥2500克 足月儿
胎龄≥37周
出生体重<1500克 极低出生体重儿（VLBW）
孕26周，750克
3
疾病预后问题
❖ 医生随时都在预测病人，家长十分关心 ❖ 非常直接（父母或家长提出） ❖ 超未成熟儿，超低出生体重儿 ❖ 病情是否严重？ ❖ 能否活下来？ ❖ 以后会怎样？ ❖ 能和正常孩子一样吗？
“In order to answer questions posed by patients, colleagues, or ourselves, we frequently need to consider questions about prognosis.
循证临床实践 ——预后研究
北京大学第三医院儿科 韩彤妍
病例摘要——现病史
❖ 患儿，男，主诉：窒息复苏后10分钟 ❖ 第2胎第1产，胎龄26+1周，试管婴儿 ❖ 母孕23周宫颈机能不全，行宫颈环扎术，双胎妊
娠，怀疑宫内感染，查WBC10.0×109/L，N82%， CRP48mg/dl，应用头孢曲松等抗感染治疗；未应 用地塞米松。 ❖ 阴道分娩出生，生后Apgar评分1分钟7分（呼吸-1， 肌张力-1，反应-1），气管插管，5分钟9分，转入 我科。
3、评价证据的正确性和有效性； 4、在临床上实施这一有效结果，
循证医学临床实践——预后 回答临床问题。
1、确定需要回答 的临床问题
2、寻找可以回 答上述问题的 最佳证据
关键问题
研究结果是否正确可靠？ 结果是什么？ 对处理自己的病人是否有用？
现状
单中心 回顾性
预后的定义
❖ 指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复发、 恶化、伤残、并发症、死亡等；
出生体重<2500克
早产儿
胎龄<37周
喂养不耐受
低体温
生化紊乱
黄疸 视网膜病
呼吸窘迫综合征 呼吸暂停 肺出血 脑损伤
感染
支气管肺发育不良
8
动脉导管未闭
不治？
❖ 超未成熟儿 ❖ 超低出生体重 ❖ 出生时有窒息 ❖ 体重750g ❖ 可能住院3个月 ❖ 可能花费20万
治？
❖ 母亲35岁，父38岁 ❖ 宫颈机能不全，从23
2
病例摘要
❖ 入院查体：体重750g，体温36℃，呼吸34次/分， 心率150次/分，BP47/36(39)mmHg，反应弱，皮 肤红润，前囟平软，双肺呼吸音粗，可闻及少许细 湿啰音，心律齐，心音有力，腹稍膨隆，腹软。四 肢肌张力弱，原始反射未引出。
❖ 初步诊断 ▪ 超未成熟儿 ▪ 超低出生体重儿 ▪ 新生儿窒息
In order to answer these questions, and to make judgments about when to start and stop treatment, we need to evaluate evidence about prognosis for its
16 SNIPPV 17 SNIPPV
经皮血氧饱和度频繁下降
哌拉西林他唑巴坦，丙种
球蛋白
气管分泌物培养回报为：多重耐药鲍曼 头孢哌酮舒巴坦 不动杆菌、产气肠杆菌
拔？插管 经皮血氧饱和度多少合适？
22
预后研究中的常用设计方案
❖ 预后评定 ▪ 描述性研究 ▪ 队列研究
❖ 预后因素研究 ▪ 病例对照研究 ▪ 回顾性或前瞻性队列研究 ▪ 随机对照临床试验
预后因素 患病病人 影响疾病的结局
危险因素 健康人
存在能增加患病的危险性
评价
❖ 单中心，回顾性、描述性研究 ❖ 样本量？90例 ❖ 无比较 ❖ 均为短期并发症 ❖ பைடு நூலகம்远期预后 ❖ 似乎没解决疑问
诊治过程
生后半小时给予肺表面活性物质
日龄 呼吸支持
1 IT、PS、 SIMV
3 SNIPPV
病情变化
治疗
预后因素 ❖ C:Comparison－没有 ❖ O:Outcome－ 常见并发症包括新生儿呼吸窘迫综合征（
