肝脏富血供良性占位的诊断与鉴别诊断
肝脏富血供良性占位影像鉴别诊断护理课件
CHAPTER
肝脏富血供良性占位的护理
术前护理
评估患者情况
心理护理
术前准备
术中护理
监测生命体征
防止并发症
在手术过程中密切监测患者的生命体 征，确保手术安全。
在手术过程中注意观察患者情况，预 防并发症的发生。
配合医生手术
协助医生完成手术，确保手术过程顺 利进行。
术后护理
监测病情
疼痛护理 康复指导
最终确诊仍需病理学检查。
肝腺瘤的鉴别诊断
肝腺瘤是一种少见的肝脏良性肿瘤，其影像学特征为富血供、低密度或等密度、边 缘清晰、增强后强化明显。
肝腺瘤的鉴别诊断主要包括与高密度或等密度的肝脏占位进行区分，如肝细胞癌、 胆管细胞癌等。
肝腺瘤的典型影像学表现有助于与其他肝脏占位进行鉴别，但最终确诊仍需病理学 检查。
局灶性结节增生的鉴别诊断
局灶性结节增生是一种少见的肝 脏良性肿瘤，其影像学特征为富 血供、低密度或等密度、边缘清
晰、增强后强化明显。
局灶性结节增生的鉴别诊断主要 包括与高密度或等密度的肝脏占 位进行区分，如肝细胞癌、胆管
细胞癌等。
局灶性结节增生的典型影像学表 现有助于与其他肝脏占位进行鉴 别，但最终确诊仍需病理学检查。
CHAPTER
肝脏富血供良性占位的鉴别 诊断
肝血管瘤的鉴别诊断
肝血管瘤是一种常见的肝脏良性 肿瘤，其影像学特征为富血供、 低密度或等密度、边缘清晰、增
强后强化明显。
肝血管瘤的鉴别诊断主要包括与 高密度或等密度的肝脏占位进行 区分，如肝细胞癌、胆管细胞癌
等。
肝血管瘤的典型影像学表现有助 于与其他肝脏占位进行鉴别，但
超声检查利用高频声波显示肝脏的形态和结构，可以观察肝脏富血供良性占位的 大小、形态、边缘、内部回声等特征，同时可以观察病灶的血流情况，有助于鉴 别诊断。
肝脏富血供占位
肝脏富血供占位前情回顾患者：45岁女性，体检发现肝占位1月，肿瘤标志物阴性。
【影像学检查】【本例影像表现】 MRI ：肝左右叶交界处可见肿块，边界尚清。
T1WI 同反相位呈混杂信号，以低信号为主，局部可见点状及片状高信号，反相位未见信号减低区；T2WI 呈混杂信号，以中高信号为主，局部可见更高信号影；DWI呈高信号；蒙片呈混杂低信号伴高信号区；增明扫描动脉期明显不均匀强化，门脉期及延迟期强化程度减低但仍高于周围肝实质，肿物内可见始终未强化的不规则区域。
CT：肝左右叶交接区可见肿块，边界尚清。
平扫呈混杂低密度，增强扫描动脉期呈明显不均匀强化，门脉期及延迟期可见强化程度减低，内部可见始终不强化区。
因此影像表现的描述选项应为ABC。
【病理结果】肉眼所见：肝组织，总大小9.5×9×4cm，被膜完整，多切面切开可见一黄灰褐色肿物，大小4.2×3.5×5cm，肿物质软，距被膜最近0.2cm，距基底切缘最近0.3cm，多切面切开周围肝，灰黄质软未见异常。
镜下诊断：肝组织内见肿瘤细胞浸润，首先考虑肝细胞肝癌的可能，但需待免疫组化鉴别诊断，肿瘤未累及肝被膜，周围肝未见明显异常。
肝基底切缘未见癌。
免疫组化：AE1/AE3(-)、CD31(-)、CD34(-)、HMB45(-)、Hepatocyte(-)、Ki-67(+5%)、Melan-A(3+)、S100(-)形态及免疫组化结果支持上皮样血管平滑肌脂肪瘤。
【病例解析】上皮样血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid，angiomyolipoma，EAML）是经典血管平滑肌脂肪瘤的一种罕见亚型，是具有恶性潜能的间叶肿瘤，不同于一般血管平滑肌脂肪瘤之处在于脂肪含量甚低或无脂肪。
最常见于肾脏，少见于肝脏。
发生于肝脏者，女性多见，好发年龄为30-40岁。
临床一般无明显的自觉症状，大多数因为体检或者因其他疾病检查时偶然发现。
因易于肝癌、肝腺瘤等疾病混淆，因而术前诊断准确性往往很低。
肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断最后定稿PPT89页
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、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断最 后定稿
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
