肺结核筛查情况一览表
学校新生入学体检结核病检查一览表-定-5.12
班级
名
称：
问 肺结核患 肺结核可疑症状（有/无）
PPD 检查
IGRA 检测
顺序 号
姓名 性别
年 龄
诊 者的密切 咳嗽、咳痰 日 接触史 期 （有/无） ≥2 周 <2 周
咯血 或血
痰
其他
注射 日期
横径×纵 径（mm）
双圈、水疱、 坏死或淋巴管 炎（有/无）
采血日期
结果
1
2
3
4
5
6
…
胸部影像学检查 检查日期 结果
填写说明： 1、填写“横径×纵径”栏时，将测量获得的横径和纵径分别填在“×”号的前面和后面；未进行PPD检查者，在该栏填写“未查” 2、IGRAs 结果：1）阳性 2）阴性 3）无结果 4）未查 动性肺结核或其他异常 4）未查
肺结核筛查通知和筛查记录表
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查通知
各位家长：
根据原国家卫生和计划生育委员会、教育部《关于印发学校结核病防控工作规范（2017版）的通知》（国卫办疾控发〔2017〕22号）的要求，对所有入学新生进行结核病筛查，请如实填写《托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生肺结核筛查记录表》并签字，于报到时交学校存档。
如问卷内容中有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查后报到入学。
某某单位
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查记录表Array
一、以上信息打钩（√）选择。
如有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
二、请如实填写以下信息（必填项）。
学校：
学生姓名：性别：
家长签字：
日期：。
结核病筛查结果报告单
结核病筛查结果报告单
一、基本信息：
姓名： 性别：年龄：岁，联系电话：
学校及班级 __________________________
二、症状筛查及密切接触者史询问
1.结核病可疑症状筛查：咳嗽咳痰≥2周以上，咯血或血痰，消瘦乏力，胸痛等。
有（）无（）
（4）结果判定：①阴性②一般阳性③中度阳性④强阳性
四、伽马干扰素释放试验（有TST 检测禁忌选择此项检查）
结果：阳性（ ）阴性（ ）
※注意：
皮试后48-96小时查验皮试结果。
因本人免疫反应程度各异，皮肤部位可能出现痒感、红肿、硬结以及水泡等现象，请不要搔抓。
※判断标准：
硬结平均直径如V5mm 或无反应者为阴性（一）；
硬结平均直径25mmV10mm 为般阳性（+）；
硬结平均直径21OmmV15mm 为中度阳性（++）；
硬结平均直径215mm 或局部出现水疱、双圈、坏死、淋巴管炎均为强阳性（+++）。
筛查机构（盖章）： 咨询电话：
学生/家长签字：
三、TST 检测
1、TST 检测时间：
年 月 日 时 2、TST 检测结果：
（1）红晕：无有
（长1 mm,宽 mm ）；
（2）硬结：无有 （长 mm,宽
mm,平均直径= （长+宽）/2mm ）; （3）水疱、坏死、淋巴管
炎、 双圈：有 无； 2.肺结核患者密切接
触史
有（）无（）
报告时间：年月日筛查医生签名:。
2022年学生肺结核筛查一览表 模板
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
学校学生入学肺结核症状筛查、检查记录本(1)
学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。
2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。
；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。
；。
教职工和新生入园体检结核病筛查记录
教职工和新生入园体检结核病筛查记录为了确保教职工和新生的身体健康，提高学校疾病防控工作的有效性，本学校特进行结核病的筛查工作。
为了更好地进行结核病筛查，首先要了解什么是结核病，结核病由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，可累及全身多个器官，传播性强，危害严重。
故本学校着重对教职工和新生进行结核病筛查，并记录在案，以备查阅。
一、教职工结核病筛查记录：姓名编号体检项目是否患有结核病鉴定单位病情说明张三001肺部X光验影检查未患上医院李四002结核菌素试验阳性医院TBIgM阳性以上是对教职工张三和李四结核病筛查的记录。
根据体检结果，张三未患有结核病，属于正常状况，无需特殊处理。
而李四的结核菌素试验结果为阳性，需要进一步接受医院的检查，确认病情并进行相关的治疗措施。
二、新生入园结核病筛查记录：姓名性别年龄体检项目是否患有结核病鉴定单位病情说明王五男5胸部X光检查未患上医院赵六女4结核菌素试验未患上医院以上是对新生入园王五和赵六结核病筛查的记录。
根据体检结果，王五和赵六都未患有结核病，属于正常状况，无需特殊处理。
