高新技术产品认定申请书(PDF)

广东省高新技术产品认定申请表

（特别提醒：本WOER文档属申报书样板，供申报人提前准备资料参考用，不能直接填写申报。请登录广东省科技业务综合管理系统（）进行网上申报。） 产品名称

税务登记号

企业法人代码

企业名称（盖章）

申报地区市县（市、区）企业法人代表电话

填表人电话传真

企业地址

邮政编码Email

填表日期年月

广东省科学技术厅印制

2010年8月

一、产品主要情况

产品名称

所属国家重点支持的高新技术领域（一级） □电子信息 □生物医药 □新材料 □航空航天 □高技术服务

□新能源与节能 □资源与环保 □高新技术改造传统产业 □其他领域所属国家重点支持的高新技术领域（二级）

《中国高新技术产品目录（2006）》代码 《中国高新技术产品出口目录（2006）》代码

产品类别

高新技术产品海关编码 产品功能及

用途

项目来源 □国家计划 □部门计划 □省计划 □市计划 □自行开发 技术来源（1） □国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术

技术来源（2） □863计划项目 □攻关计划项目 □高技术研究项目 □创新基金项目 □火炬计划项目 □星火计划项目 □其它 产品开发形式

□合作开发 □独立开发 □消化引进吸收 □其它

技术权益 1、本单位独立开发，拥有技术的全部所有权；

2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术的所有权；

3、由外单位技术转让，本单位拥有使用权或所有权；

4、本单位与技术所有权协议合作生产；

5、其它

关于技术权益的简要说明：

自主知识产权含量

□核心技术 □较高 □一般 □无

创新性 □首创 □重大改进 □较大改进 □消化吸收

先进性 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □省内先进 技术水平

成熟度

□产品样机（样品） □小批量生产 □批量（规模）生产

是否鉴定 鉴定日期

组织鉴定单位

鉴定水平

与同类产品比较说明：

产品采标情况 □国家标准 □行业标准 □企业标准 □无 产品获奖情况 □国家级 □部、省级 □市级 □其它 □无

技 术 水 平

产品获知识产权情况

□发明专利 □实用新型专利 □外观专利 □软件著作权 □植物新品种□集成电路布图设计专有权 □无 产品主要技术性能指标（150字）

产品测试结果说明（150字）

产品研制开发总人数（人） 其中大专以上科技人员数（人）

新增就业人数（人）

用于本产品技术开发费支出总额（万元） 上年经济 效益 产量

产值 （万元）

销售额 （万元）

利润 （万元）

创汇 （万元）

上缴增值税 （万元）

企业整体 本项产品

经 济 效 益 指 标

文字简要说明对相关产品和产业的带动作用：

污染物种类 □废水 □废气 □废残渣 □噪音 □无 是否符合国家环保标准 □符合 □不符合

环保情况 环保指标检测机构名称

原材料供应 □很丰富 □较丰富 □一般 □较紧张

外销比例（%）

内销比例（%）

替代进口

市 场

情 况

试销价格

试销起止年月 至 投产年份

单位成本 （单位）

产量 （单位）

产值 （万元）销售额 （万元）

利润 （万元）

创汇 （万元）

上缴增值

税 （万元）

第一年

第二年

市 场 预 测

分 析

第三年

二、申报单位基本情况

企业经济类型 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □股份制企业 □有限公司 □外商投资企业 □港、澳、台投资企业 是否2008年以后认定的

高新技术企业 □是 证书编号： □否 企业进入高新区情况 □是 高新区名称： □否 是否属于特色产业基地

内企业

□是 特色产业基地名称：

□否

主要股东及所占股份比例

职工人数 人工程技术人员数人

资产总额 万元

全员劳动生产率

万元/年·人企 业 状 况

通过质量标准认证情况

□ISO9000 □ISO14000 □其它标准

企业承诺：特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。若出现问题，

本单位愿承担一切责任。

签名： 日期： 盖章： 县（市、区）科技主管部门意见：

盖 章 年 月 日

地级以上市科技主管部门意见：

盖 章 年 月 日

申报附件□ⅴ产品产业化前景分析报告

□ⅴ企业营业执照复印件

□ⅴ企业上年度资产负债表

□ⅴ企业上年度损益表

□ⅴ企业上年度现金流量表

□科学成果鉴定证书

□新产品鉴定证书

□专利证书

□检测报告

□查新报告

□用户报告

□特殊行业许可证

□农药三证

□GMP认证证书

□新药证书

□环保证明

□ISO质量体系认证证书

□科技项目立项证书

□获奖证书

□

□

□

其它

其它