16种肝脏富血供病变，你见过几种呢？
16种肝脏富血供病变，你见过几种呢？1、原发性肝细胞癌（HCC）HCC是肝脏最常见的恶性肿瘤之一，90%合并肝硬化,原发性肝细胞癌的大体病理分型：结节型、巨块型、弥漫型。
结节型：肿瘤呈结节状，与周围组织境界清楚，可有假被膜。
一般早期无或极少向被膜外浸润或形成门脉内瘤栓。
可进一步分为单结节型，多结节型。
单结节型：与周围组织境界清楚单发结节。
多结节型：可见两个以上基本相同的癌结节。
巨块型：癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清，不规则，形成巨大肿块。
其内常有坏死，周围可有小子结节。
常形成门脉内肿瘤栓塞。
弥漫型：肿瘤呈5~10mm直径大小之无数散在性小癌结节，不相互融合，分布于全肝，结节大小比较一致。
常于门脉、肝静脉内形成瘤栓。
与影像诊断有关的病理组织学特征：1.肿瘤由肝动脉供血，癌结节内分布于动脉性肿瘤血管。
肿瘤细胞间之血窦形成及动静脉瘘均很明显。
2.门静脉、肝静脉内肿瘤栓塞发生率高。
3.肿瘤与周围组织交界部部分可见富于血管集簇之结缔组织被膜形成。
CT表现1.平扫：肿瘤一般呈低密度，少数呈等密度。
2.动脉期：肝癌血供丰富，动脉期肿瘤明显强化，小肝癌常为均一增强浓染，大肝癌由于内部形成分隔，有不同的血管结构，而成不均匀增强效果，其差别较大。
3.门脉期：呈低密度或等密度。
4.延时扫描为低密度。
2、纤维板层型肝癌1.临床特点:该型癌有如下特征：①青年人多见，女多于男（1.07:1）；②血清HBV标志物多阴性；③血清AFP阴性；④不伴肝硬变；⑤肿瘤常为单个，多位于肝左叶，瘤体内可有钙化灶或中心瘢痕；肿瘤发现时体积常超过10cm。
⑥分化程度好，生长缓慢；⑦切除后生存期长，平均32～68个月。
该型肝癌在我国少见，在肝癌低发的某些西方国家多见。
2、病理特点肿瘤大多为单个实性结节，以癌细胞巢间出现大量平行排列的板层状纤维组织及强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆为其主要病理特点。
癌细胞索被平行的板层状排列的胶质纤维隔开，因而称为纤维板层型肝细胞癌。
肝脏少见富血供肿瘤及肿瘤样病变的诊断思路
4. DWI: 扩散受限
反映细胞的密度，恶性肿块常为高信号
良性病变常为等或略低信号， 注意有例外及ADC值可重复性差
FNH
炎性假瘤
HCC
DWI
FNH
DWI
20min
20min
5. 有无包膜？
假包膜：肝实质受压，反应性纤维组织增生
➢ 肝细胞癌最常见，占80%，仅平衡期显示包膜
FNH：不典型征象
缺乏中央瘢痕，出现假包膜 合并出血、坏死及含脂质----与肝腺瘤难以鉴别 动脉期轻度强化，静脉期和延迟期渐进性持续性强化 肝细胞特异性对比剂（莫迪司或普美显）检查
➢ 22y/F ➢ CT考虑肝腺瘤
可能；缺乏中 央瘢痕 ➢ 分析：强化明 显（190HU）， 无包膜，供血 动脉和引流静 脉） ➢ MRI必要 ➢ 结果：FNH
肝脏少见富血供良性肿瘤及肿瘤样病 变的诊断和鉴别诊断
Zzzzzd
肝脏少见富血供占位病变诊断思路
1. 多血供？富/乏血供？--动脉期净强化CT值超过肝 实质，即可认为富血供
① 富血供： ✓ HCC: 肝癌：富血供多，快进快出; 可快进慢出或
乏血供 ✓ FNH+腺瘤: 多为快进但不出 ✓ 血管瘤、AML、少数转移瘤
③ 不典型HCA：肿瘤无基因突变或炎细胞浸润 ④ 异型细胞型： β - 连环蛋白突变型， ( beta-
➢ 脂肪组织：AML、脂肪瘤、畸胎瘤 ✓ 脂肪组织的CT值 - 40— -120HU ✓ 脂肪变性的CT值 - 30— -25HU 技术：同反相位和化学位移成像
3. 是否有中央瘢痕
有中央瘢痕：
① FNH：但50%无瘢痕 ✓ 纤维板层HCC：T2WI低信号；瘢痕较大；延迟强化出现
肝脏富血供肿瘤的影像诊断
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV
①肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项检查中有一项显 示上述肝癌典型特征，即可诊断HCC； ②肝脏占位直径为1-2cm，需CT和MRI两项检查均显示
上述肝癌典型特征，可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μ g/L持续1个月或≥200μ g/L持续
