急性肺栓塞溶栓治疗
急性肺栓塞的治疗方案
急性肺栓塞的治疗方案急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是一种紧急且严重的疾病，常常威胁患者的生命。
肺栓塞的治疗方案应该综合考虑患者的临床特点、病情严重程度以及病因等多方面因素，以寻求最佳的治疗效果。
本文将针对不同病情，介绍一些常用的急性肺栓塞治疗方案。
治疗方案一：抗凝治疗抗凝治疗是目前治疗APE的首选方法，它可以有效地预防和阻止血栓的进一步扩散，并帮助身体溶解血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素以及华法林。
在给予抗凝治疗时，应根据患者的肾功能、体重和年龄等因素进行剂量调整，以确保合适的抗凝效果，同时监测凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间等凝血功能指标的变化。
治疗方案二：溶栓治疗对于急性肺栓塞的高危患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方案。
溶栓治疗通过静脉给予溶栓药物，直接溶解血栓，恢复肺动脉的血流通畅。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
但是溶栓治疗也存在出血风险，因此在使用溶栓药物前需要依据患者的出血倾向和病情严重程度进行风险评估，并严密监测患者的凝血功能指标。
治疗方案三：肺动脉造影治疗对于严重、高危的急性肺栓塞患者，肺动脉造影治疗是一种有效的治疗方法。
这种治疗通过在肺动脉中插入导管，进行血栓摘除或植入支架，从而恢复肺动脉的正常通畅。
肺动脉造影治疗需要在专业的血管介入中心进行，并由经验丰富的医生操作。
术后应密切监测患者的生命体征和疗效，以及处理可能出现的并发症。
治疗方案四：手术治疗对于那些不能耐受抗凝治疗、溶栓治疗或肺动脉造影治疗的患者，手术治疗是另一种选择。
手术治疗包括肺动脉栓塞切除术和过滤器植入术。
肺动脉栓塞切除术通过手术切除血栓，恢复肺动脉的通畅；而过滤器植入术则是在下腔静脉插入过滤器，防止下肢静脉血栓脱落至肺动脉。
手术治疗需要在临床评估和专业医生的指导下进行，并密切观察患者的恢复情况。
综合来看，治疗急性肺栓塞所采用的方案应该根据患者的病情和医生的判断来确定。
急性肺栓塞溶栓流程
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急性肺栓塞的诊断和治疗
于治疗开始后每4小时复查凝血酶时间：为基础数值的 5~5倍。 并发症：出血是溶栓治疗的主要并发症。 抗凝治疗 应用抑制血液凝固的药物，可防止血栓扩大及新血栓 形成，常用药物：肝素。 非血栓性肺栓塞的治疗
年国外医学麻醉与复苏分册）
[病因] 肺栓塞为一并发症，而非原发病变，因此只能 从致病栓子的性质和来源，分析其病因。 1：血栓：几乎所有的肺栓塞都来自血栓，其中下 肢深静脉内血栓，是肺栓塞最常见的来源，约 占 80%~~90%；约25%来自右心：如心房纤颤；其 次为盆腔静脉和前列腺静脉丛血栓，女性骨盆静 脉血栓可发生于分娩和手术后或脓毒性流产，前 列腺静脉血栓形成可见于前列腺恶性病变或前列 腺手术后。
07
用溶栓药。48例中存活34例。
08
Байду номын сангаас
常用的溶栓药有：链激酶，尿激酶和重组型
纤溶原激活药（rt-PA）。不同药物的溶栓效果
大致相同，但相比之下rt-PA可能更易发生颅内
出血；链激酶更易发生过敏反应和严重低血压
而尿激酶则几乎无过敏或类过敏反应，并已
成为治疗肺栓塞和心肌梗塞的常用药物。因此
在大面积肺栓塞的心肺复苏期间，选用尿激
单击此处添加副标题
202X
急性肺栓塞的诊断和治疗
急性肺栓塞症（pulmonaryembollsin）是
指脱落下来的栓子或异物阻塞肺动脉，肺血
管床的血流灌注急剧减少，肺血管阻力增高
使右心室后负荷增加，射血量减少，影响左
心室的充盈（前负荷降低），使心排血量锐
减，引起晕厥，血压下降，缺氧等一列病理
生理过程。
[病情判断]
与堵塞肺动脉的栓子的大小有关，小的肺
急性肺血栓栓塞首选溶栓治疗课件
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抗凝治疗药物
最常用口服药物为华法林，初期应与肝 素重叠使用，初始剂量一般为3mg,以后 根据国际标准化比率（INR）调整剂量, 长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。 口服抗凝药至少持续6个月，静脉血栓形 成危险因素长期存在者应长期抗凝治疗。
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抗凝治疗时间
急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至 少需要3－6个月。
如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机
械通气治疗。
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手术和介入治疗
肺动脉血栓摘除术：大块肺栓塞伴有休克、肾 功能衰竭等，内科治疗失败或不宜内科治疗者， 可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。
经导管肺动脉血栓碎裂术：多用于急性肺栓塞 伴低血压，且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治 疗无效的患者。主要方法包括旋转导管碎裂、 血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。