RDS）88%、BPD 85%、PDA 69%， ROP 68%，Ⅲ、Ⅳ 级IVH 31%；存活早产儿平均住院时间为83±18 d，出院 平均体重为2419±300 ❖ 关键词——胎龄；存活率；产前激素：预后；超未成熟儿
❖ 出现某种结局的可能性大小。 ❖ 预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发率、
5年生存率，死亡率等。
疾病预后的循证步骤
❖ 提出临床预后问题，并按照PICO原则进行转化 ❖ 将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回
答的问题。临床问题的转化可以采用PICO原则： ❖ P:Patient/Population——超未成熟，超低出生体重 ❖ I:Intervention/prognostic factor/exposure——出生窒息，
血常规WBC28.33×109/L，N74.6%，母亲感 头孢哌酮舒巴坦 染史
右肺底少许粗湿罗音，血气提示过度通气， 头孢哌酮舒巴坦、静脉营养 耳拭子为产气肠杆菌
5 CPAP
加丙种球蛋白
8
体重620g，BUN16.1mmol/L
10
脑室周围多发灶状出血，脑室内少量出血
停用头孢哌酮舒巴坦，输血
12 ApneaSIMV
通过预后研究评价治疗措施的效果——能做什么？
神经发育结局？多大？ 无创通气
❖ 定性的：会有什么样的结果发生
预后问题三要素 ❖定量的：结果发生可能性有多大
❖ 时序的：结果发生在何时
预后研究的意义
了解疾病的发展趋势和后 果，为临床治疗决策提供 依据
预后研究的意义
了解影响预后的各种因素， 通过改变预后因素改变预后
排除标准变化
结果
结果
单因素分析
结果
多因素Logistic回 归分析
有孩子
影响预后的因素
❖ 早期诊断，及时治疗 ❖ 疾病特点 ❖ 患者病情 ❖ 患者身体素质 ❖ 医疗条件 ❖ 社会家庭因素
❖ 预防早产 ❖ 早产的近期远期影响 ❖ 患者病情——危重 ❖ 患者身体素质——差 ❖ 医疗条件——三甲 ❖ 社会家庭因素——父母支持
VALIDITY, IMPORTANCE, and RELEVANCE to our patients.”
“Prediction is very difficult, especially about the future”
-Niels Bohr
6
出生体重≥2500克 足月儿
胎龄≥37周
出生体重<1500克 极低出生体重儿（VLBW）
孕26周，750克
3
疾病预后问题
❖ 医生随时都在预测病人，家长十分关心 ❖ 非常直接（父母或家长提出） ❖ 超未成熟儿，超低出生体重儿 ❖ 病情是否严重？ ❖ 能否活下来？ ❖ 以后会怎样？ ❖ 能和正常孩子一样吗？
“In order to answer questions posed by patients, colleagues, or ourselves, we frequently need to consider questions about prognosis.
循证临床实践 ——预后研究
北京大学第三医院儿科 韩彤妍
病例摘要——现病史
❖ 患儿，男，主诉：窒息复苏后10分钟 ❖ 第2胎第1产，胎龄26+1周，试管婴儿 ❖ 母孕23周宫颈机能不全，行宫颈环扎术，双胎妊
娠，怀疑宫内感染，查WBC10.0×109/L，N82%， CRP48mg/dl，应用头孢曲松等抗感染治疗；未应 用地塞米松。 ❖ 阴道分娩出生，生后Apgar评分1分钟7分（呼吸-1， 肌张力-1，反应-1），气管插管，5分钟9分，转入 我科。
3、评价证据的正确性和有效性； 4、在临床上实施这一有效结果，
循证医学临床实践——预后 回答临床问题。
1、确定需要回答 的临床问题
2、寻找可以回 答上述问题的 最佳证据
关键问题
研究结果是否正确可靠？ 结果是什么？ 对处理自己的病人是否有用？
现状
单中心 回顾性
预后的定义