男，46岁, 高热3天，伴尿频、尿痛，伴高血压、糖尿病史
IN-PHASE
OUT-PHASE
T2WI
T2WI-SPIR
DWI
普美显三期增强
延迟40min
FLC AFP 141IU/ml
女性，37岁, 乙肝病史，右腰部涨疼1个月
T2WI
DWI
IN-PHASE
OUT-PHASE
平扫及普美显三期增强
男，46岁，查体发现肝脏占位性病变，乙肝肝硬化
2017.04.18 IN/OUT PHASE
普美显平扫及三期增强
普美显平扫及三期增强
普美显延迟20min 50min
高分化肝细胞癌
普美显三期增强及延迟30min
女性，56岁，查体发现肝占位1年
Dixon
高分化肝细胞癌
普美显三期增强及延迟20min
FLC AFP 23978IU/ml
延迟30-45min肝细胞期
FLC
A 15-year-old female. Heterogeneous hypervascularity during the arterial phase (a) and a central scar with calcifications. FLC remains heterogeneous on the portal venous phase, with attenuation similar to liver parenchyma (b). In the chest, mediastinal and lung metastases are evident (c). (d–f) Axial MR demonstrate a right hepatic FLC with heterogeneous signal predominantly similar to liver parenchyma on T1uences. The central scar is heterogeneously hypointense on T1 and T2 weighted 10 images, with lack of enhancement on contrast-enhanced images (f).
肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断最后定稿89页PPT
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断最 后定稿
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
肝脏占位的诊断鉴别诊断与治疗
平扫 动脉期
常见肝内占位的鉴别诊断——肝囊肿
• 多发生于20-50岁，男女比例约1：4 • 生长缓慢，可能长期甚至终身无症状 • 常见症状包括腹围增大、消化道症状等
常见肝内占位的鉴别诊断——肝囊肿
• 平扫：类圆形病灶，边界清，密度、信号与水接近
• 增强：无强化 • 全黑
病灶内部为清亮囊液，无强化
CA 19-9对诊断、预后判断有一定意义
常见肝内占位的鉴别诊断——胆管癌
平扫： CT：边界不清的低密度影 MR：分叶状或不规则形、无包膜的软组织肿块，边界多
不清楚，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不规则混杂稍高 信号 常伴病灶周围胆管扩张
增强： 动脉期边缘轻度强化为主，门脉期强化逐渐明显，延迟期
最大直径 ≤3cm
直径≤6.5cm 无
每个直径 ≤4.5cm 累计直径 ≤8cm 直径≤8cm 无
直径＞8cm
无
-
-
-
-
无
-
-
-
-
无
不限
不限
≤400ng/ 高、中
ml
分化
肝癌的规范治疗——局部消融
局部消融适应证
• 单个肿瘤直径≤5cm（3cm以下效果最佳） • 肿瘤不多于3个、最大肿瘤直径≤5cm • 无血管、胆管、邻近器官侵犯及远处转移
动脉期 延迟期
MR平扫 T2WI T2WI T2WI T2WI T1WI T1WI
常见肝内占位的鉴别诊断——FNH
多发于年轻女性（90%为女性患者） 病因尚不明确 通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状
常见肝内占位的鉴别诊断——FNH
平扫： CT：等密度或稍低密度，边界清 MR：T1WI呈等信号，T2WI呈稍高或等信号
