肺结核患者筛查表
新生体检肺结核可疑症状筛查表
回执
我知晓《结核病筛查告知书》内容，同意（姓名）按国家卫生标准要求接受结核病筛查。
监护人签名：
年月日
新生体检肺结核可疑症状筛查表
1.基本情况
1.1年级和班级：年级班
1.2姓名：
1.3身份证号：
1.4性别：（1）男□ （2）女□
1.5出生日期：年月日（年龄周岁）
2.既往结核病史和接触史
2.1既往结核病史（含肺外结核）：
（1）有□（年份____）（2）无□
2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者：
（1）有□ （请备注情况）（2）无□
3.肺结核可疑症状是否有下列症状：
主要症状（有其中一项即为肺结核可疑症状者）
3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周（1）有□（2）无□
3.2咯血或血痰（1）有□（2）无□
其他常见症状：
3.3胸痛、胸闷及气短（1）有□（2）无□
3.4反复低热（1）有□（2）无□
3.5盗汗（1）有□（2）无□
3.6消瘦或体重下降（1）有□（2）无□
3.7乏力、食欲减退（1）有□（2）无□
3.8其他
监护人签字：
学生签字：
年月日。
筛查问卷：结核病筛查问卷
结核病筛查问卷您好！我们将免费为你开展结核病筛查，为了您的健康，请您回答以下问题。
谢谢您的配合，祝您身体健康！筛查单位:省疾病预防控制中心筛查时间：201X年月日调查员:一、基本情况1.筛查者姓名:家庭住址：社联系电话:2.性别: (1)男(2)女□3.年龄: 岁□4.民族：(1)汉族(2)其它□5.职业: (1) 农民(2)教师(3)其他□6.文化程度：(1)文盲或半文盲(2)小学(3)初中及同等学历(4)高中及同等学历(5)大专及以上□7.是否吸烟？(1)吸烟年，每天约支(2)偶尔吸（3）不吸□8.是否喝酒？（1）每天喝（2）每周喝（3）偶尔（4）从不喝□二、结核病知识知晓情况：1.是否知道肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一? (1)是(2)否□2.是否知道肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播? (1)是(2)否□3.是否知道勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核？(1)是(2)否□4.是否知道咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播？(1)是(2)否□5.是否知道如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治？(1)是(2)否□6.是否知道国家在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策？(1)是(2)否□三、筛查要点：1.是否接触过结核病患者? (1)是家人亲戚同事朋友 (2)否□2.是否患过结核病? (1)是，年(2)否□3.是否患糖尿病? (1)是，年(2)否□4.是否患高血压？(1)是，年(2)否□5.咳嗽、咳痰持续2周以上？(1)是(2)否□6.是否咯血、痰中带血？(1)是(2)否□7.最近1月是否体重减轻？(1)是，减轻公斤(2)否□8. 最近1月是否盗汗？(1)是，天(2)否□9. 最近1月是否发热？(1)是，天(2)否□10.是否经常容易疲劳或呼吸短促？(1)是，天(2)否□11.是否怀疑有肺结核其他体征？(1)是，具体名称(2)否□。
肺结核筛查通知和筛查记录表
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查通知
各位家长：
根据原国家卫生和计划生育委员会、教育部《关于印发学校结核病防控工作规范（2017版）的通知》（国卫办疾控发〔2017〕22号）的要求，对所有入学新生进行结核病筛查，请如实填写《托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生肺结核筛查记录表》并签字，于报到时交学校存档。
如问卷内容中有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查后报到入学。
某某单位
托幼机构、小学及初中非寄宿学校新生
肺结核筛查记录表Array
一、以上信息打钩（√）选择。
如有任意一项选择为“是”，请于两周内到医疗卫生机构进行结核菌素皮肤试验筛查。
二、请如实填写以下信息（必填项）。
学校：
学生姓名：性别：
家长签字：
日期：。
2022年学生肺结核筛查一览表 模板
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
生产厂家
第二剂日 期
生产厂家
知情 自愿 筛查
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
查验日 期
横纵直径
检查日 期
结果
备注
序号 学校 区域 学校类型 年级 班级 姓名
身份证号码
2022年学生肺结核筛查一览表
肺结核 可疑症
状
肺结核患 者密切接 其他情况
触史
新冠病毒疫苗接种情况
第一剂日 期
生产厂家
第二剂日 期
试验 方法
注射日 期
皮肤试验
胸部影像学检查
疾控中心结核病可疑症状筛查问卷
疾稽中2售核痣可疑匠煲铺杳向卷
学校：年、班级：
姓名：性别：年龄：联系电话:
最近是否出现下列情况：
1咳嗽、咳痰持续2周以上是O否()
2.出现痰中带血是O否()
3.胸痛是()否()
4.午后发热，是O否()
5.夜间经常性出汗是()否()
6.不明原因体重下降明显是()否()
7.经常容易疲劳或呼吸短促是()否()
8.家庭中、同学是否有患肺结核的人有O无()筛查结果：可疑正常
筛查单位（盖章）：医生签字：日期:
注意：1.对近期与肺结核患者密切接触的艾滋病病毒感染者和健康人，要重点关注是否出现上述症状。
2.如果出现上述1个或多个症状（筛查阳性），立即转诊可疑患者到结核病定点医院接受进一步检查。
幼儿园肺结核筛查调查问卷
幼儿园肺结核筛查调查问卷随着现代社会的发展，幼儿园成为了孩子们学习和成长的重要场所。
然而，传染病的存在给幼儿园带来了一定的风险。
其中，肺结核是一种常见的传染病，对幼儿园儿童的健康构成一定的威胁。
为了及时发现和防控肺结核，在幼儿园进行肺结核筛查是至关重要的。
为了更好地了解幼儿园儿童的肺结核情况，我们设计了一份肺结核筛查调查问卷。
此问卷旨在收集幼儿园儿童的相关信息，以便提供有效的预防和干预措施。
以下是问卷的内容：1. 个人信息：填写儿童的姓名、性别、年龄、出生日期等基本信息，以便进行统计分析。
2. 家庭情况：了解儿童家庭的住址、家庭成员的职业、是否有其他患者等信息，以便确定潜在的传染源。
3. 症状调查：询问儿童是否有咳嗽、咳痰、低热等症状，以及持续时间和频率等详细情况。
4. 医疗史：了解儿童是否曾经接受过肺结核相关的治疗或检查，以便进行评估和跟踪。