中危患者（次大面积肺栓塞组）：溶栓？ 抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认 真权衡溶栓风险和获益。
低危患者：无需溶栓，如无抗凝禁Байду номын сангаас证，
均应给予抗凝治疗编辑课件
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抗凝治疗方案
两种方案： 普通肝素继予低分子量肝素加华法林 （少数患者）。
大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者 大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者
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溶栓治疗
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“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗 凝治疗多中心临床试验”初步结果
１．时间：1997.8-1999.8 ,共2年 ２．参加单位: 全国23所医院 ３．确诊的肺栓塞患者: 257例 ４．入选患者: 127例 ５．治疗方案: UK 2万IU/kg/2h 静脉滴注，栓
肺栓塞的治疗方法有哪些？
肺栓塞的治疗方法有哪些？虽然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍，因此，一旦确定诊断，即应积极进行治疗，不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%。
肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发;尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。
对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。
对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源，防止再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术，降低肺动脉压和改善心功能等方面。
1.急性肺栓塞的治疗(1)急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。
①一般处理：使患者安静、保暖、吸氧;为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。
②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次//h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。
③抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg?min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg?min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。
维持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.5L/(min?m2)及尿量>50ml/h。
同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。
需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。
④改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。
也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。
急性肺栓塞溶栓治疗共识
1.5
咯血
1
6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移
1
Braunwald. Heart Diseases, 2008
急性肺栓塞诊断流程图
疑诊肺栓 塞
病史、体格检查、指氧、胸 片、心电图
临床判断评价 ≤4分
DDimer
正常
高
排除肺栓 塞
临床判断评价 ＞4分
胸部 CT
正常
阳性
排除肺栓 塞
诊断肺栓 塞
Braunwald. Heart Diseases, 2008
子
治疗
溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或 腔静脉滤器植入加抗凝治疗
血流动力学稳定但合并中 －重度右室功能不全或扩
张
血流动力学稳定 右室功能正常
抗凝治疗加溶栓或肺动脉内膜剥 脱术或腔静脉滤来自植入（有争 议）抗凝治疗
实验室检查(1)
动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏 特异性。
肺动脉血栓摘除术
适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而 有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。
血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉 中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。
腔静脉滤器-适应证
