医院感染病例个案调查表

医院感染个案调查表

调查日期：年月日科室：病人姓名：性别：□男□女年龄：床号：住院号：

入院日期：年月日入院情况：□危□急□一般

入院诊断：1、 2 、

感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织□手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）□其他（注明部位）

感染诊断：1、感染日期年月日（术后天）

2 、感染日期年月日（术后天）

微生物送检：

医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因

爆发流行：□是□否

易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病口肿瘤□冠心病□免疫功能低下□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄＞75岁

□透析□激素□ WB(计数V X 109/L □抗菌药物大量应用□营养不良

□其他（)

侵害性操作：

□泌尿道插管时间（) □动、静脉插管时间（）

□气管插管时间（) □气管切开时间（)

□使用呼吸机时间（ __________ ) □引流管：部位（）时间) □胃肠道置管时间（) □胸膜腔穿刺时间（)

□异物植入：部位（）时间（）□其他（) 手术名称手术类型：1□急诊□择期

手术日期：年月日手术持续时间 : 时分

切口类型：□清洁□清洁污染□污染手术医师姓名:

麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他（请注明）

发生医院感染前抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）

发生医院感染后抗菌药物使用情况: （名称剂量X日次X天数给药途径）

抗菌药物局部应用情况：（名称剂量X日次X天数给药途径）

雾化［］膀胱冲洗［] 皮肤［］五官［主管医生: 监测者: