小儿气管内插管

小儿气管内插管
四、气管插管所需器械(1) • 喉镜：分为直、弯两种。直镜片适用于新生儿，弯镜片多 用于年长儿。 • 气管导管： 1、导管材料：聚乙烯和聚氯乙烯 2、导管种类： 1）带套囊：成人及年长儿 2）无套囊：婴幼儿 • 导管的标号：有2种，一是导管内径（I.D）标号，另一种 法制F标号，即为导管的外周径值。两者的换算为： I.D=F/4
• 小儿气管导管粗细的选择（mmI.D）
年龄/体重 1000g 1000-2500 g 新生儿-6个月 内径（口插） 2.5 3.0 3.0-3.5
6个月-1岁
1-2岁 2岁以上
3.5-4.0
4.0-4.5 年龄/4+4
四、气管插管所需器械(2) • 面罩及简易呼吸器：用于辅助呼吸。 • 滑润剂：在导管前端均匀涂上少许，可防止插 管时声门、气管粘膜擦伤。 • 插管钳：小儿可用14或16公分弯血管钳替代。 • 牙垫：用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管， 常用较硬的橡胶及硬塑料制成。 • 引导管：用于经鼻插管时引导气管导管顺利通 过鼻腔，减少损伤。 •吸引装置：用于清除口腔、咽喉部分分泌物及 残留的呕吐物，便于暴露声门。常用较硬的橡胶 及硬塑料制成。
小儿气管内插管
哈尔滨市儿童医院 李梅
小儿气管内插管
小儿气管内插管是从事儿科急救工作人员应熟练掌 握的一项重要操作技术。 一、目的：建立人工呼吸；解除通气障碍 二、适应症：
• 中枢或外周性呼吸衰竭，需机械通气者。
• 各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ气管、支 气管冲洗者。 • 新生儿重症窒息，羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼 吸道所致呼吸暂停经刺激（包括手触，药物方法） 不能恢复者。
六、气管插管的并发症及防治 （二）堵管：常见原因为痰堵，其他见于导管与呼 吸器连接处扭曲、打折摺；经口插管时牙垫固定不 当，导管被咬，套囊脱落等。此时患儿呼吸困难缺 氧加重，烦躁，两肺呼吸音减低或消失。定时拍背 吸痰，可防止痰堵。 （三）脱管：主要见于插管过浅或固定不牢，加之 患儿躁动，使导管脱出。若进入食道，形成“内脱 管”，常不易被发现，有时患儿手未加束缚，可自 行将导管拔出。
小儿气管内插管
三、小儿解剖生理特点（1）
• 鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能 通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻甲相对肥 厚，两侧不对称，个体差异较大，经鼻气管插管 时，动作要轻柔，一侧阻力较大时，可换另一侧， 不可硬性插入，以免造成损伤及出血。
• 舌：相对较大，尤其在新生儿易引起气道阻塞， 插管时用喉镜镜片推开舌较困难。 • 会厌：会厌软骨较大，与声门呈45º 角（成人为直 角），因此会厌常下垂，妨碍声门暴露。
（二）经鼻腔插管（2）
与经口腔插管的几点不同之处： 1）选用的气管导管应比经口腔插管时细一号。 2）清除口、咽、鼻腔内分泌物，选择鼻腔通畅的一侧 鼻孔，滴入几滴麻黄素，清醒者应用表面麻醉（新生 儿可直接插入）。 3）将导管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，导管 出后鼻孔时有一落空感，注意导管必须以与面部垂直 的方向插入，切忌向头顶方向推进，否则极易引起严 重出血； 4）然后用喉镜经口腔显露声门，用右手继续推进导管 进入声门。如有困难，可稍微转动病人头部，使导管 前端靠近声门，或用弯钳夹持导管前端，送入声门。
六、气管插管的并发症及防治 （一）机械性损伤 （2）
2 、气管损伤：与导管过粗、放置位置过深、导 管活动度过大、气囊充气过度及吸痰管过硬、负 压过大等因素有关。局部若有疤痕形成可致狭窄。 3 、气管或食道穿孔：少见，但后果严重，可引 起纵隔气肿，气胸，若不及时发现和处理，可导 致死亡。
4 、其他：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂、坏死； 使用喉镜方法不当，损伤牙齿、咽、喉，引起出 血，插管时引起喉痉挛、心跳呼吸骤停、呕吐等。
六、气管插管的并发症及防治
（四）继发下呼吸道感染：气管插管后，上呼吸道 对吸入气体的加温、加湿、净化作用消失，下呼吸 道分泌物粘稠，纤毛运动减弱，加之吸痰时无菌操 作不严格，呼吸器管道消毒不彻底等因素，极易引 起下呼吸道感染，除选用强有力的抗生素外，注意 无菌操作及呼吸道管理，痰培养以了解病原菌及指 导用药。 （五）肺不张：分泌物堵塞为常见原因。另外导管 插入过深，如进入右主支气管可引起左肺及右上肺 不张。插管期间加强拍背吸痰，体位引流及吸入气 湿化可避免痰液堵塞。
