济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表

药房药店医保定点医药机构申请表

4.房屋面积平方米（医院填写建筑面积、诊所、药店填写营业面积）。
5.四周同类定点医药机构名称及距离：
。
6.开始正常营业时间：年月日。
7.房屋可使用期限年。
8.有无主观部门出具的财务管理制度规范的意见（医院填写）：。
法定代表（负责人）签字（单位章）：时间：
注：证照、主观部门意见提供复印件并加盖单位章，人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。
医保定点医药机构申请表
单位名称
统一社会信用代码/组织机构代码
执业许可证号码
地址
法人代表：
电话：
负责人：
电话：
申请服务类别
1□门诊服务 2□医保购药服务
基本条件
1.已取得的证照：。
2.住院床位张，单位职工总数人，本单位注册专业技术人员人，其中初级职称人保险人（不含居保和农保）。

基本医疗保险定点医疗机构申请书精编WORD版

基本医疗保险定点医疗机构申请书精编W O R D版IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5.卫生部门的书面意见;6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片);8.计算机设备及网络设备清单;9.内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日。

济宁市设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书拟设置机构名称：设置单位（人）：（章）申请日期：年月日济宁市卫生局制填表说明一、被申请机关：填写设置审批机关；二、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；三、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；四、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；五、名称：填写申请的医疗机构名称；六、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；七、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；八、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；九、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；十、服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；十一、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；十二、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写；十三、附表二由审批卫生行政机关填写。

附表一：被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻备注：申请单位或个人提交卫生行政部门附表二：设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:审查（调查、核实）人员意见审查员签字: 年月日审查领导签字年月日主审人签字: 年月日意见主管领导意见签字: 年月日局长核批签字: 年月日。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5.卫生部门的书面意见;6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片);8.计算机设备及网络设备清单;9.内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日。

山东省医疗机构设置所表格大全

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：
11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.预防保健科
□02.全科医疗科
□03.内科
□03.01呼吸内科专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业
3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；
4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5.名称：填写申请的医疗机构名称；
6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：
a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）
e、其他（股份制、股份合作制）
29、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
30、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

[新版]基本医疗保险定点医疗机构申请书.doc

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5.卫生部门的书面意见;6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片);8.计算机设备及网络设备清单;9.内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日。

济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表

科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
（申请单位印章）
法人代表签字：年月日
社
会
保
险
经
办
机
构
意
见
（印章）
负责人签字：年月日
附件1
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构
申请表
医疗机构名称
详细地址
联系人
联系电话
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
机构级别和
等级
床位数量
诊疗科目
执业许可证号
批准时间和
有效期限
上年度业务
收入
建筑面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
参加社ห้องสมุดไป่ตู้保险情况
医生
护理
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数

定点医疗机构申请表(医院)

附件一：
编号山西省新型农村合作医疗
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
山西省卫生厅新型农村合作医疗管理中心监制
填表说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意
向。

三、机构类型为：省、市、县（市、区）综合医院、专科医
院、中医医院、妇幼保健院以及乡镇卫生院、村卫生所
（室）。

四、医疗机构向同级新型农村合作医疗管理或经办机构提
交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件；
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、大型医疗仪器设备清单；
4、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量以及可
承担新型农村合作医疗服务的能力；
5、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件；
6、医务人员有效期内的健康证明；
7、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
8、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；
9、内部管理各项规章制度；
10、新型农村合作医疗专（兼）职管理人员、微机操作人员
基本情况材料。

说明：所附证件是指：经卫生行政部门、物价等部门核准的“医疗机构执业许可
证、医疗收费许可证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。

所提的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收
年月日年月日。

基本医疗保险定点医疗机构申请书

实用文档编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制文案大全．实用文档填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5.卫生部门的书面意见;6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片);8.计算机设备及网络设备清单;9.内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

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所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日文案大全．实用文档文案大全．实用文档文案大全．实用文档文案大全．。

济宁市定点医疗机构申请书

济宁市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：______________________________ 申请时间: ____________________________
济宁市人力资源和社会局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门” 一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时, 要附以下资料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、岀院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料;
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
6、劳动保障行政部门规定的其他材料。