5. 家庭接触史：了解儿童是否与肺结核患者有过接触，以及接触的频率和时间等详细情况。
6. 其他相关问题：询问是否有其他肺结核相关的症状或情况，以便全面了解儿童的健康状况。
通过这份问卷的填写，我们可以更全面地了解每位儿童的健康情况和潜在风险，为幼儿园提供更准确的肺结核筛查结果。
针对有症状或高风险的儿童，我们将及时跟踪并提供相应的干预措施，以保障他们的健康。
在进行肺结核筛查时，我们也要注意保护儿童的隐私和个人信息安全。
所收集的信息仅用于肺结核筛查目的，不会用于其他用途，且将严格保密。
同时，我们也会采取相应的措施，确保问卷的准确性和数据的完整性。
幼儿园肺结核筛查调查问卷的设计和实施，有助于提高幼儿园儿童肺结核的早期发现和防控效果。
通过及时的预防和干预，我们可以为儿童营造更健康、安全的成长环境。
肺结核患者个案调查表(DOC)
肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1.一般情况 1.1姓名：1.2性别：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年龄岁）1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米）宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差1.7 走读生及学生家庭内患者填写：住址：居住人数人居室面积（平方米）：居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差2.既往病史和接触史2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无2.2慢性肝病史：（1）有（2）无2.3慢性肾病史：（1）有（2）无2.4糖尿病史：（1）有（2）无2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小4.发病和就诊情况4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2首次发病出现症状（打√ ）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4就医过程5.确诊和治疗情况5.1确诊日期：年月日5.2网络直报时间：年月日5.3确诊医疗机构：5.4诊断结果：5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否如是，休学开始日期：年月日5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否若是，入院时间年月日出院时间年月日5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1患者发现方式：(1) 因症就诊(2)转诊(3) 追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)健康检查（集中筛查）⑺其他6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ）×试验日期：年月日6.3Ｘ线胸片检查异常情况：左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无空洞⑴有⑵无粟粒⑴有⑵无6.4痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做Ｒ耐药敏感污染未做Ｓ耐药敏感污染未做Ｅ耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日6.10治疗方案：6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗⑷回外地原籍治疗7.发病后的学习和生活情况7.1患者发病确诊前的上课地点绘出教室及班级分布图。
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表
3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March糖尿病患者肺结核症状筛查登记表填写说明：（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。
65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：入户调查工作量及相关信息调查表村级名称：单位编号填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。
模板 学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果进行简单描述：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞 病灶、钙化病灶等，职业：学生/教师/校工/管理人员，接触方式：同教室/同宿舍/保洁/宿管/其他（注明） PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时 注射人员签名： 观察人员签名： 班主任签名：
彭水苗族土家族县学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名：
诊断时间： 年 月
病例所在班级：
日 诊断单位：
教室楼层号：
病例类型：
宿舍楼层无症状 序号 密切接触者 性别 年龄 职业 接触方式 咳嗽2 月+ 咳痰2 月+ 咳血 发热 胸痛 其他
PPD试验检查结果 平均直径 结果判定 胸片结果
肺结核筛查登记表(1)
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。
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性别
年龄
职业
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电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打√）：
咳嗽、 咳痰≧2周□ 胸闷□ 胸痛□
地热□ 盗汗□ 乏力□ 食欲减退□ 体重减轻□
高危因素（有下列情况在方框内打√）：
糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤□ 尘肺□
免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□
其他高危因素：
胸部X线检查（描述）：
初步结论： 放射医生：
初步筛查结果：
肺结核疑似病例□ 其他：医院）
转诊单位： 医生：
日期： 年 月 日
定点医院诊断：
医生： 年 月 日
附表1 陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！