下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症 下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发 广泛、进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术 伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病 滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；
急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项
急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项急性肺栓塞溶栓指征绝对适应症：欧洲心脏病学会/ESC 在2019 年急性肺栓塞诊治指南里明确指出，只有高危肺栓塞患者才推荐给予溶栓治疗。
ESC 进一步将高危定义为血流不稳定患者，而满足以下任何一条即可定义为血流动力学不稳定:1) 心搏骤停：需要进行心肺复苏；2) 梗阻性休克：SBP < 90 mmHg 或在容量充足的情况下仍需要升压药才能维持血压≥ 90 mmHg；器官灌注不足（精神状态改变、寒冷、皮肤潮湿、少尿/无尿、血清乳酸含量升高）；3) 持续性低血压（SBP < 90 mmHg 或SBP 下降≥ 40 mmHg 持续超过15 min，且不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症所致）。
相对适应症：不推荐对中危PTE 常规溶栓。
对于中高危PTE，需要进一步的风险评估、细化分层来识别血流动力学恶化风险较高的患者，筛选适合溶栓的患者。
只有中高危PTE 具备以下条件之一，才考虑补救性溶栓：严重低氧血症、严重或恶化的右心室功能障碍、急性PTE 患者失代偿状态（例如心脏生物标志物升高，心动过速增加）、PTE 相关的心肺骤停、右心房或心室游离血栓和（或）卵圆孔开放、血栓负载量大。
溶栓的时间窗一般定为 14 天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。
常见溶栓药物区别溶栓药物按研究进展先后以及药物特点，可划分为三代产品（表1）：表1 溶栓药物汇总溶栓药物特点：rt-PA 被推荐原因1.第一代溶栓药中尿激酶更为常用，价格便宜，但因不具纤维蛋白选择性，影响全身纤溶系统，易出血，且血栓再通率较差；而链激酶具有抗原性，可产生变态反应。
在治疗急性肺栓塞/PTE 方面，阿替普酶较第一代溶栓药有着较高的治愈率、较低的死亡率及出血率。
2.第三代溶栓药瑞替普酶目前广泛用于急性心肌梗死的治疗，但其治疗急性肺栓塞的报道在国内较为少见。
急性肺栓塞指南2022最新
急性肺栓塞指南2022最新1. 概述急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种常见的危急病症，由于肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的。
本指南旨在为临床医生提供2022年最新的急性肺栓塞的诊断和治疗指导。
2. 病因与发病机制急性肺栓塞主要由下肢深静脉血栓栓子漂移至肺血管系统所引起，血栓的来源通常是下肢深静脉血栓形成。
其他形成血栓的部位还包括骨盆、上肢或颈部的深静脉。
肺动脉血栓栓塞造成肺循环中心负荷急剧增加，最终导致右心室功能障碍。
3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，从无症状到严重呼吸困难甚至休克。
常见的临床表现包括： - 呼吸困难 - 胸痛 - 咳嗽 - 咯血 - 心率加快 - 血氧饱和度下降等4. 诊断评估4.1 临床评估急性肺栓塞的临床评估包括病史、体格检查和风险评估。
病史询问应包括既往深静脉血栓形成的风险因素，如手术史、外伤史、长时间卧床史、妊娠或分娩史等。
体格检查应重点关注心肺系统的体征。
风险评估可以使用简化的评分系统，如Wells评分或Geneva评分，以帮助确定患者可能存在的急性肺栓塞。
4.2 实验室检查实验室检查可辅助急性肺栓塞的诊断，包括： - D-二聚体测定 - 肺血管造影 -CT肺动脉造影 - 肺通气/灌注扫描等4.3 影像学检查影像学检查对于急性肺栓塞的诊断和定量评估非常重要。
CT肺动脉造影是目前最常用的影像检查方法，它可以直接显示肺动脉及其分支的血栓栓塞情况。
5. 治疗原则急性肺栓塞的治疗原则包括抗凝治疗、溶栓治疗和机械栓子取出术。
5.1 抗凝治疗抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗，常用的抗凝药物包括肝素和华法林。
肝素可通过静脉或皮下注射给药，华法林则是口服给药。
5.2 溶栓治疗溶栓治疗是在高危或伴有右心室功能不全的患者中考虑的一种治疗方法。
常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活物和尿激酶。
5.3 机械栓子取出术机械栓子取出术是一种介入治疗方法，适用于对药物治疗无反应或禁忌证的患者。
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。
2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。
3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。
对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。
如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。
肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。
尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。
近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。
最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。
这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。
肺栓塞溶栓管理
溶栓治疗的管理肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。
尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。
在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。
溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。
一、急性肺栓塞溶栓的适应证对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。
近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。
因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。
2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。
3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。
4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。
5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。
6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。
7.肺栓塞中高危患者，经治疗，效果欠佳或病情恶化。
二、溶栓的禁忌证（一）绝对禁忌证1.结构性颅内疾病2.出血性脑卒中病史3.活动性脑出血4.3个月内缺血性脑卒中5.近期脑或脊髓手术6.近期手术近期头部骨折性外伤或头部损伤7.出血倾向（自发性出血）（二）相对禁忌证1.收缩压>180mmHg2.舒张压>110mmHg3.近期非颅内出血4.近期侵入性操作5.近期手术6.3个月以上缺血性脑卒中出7.口服抗凝治疗(如华法林)8.创伤性心肺复苏9.心包炎或心包积液10.糖尿病视11.年龄大于等于75岁三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择溶栓时间窗：溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗作严格规定。
急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗的护理
急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗的护理背景肺栓塞（PE）是一种常见的心血管病，是因为血栓或脂肪栓子堵塞肺动脉或其分支引起的。
急性肺栓塞患者常常需要进行溶栓抗凝治疗来减轻症状和防止复发。
随着溶栓抗凝技术的推广和进步，越来越多的患者可以获得及时有效的治疗，但这种治疗也存在一定的风险，需要特别注意护理。
溶栓抗凝治疗的常用药物目前常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）、alteplase等。
抗凝剂主要包括华法林、肝素和低分子肝素等。
治疗前准备在进行溶栓抗凝治疗之前，需要对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查、心电图、血常规、凝血功能检查等。
此外，应检查肝肾功能、血糖、血脂、B型钠尿肽等指标。
对于不同类别的患者，评估和治疗方案也不尽相同。
例如，对于孕妇和老年人，需要格外小心，而对于存在出血风险的患者，则需要慎重考虑使用抗凝药物。
进入治疗前还需要进行必要的准备，如静脉通道建立、心率、呼吸、血压等监测，特别是使用rt-PA的患者需要有一个快速的血栓止血措施准备。
对于溶栓前获得的绿色通道非常重要。
如果患者出现出血，则应立即停用溶栓药物。
治疗过程中的护理进入治疗过程中，对患者的护理需要格外谨慎。
以下是一些需要注意的方面：一、24小时内的护理1.密切监测生命体征：对于急性肺栓塞的患者，进行溶栓治疗重要的是密切监测患者的生命体征情况，特别是心率、呼吸、血压、脉搏等参数，如果发现有不良反应，则需要立即采取措施停止治疗，并及时通知医生。
2.监测出血情况：溶栓抗凝治疗的患者可能会出现出血现象，监测出血情况极其重要。
护士应定时观察患者的凝血系统状态，包括凝血因子、PT、APTT、纤维蛋白原、平均血小板体积等指标。
同时应询问患者排便情况，查看尿液、痰液及呕吐物等是否存在血迹。
3.应用相应的药物：根据患者的情况和医生的嘱咐，护士需要帮助患者正确使用相关药物，如止血药、洗胃药、肝素抗凝等药物。
4.神经系统的观察：应该观察患者的神经系统表现，了解各项神经功能，以及患者家属的心理状态，并不断进行沟通和引导。
肺栓塞的治疗指南(一)2024
肺栓塞的治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的疾病，患者常常出现呼吸困难、胸痛及晕厥等症状。
早期诊断和治疗对于患者的生存和恢复至关重要。
本文将介绍肺栓塞的治疗指南，包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等方面。