（三）导管粗细的判断 选 用 不 带 气 囊 的 气 管 导 管 时 ， 当 气 道 内 压 达 1520cmH20 ，出现漏气则导管粗细适宜；若不出现漏 气，则导管太粗；若低于13cm H20，出现漏气，则 导管太细，应根据病情决定更换时间。 （四）气管插管操作中的注意事项（1） 1、插管时需两人互相配合，并注意观察患儿的面色、 心电及经皮氧饱和度变化。 2、插管前先面罩加压给氧数次，以提高机体对插管 时缺氧的耐受力。 3、年长儿或声门运动活跃者，可用1%的地卡因喷 雾局部麻醉。
小儿气管内插管
三、小儿解剖生理特点（2）
• 声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉 腔内倾斜，呈凹陷位，插管时气管导管前端易顶在声带裂 的前交接处，造成插管困难。
• 声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的 喉为漏斗型，最狭窄的部位在声门下的环状软骨处。有时 会遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。若气 管导管过粗压迫气管黏膜，易引起声门下水肿，拔管后可 导致气道阻力明显增加。 • 气管分叉：新生儿平T3、4，1-2岁平T3下缘，3-13岁不 超过T4中点。插管过深易插入右支气管。
（一）经口腔插管(2) 4、导管位置的判定：
1)呼气时管内有雾气出现，吸气时消失；
2)两侧胸廓运动对称，抬举良好,两肺呼吸音对称; 3)胃部无气过水声及膨胀。
4)如右肺呼吸音强于左侧，可能是插管过深，上提1公 分后再听诊检查。
5)如插入食道，正压通气时，可见胃膨胀，胃部听诊呼 吸音强于两肺。此时，应拔出插管，并轻轻挤压腹部排 出胃内气体，面罩给氧后，重新插管。 6) 床边摄胸片以明确插管的深度（在第 2-3胸椎为宜）。 5、导管的固定：
六、气管插管的并发症及防治
（一）机械性损伤
（二）堵管
（三）脱管
（四）继发下呼吸道感染
（五）肺不张
六、气管插管的并发症及防治 （一）机械性损伤 （1） 1、喉损伤：最为常见，其中多为喉水肿，表现为声音嘶哑、 吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽，一般在拔管 6-12 小时后出 现，3天逐渐恢复。 治疗：DXM 0.5-1mg/kg.d或 氢化可的松8-10mg/kg.d，静脉 滴注 1-3天；注射用水 20ml 、 DXM1mg及庆大霉素 2 万单位， 局部雾化，每4-6小时一次，每次20分钟，至症状消失。 如喉梗阻严重，需再次插管时，应选用细一号的导管，继 续用激素，争取24-48小时内拔管。喉损伤与动作粗暴、导 管过粗、患儿躁动、导管活动度大、导管材料性质、留置 时间及感染有关。
（二）经鼻腔插管（1） •优点：导管弯度较大，固定牢靠，活动度小，不 易扭折，减少对喉、气管的压迫、摩擦损伤及意 外脱管的发生率低，可避免咬扁导管所致的气管 阻塞。留置时间可长达几周，主要用于需长期人 工呼吸病人。清醒患儿较易耐受，吞咽动作好， 不影响口腔护理。 •缺点：操作相对复杂，需时较长，操作不当，易 导致鼻道及咽后壁损伤。 •方法：基本上与经口腔插管相同，有以下几点不 同之处：
五、气管插管的方法(1) 先听诊两肺呼吸音，以便和插管后对比。有时误 吸或痰已阻塞了支气管，该侧呼吸音减弱或消失， 若插管前不注意检查，易引起判断失误。 （一）经口腔插管
• 优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术及 不适于经鼻插管的患儿。
• 缺点：导管活动度大，不易固定，易脱管；对 喉、气管的压迫、摩擦较大；清醒患儿较难耐受； 易咬合导管，影响通气；影响吞咽及口腔护理， 口腔分泌物较多。
（四）气管插管操作中的注意事项（2）
4、若声门暴露困难，助手可用手指轻压患儿环状软骨处或减 少患儿头后仰程度。
5、若声带禁闭，助手可用手掌在患儿胸骨下 1/3处按压，使 其下陷2cm左右，促使声带开放。
6、小儿环状软骨处是上气道最狭窄的部位，导管进声门后若 阻力较大，不可硬性推进，否则可造成声门下气管损伤，应 换细一号导管。 7、插管后立即与简易呼吸器连接，加压给氧，确定导管位置 合适后再用胶布固定。 8、插管过程中若患儿出现紫绀、心率减慢，应停止操作，气 囊加压给氧，待缺氧改善，心率恢复后再操作，并争取30秒 内完成。
五、气管插管的方法(2) （一）经口腔插管(1) 1．安置头位：呈“嗅物位”。 2 ．显露声门： (1) 见到悬雍垂 (2) 见到会厌 (3) 挑 起会厌,显露声门。 3．插入导管：右手以握毛笔式手势持气管导管， 斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门，进入气管。 若遇有阻力，不要强行插入，应换小一号气管导 管插入。如果病人自主呼吸未消失，应在病人吸 气末（声带外展最大位）顺势将导管插入。导管 深度一般为导管前端的黑线部分刚过声门为宜 （气管分叉上端2公分）。