肝脏良性富血供肿瘤
肝脏良性富血供肿瘤肝脏良性富血供肿瘤--★腺瘤&FNH★肝腺瘤肝细胞腺瘤均较大，周围有包膜包裹，一般缺少胆管或门静脉的肝细胞组成。
孤立性腺瘤占80%，多发性占20%。
腺瘤一般8-15厘米，由分化良好的肝细胞组成。
腺瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅限于肿瘤的表面。
发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。
使用避孕药的年轻女子最易发生肝腺瘤。
大约7%的病人在腺瘤内的CT可检测出脂肪，MRI可以更好地显示。
典型腺瘤有明确的边界，没有分叶状的轮廓。
超过30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强化。
5%的病人可显示粗点钙化。
下图显示腺瘤的假包膜和脂肪沉积。
磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。
化学位移成像显示出的相位图像信号缺失可以确认脂肪的存在。
同样肝癌中约40%的病变含有脂肪，因此脂肪的存在不能帮助鉴别。
腺瘤可以破裂合并，导致右上腹痛。
腺瘤和肝癌是导致肝出血的最常见的两种病变。
虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌（HCC），虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤患者尽早手术切除。
下图：肝腺瘤合并出血。
腺瘤、肝癌、FNH 和富血供转移在CT表现上有许多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。
在这种情况下，临床相关检查最有帮助，健康年轻妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。
糖原贮积病、血色病、肢端肥大症或类固醇的男性患者也要优先考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人则要首先考虑肝癌。
有富血供原发肿瘤史患者要重视转移瘤的可能。
下图：中心有脂肪的强化腺瘤。
腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见的恶变为肝癌，大多数患者外科主张手术切除。
肿瘤大量出血的风险高达30%，恶变的几率尚未知。
有人主张对肿瘤大于5cm或甲胎蛋白水平很高患者应该进行手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变的风险。
对腺瘤最有价值的诊断是经皮细针穿刺活检，但尚有争议，原因有二，一是当腺瘤从FNH分化而来时，组织学检查可能会导致误诊；二是对富血供肿瘤进行活检时存在大量出血的风险。
肝富血供病变
肝富血供病变
富血供：
恶性：肝细胞癌，胆管细胞癌，纤维板层肝细胞癌，转移瘤，神经内分泌肿瘤，肝母细胞瘤，血管肉瘤，淋巴瘤，平滑肌肉瘤。
良性：血管瘤，肝腺瘤，FNH,肝细胞增生结节，炎性肉芽肿。
良性-潜在恶性：(E)AML
CT增强特征
肝细胞癌：延迟明显低密度
肝细胞腺瘤：延迟等密度
EAML:延迟稍低密度，引流静脉，动脉期包膜明显强化，灶内厚壁血管
血管瘤
纤维板层肝癌:动脉期强化不显著，延迟瘢痕少有强化，国内少见。
FNH：网格状强化，延迟等密度+中心瘢痕强化+供血动脉+引流静脉。
平衡期尤其延迟期等或高密度，多为良性病变，高分化HCC和EAML也可见。
延迟低密度，为恶性或潜在恶性。
肝左叶富血供占位病变--肝左叶海绵状血管瘤
肝左叶富血供占位病变--肝左叶海绵状血管瘤病史：患者，女，43岁，因“间断后背部胀痛不适1年、体检发现肝占位1个月”入院。
图1-CT平扫图2-CT动脉期图3-CT门脉期4-CT平衡期基础解剖影像：图5图5为所示病例同层面正常腹部CT增强门脉期图片，蓝色箭头所示为正常肝脏左叶，其内见强化血管影，黄色箭头所示为正常胃，其内可见高密度对比剂影像，棕色箭头为下腔静脉，白色箭头所示为脾脏，绿色箭头所示为胰腺体尾部，其背侧贴边见强化脾静脉。
本图节选自《CT 与MRI断层解剖学袖珍图谱》。
图1图2图3图4CT平扫（图1）：肝左叶见类圆形低密度影，边界清晰。