正文：一、药物治疗1. 抗凝治疗- 使用直接口服抗凝药物（DOACs）或低分子肝素进行初始抗凝治疗，具有方便、易控制和低出血风险等优点。
- 高危患者可选择持续抗凝治疗，低危患者可在短期抗凝治疗后转为长期抗凝治疗。
2. 溶栓治疗- 对于高危患者，腹部或下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞时可考虑静脉溶栓治疗。
- 静脉溶栓常采用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂进行，应严格遵循溶栓治疗的指南和禁忌症。
3. 抗凝联合溶栓治疗- 高危患者如血压不稳定或出现休克等情况，可考虑抗凝联合溶栓治疗，以提高溶栓效果。
- 使用抗凝和溶栓药物时需注意剂量及时间的合理掌握，避免出血等不良反应。
4. 抗血小板治疗- 对于肺栓塞患者合并动脉栓塞或存在血小板活化的情况，可考虑使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。
- 抗血小板治疗需谨慎使用，避免出血风险增加。
5. 辅助治疗- 发生呼吸衰竭的患者可进行氧疗，有条件的医院可考虑使用呼气末正压（PEEP）进行通气治疗。
- 针对患者出现的胸痛和晕厥等症状，可给予对症支持治疗，如镇痛药物和液体输注等。
总结：肺栓塞的治疗指南包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等多个方面。
对于高危患者，抗凝治疗和溶栓治疗是重要的治疗手段。
除此之外，抗血小板治疗和辅助治疗也是不可忽视的治疗措施。
在治疗肺栓塞时，应根据患者情况制定个体化的治疗方案，并在专业医生的指导下进行。
急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗
急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗肺血栓栓塞症（Pumonary thromboembolism, PTE）是来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
根据发病的时间，可以分为急性PTE和慢性PTE，如没有进行积极的治疗，终将导致慢性栓塞性肺动脉高压的形成，右心功能不全，甚或死亡。
急性肺血栓栓塞症治疗方法包括以下几种：呼吸循环支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和手术治疗等。
本文重点介绍溶栓与抗凝治疗。
患者应绝对卧床，同时随时监控患者病情高度疑诊或确诊PTE的患者应绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。
对于大面积PTE患者最好在重症监护治疗病房（ICU）中进行严密监测和治疗，注意观察呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。
胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避免应用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有焦虑和惊恐症状者应予安慰并可以适当使用镇静剂；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素。
存在发热、咳嗽等症状时可给予相应的对症治疗。
重视呼吸循环支持治疗1.呼吸支持治疗－注意应避免气管切开对有低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧。
吸氧后多数患者的血氧分压可以达到80mmHg以上，因而很少需要进行机械通气。
当合并严重呼吸衰竭时可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管机械通气。
但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部不易控制的大出血。
2.循环支持治疗－对于急性PTE血压下降的患者，不建议使用扩容治疗针对急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。
急性PTE时应用正性肌力药物可以使心输出量增加或体循环血压升高，同时也可增加右心室做功。
由于不同药物或同一药物不同剂量会产生不同的血流动力学作用，所以应根据患者的病理生理学特点和预计产生的生理学作用选择使用某种药物，注意掌握药物的使用时机及剂量。
急性肺栓塞溶栓治疗的适应证
治疗 2 4 小时
严卫
血合 并症也 相 对常见 栓 塞时
在 决定用溶栓方 法治疗 深静 脉 优点与 缺点
出 血 合并症增 加 近 1 5 肠 病人
,
一
最 近 进行 过 心导管 或 乒术 的
,
应 权衡有效性
出 血 危险 明 显 增高
o
但多可预 知 并 避免 发 生
C
末梢动 脉 的 血 检 形成或栓 塞
例 ) 导 致感 染的 危险 插入栓 塞 区 域 疗 的 优点在 于
副 作用 少
. .
如 果 用针 穿刺或导管选择性地
.
实脸证 明
,
可采用局部高 浓度溶栓治疗
,
局部 治
,
肝素治疗生存 的病 人 别
。
这期肺动脉造影所见无任何 区
局部 浓度 较 高但全身剂 量较低
,
因此
尤其是 重复使用时
t一
最好用 无抗原性洛栓
表明这与慢性静脉机能 不足 的 发生率低 有关 看法 尚有异议 肺 梗塞发生率
, 。
虽 然此
严 重 出血合 并症 发生 率一般
.
治疗 的数 目还 不 足 以确定是否能减 少 多数研 究使用 较长的溶 栓剂 滴注
. 、 . ,
脑 出血发生率 不 到 1 呱
,
长时 间 溶 栓 治
,
.