定点医疗机构申请表(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】湖州市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位_____________________申请时间_____________________湖州市人力资源和社会保障局印制填表说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险顶定点服务管理部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区社会保险行政部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区社会保险行政部门提交本申请书时，须提供以下材料：1.医疗机构执业许可证、法人证书副本及复印件；2.医疗机构等级证明材料及复印件；3.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；4.法定代表人或主要负责人的身份证明；5.卫生、药品监管、物价部门监督检查合格的证明材料；6.科室设置材料，卫生部门确认的执业医师（包括助理执业医师）资格证及复印件；7.已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；8.计算机设备及网络设备清单；9.上一年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、平均门诊人次医疗费用、实际开放床位数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费用、平均住院床日医疗费用等）；10.医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；11.社会保险行政部门所需的其它材料。

七、定点单位名称、法定代表人、出资人、经营地址等重要事项变更的，应当在相关行政主管部门核准后15日内，持书面变更申请、相关行政主管部门的批准文件等有关证明材料，到社会保险行政部门办理变更手续。

济宁市基本医疗保险定点医疗机构申请表

（申请单位印章）
法人代表签字：年月日
社会保险经办机构审查意见：
（印章）
年月日
人力资源社会保障部门审查意见：
（印章）
年月日
医疗机构名称
详细地址
法人代表
机构代码
机构类别
所有制形式
邮政编码
医疗机构周围医保定点情况
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
批准时间
上年度业务收入
使用面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职务
中级职务
初级职务
参加社会保险情况
医生
护士
医护人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;5.卫生部门的书面意见;6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片);8.计算机设备及网络设备清单;9.内部管理各项规章制度;10.上两年度业务收支和服务量情况;11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分);12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。

六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。

所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。

证件提交人经办人签收年月日年月日。

基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表

济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表是用于申请慢性病医疗保险的重要文件。该表格需要填写申请人的姓名、身份证号码、参保单位等基本信息，并注明申请定点的医院名称。此外还需填写性别、年龄、参保类别等详细情况，并提供联系电话以便联系。在病情简介部分，需要医师签字确认病情，并附上照片和申请病种。表格还包括初审意见、复审意见和医院意见栏，需由科主任和专家签字，并加盖医院意见章。参保单位和社会保险经办机构也需出具意见，并加盖相应章。申请时，还需提供一系列材料，包括患者本人的身份证原件和复印件、医疗保险证原件和复印件、近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历复印件、门诊病历、相关检查检验报告单等。填写申请表时需注意按照门诊慢性病种名称填写申请病种，并注明并发症情况。本表一式二份，供申请人和相关机构留存。

关于申请医保定点医院和定点零售药店的公告

XXX申请医**点医院和定点XX药店的XX全县XX医疗机构、XX药店：根据**人力**和XXX进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理XXX （赣人社发［2021］40号)文件精神，县内所有非医**点的医院和药店在愿意遵守医疗保险XX策规定的原则上，并根据自身服务能力，可自愿向医保局提出定点服务申请.一、申请时间：２018年４月27日—2０1８年5月6日二、申请条件（一)申请定点医疗机构应具备以下条件：１、符合区域医疗机构设置规划；２、依法取得卫生计生行XX部门核发的执业许可证，或经XX主管部门批准并经卫生计生行XX部门备案有资格开展对外服务；3、遵守XX有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;４、严格执行XX、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格XX策;5、严格执行《XX保险法》和基本医疗保险有关XX策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，XX医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员;6、配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

(二）申请定点XX药店应具备以下条件：１、持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》;2、遵守《XX药品管理法》、《XX价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；3、具有整洁的营业场所,营业面积在50以上，设置医疗保险专门服务区域,具备及时供应基本医疗保险用药的能力；４、能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗,营业人员需经药品监督管理部门培训合格;5、严格执行《XX保险法》和基本医疗保险有关XX策规定，有规范的内部管理制度，配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备；6、经营药品品种（不含中药饮片）不少于100０种，其中医保药品不少于药品总量的８0％；7、药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品。