腹内疝课件-PPT课件

常并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内 气液平面。应注意有无并发肠扭转及急性 肠缺血，C形或U形肠管、鸟嘴征及漩涡征 提示肠扭转，肠壁增厚、增强后无强化、 肠系膜积液、肠壁积气提示肠缺血。罕见 并发肠套叠，可见由软组织密度肠壁及低 密度肠系膜脂肪、更低密度肠管内气体交 替排列形成的靶环状肿块。由于此型疝具 有较特异的发生部位及边界清晰的疝囊， 较易诊断。

一、腹内疝的分型 （一）根据发生位置 Meyers提出的腹内 疝传统分型已被广泛接受，包括十二指肠 旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、 Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、 乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝 （5%）。此外尚有较少见的经网膜疝及发 生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、 Douglas疝等。
右侧十二指肠旁疝

（二）盲肠周围疝 约占全部内疝的13%， 可为先天性或后天性。盲肠周围的腹膜皱 襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结 肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下 方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠后隐 窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管 可向以上4个隐窝疝入。这四个亚型的诊断 特征和手术治疗近似。最常见为一段回肠 经盲肠系膜的缺损疝至右结肠旁沟。

左侧十二指肠旁疝，可见“缆绳征”。即 充血增粗的肠系膜血管呈缆绳状。

2．右侧十二指肠旁疝 为小肠肠袢经 Waldeyer’s陷窝疝至十二指肠降段后下方， 可达右侧结肠系膜深面。该陷窝位于十二 指肠降段下方、肠系膜上动脉后方，为空 肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中 中肠旋转异常有关，见于小于1%的人群。 临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表 现为慢性食后痛。

（二）根据发生原因 腹内疝又可分为先天性和 后天性两类。 1．先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹 膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深， 腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过 大，肠管可经此疝入。包括十二指肠旁疝、 Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠 周围疝、部分经肠系膜疝等。 2．后天性：是指后天因素如手术、外伤、炎症等 所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。 包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结 肠周Winslow孔疝 为小肠或其他脏器经 Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内 疝的8%。与其他类型内疝不同，Winslow孔（网膜 孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方， 上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝 十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉 及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜 囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。此型疝约2/3疝 内容物只包含小肠，剩余1/3尚可包括盲肠和升结 肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。Winslow孔的 扩大、小肠系膜过长或升结肠系膜未与壁腹膜融 合而持续存在而导致肠管的活动度增加均为易患 因素。

消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小 肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。CT 表现为右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所 形成的团块，可见肠梗阻表现，血管的改变包括 肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环 绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见 肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界， 且受推压向前移位。由于此型疝与中肠旋转异常 有关，还可发现其他发育异常如肠系膜上静脉位 于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利 于此型疝诊断。
腹内疝的影像诊断

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或 肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有 位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，其发 病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见 病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠 绞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早 期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏 特异性症状及体征，且多与性别和年龄无 关，其术前诊断困难。近年来，医学影像 检查技术的发展，则为腹内疝的检出、诊 断和鉴别诊断提供了新的依据。

1．左侧十二指肠旁疝：为小肠肠袢经 Landzert’s陷窝向后下疝至十二指肠升段的 左侧，可达左侧结肠系膜深面。Landzert’s 陷窝位于十二指肠升段的左后方，前界为 覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左 结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与 发育中降结肠系膜的先天性缺损有关，可 见于约2%的人群。

临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶 心，症状可追溯至儿时。十二指肠旁疝易 自行缓解，症状间断发作。

在消化道造影检查中，表现为左上腹十二 指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致 远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位， 压迫胃后壁使其呈锯齿状。CT可更清楚显 示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、 胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及 左侧肾上腺之间，肠系膜血管的改变包括 供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、 纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠 动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。

临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎 性疾病、阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混 淆，临床诊断难。此型疝常快速进展至肠绞窄， 据文献报道致死率高达75%。 影像学检查多可明确诊断。平片示小肠梗阻及位 于盲肠后外方扩张的回肠袢，消化道造影示回肠 位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲肠的后 外方。CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定 扩张的小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗 阻征象，盲肠受压向前内方移位。

（三）根据疝的结构 可按有无疝囊分为 真疝和假疝。脏器疝至另一个腹膜囊隐窝， 具有疝囊而称真疝。若网膜或肠系膜存在 裂孔，或因手术、创伤等构成一异常孔隙， 肠管因此疝入，不具有疝囊而称假疝。先 天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂 孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。

二、不同类型腹内疝的临床和影像学表现 （一）十二指肠旁疝 据文献报道，此型 为最常见类型，约占全部内疝的53%。与其 他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有 性别倾向，男性发病率约为女性的3倍。包 括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见 （约占3/4），二者临床表现相似，均为先 天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础 却不同 。