011、医疗技术管理办法

河北北方学院附属第二医院

医疗技术管理办法

各科室、办：

为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，完善工作制度及流程，经2017年10月12日医疗技术管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。

一、组织领导

（一）成立医疗技术管理委员会，具体负责全院各项医疗技术准入、管理和相关工作的开展和落实。医疗技术管理委员会办公室设在医务科，负责医疗技术管理的具体工作。

（二）科室医疗质量管理小组负责科室医疗技术管理具体事宜。

二、医疗技术委员会及科室医疗质量管理小组职责

（一）医疗技术委员会职责

1、根据相关法律法规的要求，制定我院医疗技术管理相关制度，并组织实施。

2、根据卫生行政部门要求，负责手术分级、麻醉分级的管理，以及对手术医师、麻醉医师、放射、超声人员等资质的准入、审核、授权及再授权，实行动态管理。

3、新技术、新项目的准入、审批、督导、评价及奖励的相关工作。

4、限制类医疗技术申报审批。

5、非限制类医疗技术目录的修订。

6、高风险诊疗技术目录的修订。

7、重大手术、高风险手术的授权和审批。

8、对我院医疗技术发展提出建设性意见，并组织实施。

（二）科室医疗质量管理小组相关职责

1、在医疗技术管理委员会领导下完成本科室医疗技术相关工作：

2、科主任任组长。

3、按照新技术新项目准入的相关规定，提出科室开展新技术的申请。

4、对本科室人员的技术能力和资质进行定期考核和评价。考核结果作为进行医疗技术资质的准入和停止其资质的依据。

5、针对本科室存在技术上的薄弱环节、不安全因素，不断加强各项诊疗常规、技术、操作、病历书写和规章制度的落实。

三、医疗技术分类标准

医疗技术分为两类：

非限制级医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

限制级医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问

题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

四、医疗技术目录制定

（一）非限制级医疗技术科室医疗技术管理小组经讨论后向医疗技术管理委员会提交本科的技术目录，医疗技术管理委员会审核后，制定我院的目录。

（二）医疗技术管理委员会负责限制级医疗技术审核工作，并向省卫生计生委备案，制定我院限制级医疗技术目录。省级卫生行政部门不得将卫生部废除或者禁止使用的医疗技术列入本行政区医疗技术目录。

五、医疗技术准入

（一）非限制级医疗技术准入

非限制级医疗技术由科室医疗技术管理小组经讨论后向医疗技术委员会提交，由医疗技术委员会审批。

（二）限制级医疗技术准入

科室开展限制级医疗技术前，先向医疗技术管理委员会提出申请，医疗技术管理委员会审核同意后，报河北省卫生计生委备案，备案通过后，由医疗技术管理委员会公布限制级医疗技术目录。

（三)新技术新项目的准入按照相关规定执行。

（四）其他特殊诊疗及手术等医疗技术管理按照上级卫生行政部门的相关规定执行。

六、资格授权管理与审批程序

在上级卫生行政部门备案完成后或医疗技术管理委员会对我院相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医疗技术委员会组织对手术、介入、麻醉、腔镜、高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。手术（含腔镜、介入）医师的资格授权管理参照《手术分级管理制度》执行，麻醉医师的资格授权管理参照《麻醉分级和麻醉医师分级管理制度》执行。

（一）资格授权依照以下流程：首先医师向本科室医疗技术管理小组申报个人的资质能力，科室医疗技术小组进行初步考评，考评后由科主任签字。考评结果提交医院医疗技术管理委员会进行最终认定。

（二）医疗技术管理委员会根据医疗技术的类别及要求，每2年对操作人员的资质能力进行复评，对不符合资质能力要求的人员，取消或降低其相应项目操作资格。

（三）对取诮或降低操作资格的人员，医院医疗技术管理委员会将责成科室医疗技术管理小组对其进行为期3-6个月不等的考察。考察期满后，对其进行再评估，报医疗技术委员会考评，通过则可恢复其操作资格。

七、医疗技术的临床应用管理

（一）各专业所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。

（二）严禁应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（三）凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告上级医师、科主任，在积极迅速进行补救的同时上报医务科，根据情况医务科组织相关科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度：（四）临床已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗技术管理委员会讨论后下达中止此项技术的指令，有关科室必须服从，不得违反：

（五）临床科研项目中使用医疗技术的，也须按照本制度要求严格管理。

医务科负责各项管理工作的监督和反馈，建立技术档案并动态管理，检查科室的医疗技术工作，并根据检查结果进行反馈。

本文件自下发之日起执行。