最新腹膜透析患者如何营养.讲学课件

此外，一些肾功能衰竭并发症也可促进细 胞因子上升，近来Bergstom等指出，感染/ 炎症可促进动脉硬化和分解代谢和低蛋白 血症。前炎症因子、IL-6、TNF造成肌肉消 耗，低白浆蛋白血症、厌食、减少心肌收 缩力和动脉粥样硬化血管病。营养不良虽 然不是死亡的直接原因，但加重心力衰竭 和造成易感染，可致预后不良。
（1）细胞因子：在肾功能衰竭，细胞因子 与营养不良的关系是当前研究的热点。由细胞因子，在单核细胞和中性粒细
胞活过程中增加了分解代谢。腹膜炎进一
步造成细胞因子的生成，产生前列腺素、
蛋白聚糖、生长因子、单核细胞趋化因子 蛋白-1（MCP-1）、IL1、IL4、IL5、IL6、 IL8和TNF，抑制热卡摄入和促进慢性肾功 能衰竭。
透析纠正了酸中毒，使得蛋白质利用改善，但蛋
白质的摄入又增加了酸负荷。近来主张透析前的 最佳HCO3水平应>21 mmol/L，CAPD治疗应使 HCO3水平维持在24 mmol/L。
1.4尿毒症内分泌激素紊乱与细胞因子改变
生长激素：IGF是一种促进合成代谢的激 素，具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分 解和具有很强的促进骨髓肌发育的作用。 IGF-1存在与骨髓肌中通过其受体作用于骨 髓肌，刺激肌细胞增殖和分化，刺激肌细 胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进骨髓肌蛋白 质合成、抑制分解，从而增加骨髓肌中蛋 白质合成。
（3）脂肪代谢紊乱：尿毒症本身存在有脂肪代谢 紊乱，促进动脉粥样硬化。在CAPD治疗6个月后 ，可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比 CAPD病人更具有致粥样硬化的脂质谱：高胆固 醇、LDLC和ApoB,CHO/HDLC比例上升和 ApoA1/ApoB比例下降和Lpa水平升高、纤维蛋白 原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基 础，而出现心力衰竭会引起厌食。由于高代谢状 态，促进蛋白分解及肠道吸收障碍等均会造成营 养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬 化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的 增加及腹腔蛋白丢失的增加。
研究结果表明：
（1）血浆白蛋白和所有营养参数正相关，且有明 显统计学意义，表明血白蛋白可以作为评价营养 状态的指标。（2.）透析开始时残余肾功能维持 越高，营养状态越好。（3）营养状态良好者2年 生存率高。（4）在观察的前6个月透析量增加， 有关营养的参数值相应升高。（5）在以后6~18个 月期间，由于残余肾功能的丢失，透析剂量趋于 减少，营养状态下降。（6）前6个月可见血浆蛋 白与透析清除量的增加无相关性。提示非营养因 素，如合并症，腹透液中蛋白丢失，可能是血浆 白蛋白低的更重要的原因
在尿毒症病人IGF-1水平一般正常，但生长因IGF1轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影 响。此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长 激素受体和IGF mRNA表达减少，使IGF-1合成代 谢作用进一步减低。因而可影响慢性肾功能衰竭
病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白 质营养不良，儿童发育缓慢。Gamze等发现儿童 CAPD患者4小时透析液中IGF-1和IGF BP-1.2.3水 平升高，而同时血中水平下降，提示IGF-1和IGF BP可能经腹透液持续失丢。
Stenvinkel通过分析100名进展性肾功能 衰竭透析病人颈总动脉内膜面积及斑块，
发现通过营养不良、炎症和氧化应激及遗 传因素的影响，出现动脉粥样硬化，而VtE 低水平及CRP升高，可促进其发生。营养不 良、炎症、 动脉硬化称MIA综合症。
瘦素：尿毒症患者瘦素水平升高，瘦素可 以直接作用于视丘下部，调节摄食和能量 消耗，病人食欲下降，摄入减少，分解代 谢增加。
腹膜透析患者如何营养.
蛋白质能量营养不良 (Proteinenergy malnutrition,PEM)是进展期慢性 肾功能衰竭(chronic renal failure, GRF ) 和维持透析病人(maintenance dialysis,MD)中十分常见的现象。
（2）蛋白质代谢异常：CAPD每日丢失蛋 白质5~15g，氨基酸1.7~3.5 g。CAPD本身 可以造成蛋白质分解代谢增强，其刺激物 有内毒素，醋酸盐透析液及管路中存在的 硅等物质进入腹腔，刺激腹膜巨噬细胞产 生IL-1及其他介质，诱发蛋白质分解代谢。 蛋白质营养不良与增加的易感染性，形成 恶性循环，使摄入减少，促使负氮平衡。
1. 3 酸中毒
越来越多的事实证实了， 慢性肾功能衰竭代谢性酸 中毒促进了营养不良及摄 入减少，体内及体外动物 实验证实，酸中毒促进营养不良可通过以 下双途径增加肌肉降解，即上调分解代谢 相关的（如肌肉蛋白水解酶）和减少限制 必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白质氧化 分解。
在慢性肾功能衰竭病人血碳酸氢盐水平平均 为15mmol/L,纠正酸中毒后蛋白质分解代谢减少 28%~30%。由于酸中毒减少了蛋白质合成，直接 或间接影响病人的死亡率增加。Stein等发现， CAPD病人使（35 mmol/L乳酸）相比，体重增加 ，血白蛋白水平增加。但值得注意的是，虽然是
1.5 并发症
CAPD并发疾病也是造成营养不良的因 素，特别是血管疾病和左心室肥厚，常伴 随有营养不良并影响预后。炎症、感染、 组织损伤也会促进营养不良的发生
2.腹膜透析对营养的影响
2.1透析充分性 业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析
，而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角 度看：尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。
本研究有由加拿大、美国14个中心680个 CAPD病人，入选标准是生存6个月以上， HBSAg或血清HIV（-），排除全身性疾病 等。研究的内容有：开始透析时残余肾功
能和营养状态的关系，透析开始的营养状 态和病人生存率的关系随访2年后，透析充 分性变化和营养状态变化之间的关系，最 后随访病人517人
Bergstom等研究指出，分子重量为1.0~1.5KD的 尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食 欲好转，摄入增加。临床上经验也表明，由于透 析不充分，食欲不振，而透析处方适量调整，增 加了透析量，食欲好转。
对于透析充分性与营养摄入关系的研究 提出的问题之一是：是CAPD总的清除率还 是残余肾功能的存在影响了营养状态。自 1990年9月开始的CANUSA研究，由于是多 中心、大样本、前谵性的研究，较有信服 力地提供了这一问题的证据。