CT增强动脉期（图2）肝左叶病灶边缘迅速呈斑片样明显强化。
CT增强门脉期（图3）病灶强化明显，向内部填充呈结节样强化改变。
CT增强延迟期（图4）强化程度减低，仍高于周围正常肝实质，几乎完全填充病灶。
影像描述：肝左叶见类圆形低密度影，边界清晰，大小为4.0cmx2.8cm。
增强动脉期边缘斑片样明显强化，门脉期及延迟期呈向心性填充式强化，高于周围肝实质。
影像诊断：肝左叶海绵状血管瘤分析思路：1.临床病史：中年女性，体检发现，提示良性或低度恶性肿瘤。
无肝炎病史及AFP升高，肝细胞肝癌概率减低。
无口服避孕药及激素服用史，腺瘤概率减低。
2.部位及形态：病变位于肝脏左叶，边界清晰，提示良性可能。
3.CT增强：对肝脏肿瘤诊断有鉴别意义。
本例为动脉期边缘斑片样明显强化，门脉期及延迟期持续呈填充式强化，强化程度明显高于周围肝实质，即为“早出晚归”强化方式，为典型海绵状血管瘤强化方式，本例符合。
肝细胞肝癌具有特征性“快进快出”的强化方式，即动脉期迅速强化，门脉期强化程度快速减低，可见假包膜形成，本例不符。
腺瘤因含有脂肪呈低密度或合并出血呈高密度，增强因完全由肝动脉供血，动脉期快速均匀强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐减低与肝实质相同，本例不符。
最后诊断：肝左叶海绵状血管瘤。
知识巩固：肝海绵状血管瘤：1、肝脏最常见良性肿瘤。
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血管瘤
典型表面 早期边缘强化，逐渐向中心扩展
早期中心强化，逐渐向周围扩展
延迟期基本充填，中心低密度无充填 充填时间不少于3分钟
不典型表现
早期均匀强化，但持续时间长 早期无强化，完全周边强化，5-10分钟充填 早期均匀强化，门脉期及延迟期呈等密度 病灶始终无强化（纤维性血管瘤）
MR表现
T1WI：低信号，边界清晰 T2WI：高信号，亮灯正 出血或血栓---高信号 纤维瘢痕---低信号 囊变---高信号比瘤体更高
增强同CT
谢谢！！
T1WI：低信号或略高信号
含有脂肪或伴有出血为高信号
坏死和钙化为低信号 包膜显示
T2WI： 呈略高信号或等信号，出血后呈低信号
动态增强
动பைடு நூலகம்期：强化多不均匀
门脉期：等信号或略高信号 延迟期：等信号或略低信号
AML
厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞组成，各种成 分比例各不相同 好发于干有野，单发 女性多见 一般无包膜
瘢痕区早期无强化或轻度强化
显示血管（瘢痕内或周边）
显示病灶的范围和边界
门脉期：表现多样
------高、等或略低密度边界不清
瘢痕延迟强化
不典型表现：
年龄：80%-95%的FNH发生于30-40岁的妇女 儿童期（0-16岁）仅占肝脏肿瘤的2% 肿瘤的大小：85%的FNH直径＜5cm，12%的在5-10cm 之间，而3%的FNH病灶的直径＞10cm 病灶多发 病灶内出血、坏死和脂肪堆积：极为少见
君有疾在肝脏
肝脏富血供 良性占位
血管瘤
局灶性结节 增生（FNH）
血管平滑肌 脂肪瘤 （AML）
腺瘤
局灶性结节增生（FNH）
肝组织异常增生，肝小叶的排列紊乱 含肝细胞、枯佛氏细胞、胆管、血管
中心瘢痕
CT表现
平扫：低密度或等密度，瘢痕区成更低密度 增强：动脉期
显著强化
除瘢痕以外强化均匀一致
未显示中心瘢痕：16-40%
假包膜样强化：病灶生长缓慢 中心瘢痕无强化：胶原性的，缺乏血管
MR表现
T1WI、T2WI肿瘤呈等信号 除中心疤痕外，肿瘤信号均匀 中心疤痕在T2WI上为高信号 符合率＜50%
MR表现和场强强度、序列和扫描参数有关系
T1WI：无特征性 T2WI：略高信号或等信号，信号均匀，疤痕为高信号 动态增强：同CT
腺
瘤
少见的良性肿瘤
起源于肝细胞
有完整的包膜
和服避孕药有关
CT表现
动脉期强化，均匀或不均匀 门脉期呈等高密度或略低密度
延迟期为略低密度或等密度
各期可现实包膜 出血、囊边多见
MR表现
CT表现
脂肪密度，血管 强化特征：
动脉期：实质成分不均匀强化
显示病灶中心血管影 门脉期：延迟强化，边界不清
MRI表现
T1WI：低、高或混杂信号 T2WI：不同程度的高信号 脂肪（TWI、T2WI高信号，抑脂后信号下降） 血管（流空信号，高信号） 增强表现：同CT MRI显示脂肪成分和血管比CT敏感