❖ 指某种疾病的可能结局或后果，包括痊愈、复发、 恶化、伤残、并发症、死亡等；
出生体重<2500克
早产儿
胎龄<37周
喂养不耐受
低体温
生化紊乱
黄疸 视网膜病
呼吸窘迫综合征 呼吸暂停 肺出血 脑损伤
感染
支气管肺发育不良
8
动脉导管未闭
不治？
❖ 超未成熟儿 ❖ 超低出生体重 ❖ 出生时有窒息 ❖ 体重750g ❖ 可能住院3个月 ❖ 可能花费20万
治？
❖ 母亲35岁，父38岁 ❖ 宫颈机能不全，从23
2
病例摘要
❖ 入院查体：体重750g，体温36℃，呼吸34次/分， 心率150次/分，BP47/36(39)mmHg，反应弱，皮 肤红润，前囟平软，双肺呼吸音粗，可闻及少许细 湿啰音，心律齐，心音有力，腹稍膨隆，腹软。四 肢肌张力弱，原始反射未引出。
❖ 初步诊断 ▪ 超未成熟儿 ▪ 超低出生体重儿 ▪ 新生儿窒息
In order to answer these questions, and to make judgments about when to start and stop treatment, we need to evaluate evidence about prognosis for its
16 SNIPPV 17 SNIPPV
经皮血氧饱和度频繁下降
哌拉西林他唑巴坦，丙种
球蛋白
气管分泌物培养回报为：多重耐药鲍曼 头孢哌酮舒巴坦 不动杆菌、产气肠杆菌
拔？插管 经皮血氧饱和度多少合适？
22
预后研究中的常用设计方案
❖ 预后评定 ▪ 描述性研究 ▪ 队列研究
❖ 预后因素研究 ▪ 病例对照研究 ▪ 回顾性或前瞻性队列研究 ▪ 随机对照临床试验
预后因素 患病病人 影响疾病的结局
危险因素 健康人
存在能增加患病的危险性
评价
❖ 单中心，回顾性、描述性研究 ❖ 样本量？90例 ❖ 无比较 ❖ 均为短期并发症 ❖ பைடு நூலகம்远期预后 ❖ 似乎没解决疑问
诊治过程
生后半小时给予肺表面活性物质
日龄 呼吸支持
1 IT、PS、 SIMV
3 SNIPPV
病情变化
治疗
预后因素 ❖ C:Comparison－没有 ❖ O:Outcome－ 常见并发症包括新生儿呼吸窘迫综合征（
RDS）88%、BPD 85%、PDA 69%， ROP 68%，Ⅲ、Ⅳ 级IVH 31%；存活早产儿平均住院时间为83±18 d，出院 平均体重为2419±300 ❖ 关键词——胎龄；存活率；产前激素：预后；超未成熟儿
❖ 出现某种结局的可能性大小。 ❖ 预后的结果通常以概率表示，如治愈率、复发率、
5年生存率，死亡率等。
疾病预后的循证步骤
❖ 提出临床预后问题，并按照PICO原则进行转化 ❖ 将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回
答的问题。临床问题的转化可以采用PICO原则： ❖ P:Patient/Population——超未成熟，超低出生体重 ❖ I:Intervention/prognostic factor/exposure——出生窒息，
血常规WBC28.33×109/L，N74.6%，母亲感 头孢哌酮舒巴坦 染史
右肺底少许粗湿罗音，血气提示过度通气， 头孢哌酮舒巴坦、静脉营养 耳拭子为产气肠杆菌
5 CPAP
加丙种球蛋白
8
体重620g，BUN16.1mmol/L
10
脑室周围多发灶状出血，脑室内少量出血
停用头孢哌酮舒巴坦，输血
12 ApneaSIMV
通过预后研究评价治疗措施的效果——能做什么？
神经发育结局？多大？ 无创通气
❖ 定性的：会有什么样的结果发生
预后问题三要素 ❖定量的：结果发生可能性有多大
❖ 时序的：结果发生在何时
预后研究的意义
了解疾病的发展趋势和后 果，为临床治疗决策提供 依据
预后研究的意义
了解影响预后的各种因素， 通过改变预后因素改变预后
排除标准变化
结果
结果
单因素分析
结果
多因素Logistic回 归分析