结核病是一种传染性强的慢性疾病，对人体造成严重危害，因此进行结核病的筛查是非常必要的。
通过以上的筛查工作，我们可以及时发现结核病患者，为他们提供及时的治疗，并采取相应的预防措施，防止疾病的传播。
在进行结核病筛查的过程中，我们还应当采取相应的防护措施，以防止疾病的传播。
例如，在体检过程中，医务人员应佩戴好口罩，做好个人卫生，保持身体健康，在体检工作完成后要及时清洗消毒工具和设备，保证下一个被检者的健康。
此外，结核病筛查不仅是一项个体的工作，也是学校整体疾病防控的一部分。
学校可以制定相应的结核病防控计划，包括定期对教职工和学生进行体检，鼓励师生养成良好的生活习惯和卫生习惯，提高自身的抵抗力。
对于患有结核病的师生，要及时提供相应的治疗和康复方案，并加强宣传教育，提高大家对结核病的认识和防控意识。
总之，教职工和新生入园体检结核病筛查记录的建立，对于学校疾病防控工作具有重要意义。
新生入学体检结核病筛查结果记录统计表1(1)
2017
学校名称 新华幼儿园
年
天长
市
新华县（区）新生入学体检结பைடு நூலகம்病筛查情况统计汇总表
学校类别 幼儿园
筛查异常到结核病定 本年度新 参加体 体检进行结核 新生入学体检 体检方法 确诊结核 点医疗机构接受进一 生入学数 检人数 病筛查人数 结核病筛查率 是否规范 病人数 步检查人数 34 34 34 34 是 0 0
全市合计
34
34
34
34
0
0
填表说明： 1、本表由各县疾控中心负责填写，汇总后逐级上报 2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等 3、体检方法：症状及接触史筛查、结核菌素筛查、胸片筛查
学校新生入学常规体检结核病检查一览表(2) (1)
表1 乡镇或社区 学校新生入学常规体检结核病检查一览表
该表仅填写----PPD强阳性/胸片（CT）异常/确诊为肺结核病例的相关结核病体检信息
填表学校： 填表人： 审核人： 填报日期：
新生/学生体检□ （幼儿园□、小学□、非寄宿制初中□、寄宿制初中□□、高中□、大专院校□）应检查人数人，实际检查人数人
教职员工体检□ 应检查人数人，实际检查人数人
备注：1.对年龄小于15周岁者进行PPD试验，对象有肺结核密切接触史或有疑似症状者或结核菌素试验强阳性者需增加胸部DR或根据临床需求增加胸部CT检查，对年龄15周岁以上进行胸部DR片筛查，检查结果填写相应栏。
2.此表表格中只填报结果异常的学生：强阳性（硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者）；胸片/CT检查结果；
3.痰涂片结果栏及检查结果栏志针对胸片或CT结果显示疑似肺结核患者需增加痰涂片者填写，其余不需填写；
4.新生/学生体检及教职员工应检查人数及实际检查人数必须填写。
结核菌素试验登记表
序 号
姓名
性 年 现详细 别 龄 住址
病 例 关
系
河南科技大学
学院结核菌素试验检查情况一览表
联系方式
接触 地点
*
接 触 方 式*
筛查 时间
咳嗽 咳痰
肺结核可疑症状
咯发 血热
胸 痛
乏力 、盗 汗
其 他
筛
PPD检查
胸部X光
痰涂片检 查
查 结 果
直径 （mm)
Hale Waihona Puke 未 做片检查活动性肺结核 疑似 单纯
阳阴未 涂 性性查 阳
涂 阴
结核 肺结 性胸 核 膜炎
PPD强 反应
其 它
备注： 1、与病例关系：同学、家属、室友、其他； 2、接触地点：教室、宿舍、食堂、图书馆等；
3、接触方式：同教室、同宿舍、同一家庭、其他； 4、PPD结果填直径大小，胸片有异常者保存胸片及报告单。
结核病筛查体检表
有□无□
（2）痰中带血
有□无□
（6）经常容易疲劳或呼吸短促
有□无□
（3）反复发热持续2周以上
有□无□
（7）淋巴结肿大
有□无□
（4）反复夜间经常出汗
有□无□
最近3个月内身边的家属、同事、朋友是否有确诊的肺结核患者
有□ 无□
查验卡痕
有□ 无□ 无法判断□
既往结核病史有□ 无Leabharlann 不明确□□病原学检查
病原学阳性□ 病原学阴性□ 未开展□
医生签字：
□
综合判定结果
正常□ 疑似病例□ 临床诊断病例□ 确诊病例□ 陈旧性结核□
医生签字：
潜伏感染者（预防性治疗对象）□ 潜伏感染者（非预防性治疗对象）□
其他疾病：
体检单位（盖章）：
结核病筛查体检表
体检编号：身份证号：体检日期：年月日
姓名：性别：年龄：岁现住址：
人群分类（可多选）
在治患者
□
病原学阳性患者的密切接触者
□
入学新生
□
其他在校生
□
教职员工
□
HIV感染者
□
65岁以上老年人
□
建档糖尿病患者
□
集中搬迁安置点人群
□
普通人群
□
您最近是否有以下症状？
（1）咳嗽、咳痰持续2周以上
有□无□
结果建议：
医生签字：
□
TST/C-TST/IGRA检查结果
注射时间：年月日时（24小时制）
医生签字：
观察结果时间：年月日时（24小时制）
横径×纵径：mm×mm
TST强阳性/C-TST阳性/IGRA阳性 是□ 否□
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。