出
出血合 并症发生率大大增加
A 的发展 使肺 栓塞 治疗 的兴趣 增加
, ,
较小 量 的观察 疗效 明 显 改 善 血 管造 影显示
. ,
用尿 激酶 ( k ) 用肝素 者 则相反 血 管 阻塞改善
. ,
或链 激酶 (s k )
急性肺栓塞溶栓流程
急性肺栓塞溶栓流程
急性肺栓塞的溶栓流程主要包括以下几个步骤：
1、立即建立多条静脉通道，并备好除颤器、急救药物、微量输液泵及套管针等。
2、医护人员采集患者血标本，尽快对血型、血常规、NR、APTT、PT、肝肾功能、血气分析及心肌酶谱等进行检查，排除溶栓治疗禁忌症。
3、进行溶栓治疗：先对患者进行生理盐水静滴，保证通道通畅后连接提前备好的溶栓药物，如尿激酶溶液。
滴注完成后用生理盐水对滴管进行冲洗。
在药物滴注过程中，禁止其他药物的使用，同时输液必须在规定时间内完成，通常是2小时内。
4、溶栓治疗期间，医护人员会告知患者床上大小便技巧，对于不习惯者进行协助。
患者需保证充分卧床休息，尽量减少搬动次数，若必须搬动则需用平车进行接送，避免血栓脱落引起的再次栓塞。
5、严密监测患者的生命体征和病情变化，定时抽取静脉血标本并送检，为治疗提供准确、及时的依据。
特别要注意观察是否出现肺栓塞再次形成及重要器官出血等现象。
最新急性肺栓塞抢救流程
最新急性肺栓塞抢救流程急性肺栓塞是一种严重的疾病，发病急、病情重，若不及时抢救，可能会危及生命。
以下是最新的急性肺栓塞抢救流程，希望能为医疗工作者提供一些参考和帮助。
一、初步评估与诊断当患者出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状时，医护人员应高度怀疑急性肺栓塞的可能。
立即进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
同时，快速采集病史，了解患者是否有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药等肺栓塞的高危因素。
体格检查重点关注患者的呼吸情况，有无呼吸急促、发绀、肺部啰音等；观察心率是否增快、心律是否整齐；检查下肢是否有肿胀、压痛，以判断是否存在深静脉血栓形成。
实验室检查方面，应尽快进行 D二聚体检测。
D二聚体升高对急性肺栓塞有一定的提示作用，但特异性不高。
此外，还可以进行血气分析，了解患者是否存在低氧血症和低碳酸血症。
影像学检查是确诊急性肺栓塞的重要手段。
首选胸部增强 CT 肺动脉造影（CTPA），它能够清晰地显示肺动脉内的栓子。
如果患者病情危重，无法耐受 CTPA 检查，可以选择床旁超声心动图，观察是否有右心室增大、肺动脉高压等间接征象。
二、紧急处理在明确诊断或高度怀疑急性肺栓塞后，应立即启动紧急处理措施。
1、保持呼吸道通畅将患者置于半卧位或端坐位，给予吸氧，必要时进行气管插管或机械通气，以改善患者的缺氧状态。
2、建立静脉通路迅速建立两条以上的静脉通路，以便于快速补液、给药。
3、心电监护持续监测患者的心电图，观察是否有心律失常等异常情况。
4、镇痛对于胸痛明显的患者，可给予吗啡等镇痛药物，但要注意避免呼吸抑制。
5、抗休克治疗如果患者出现低血压、休克，应快速补充晶体液和胶体液，必要时使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压稳定。
三、抗凝治疗抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗方法，能够防止血栓进一步形成和复发。
1、普通肝素负荷剂量 2000 5000 IU 或 80 IU/kg 静脉注射，继之以 18 IU/kg/h 持续静脉泵入。
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荆志成 心肺循环中心 上海市肺科医院 同济大学医学院 2011-09-24
定义
肺栓塞 (Pulmonary Embolism)
肺血栓栓塞
Pulmonary Thromboembolism
深静脉血栓形成
Deep Venous Thrombosis
静脉血栓栓塞症
Venous Thromboembolism
抗凝治疗-达比加群酯
➢ 非肽类的直接凝血酶抑制剂 ➢ 抗凝作用可逆 ➢ 无需特殊用药监测 ➢ 食物药物相互作用少 ➢ 出血事件少 ➢ 肾功能不全减量使用
妊娠PE的治疗
➢ 肝素和低分子量肝素均可安全使用 ➢ 溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用 ➢ 溶栓治疗后孕妇出血发生率在8％左右，通常是阴道出血 ➢ 注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且
治疗
目标:
➢ 防止住院死亡 ➢ 减少VTE事件的复发 ➢ 降低长期死亡率和并发症
治疗-针对血栓治疗
➢ 高度疑诊或确诊PE的患者应立即予抗凝治疗 ➢ 溶栓治疗 ➢ 外科取栓 ➢ 介入导管溶栓，碎栓
危险程度分级
肺栓塞 死亡风险
危险度标识
临床症状 (休克或低血压)
右室功能不全
心肌损伤
高危 (>15%)
溶栓时间窗
➢ 48小时获益最大 ➢ 6-14天溶栓有效
ESC Guidelines 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2010版
急性肺栓塞溶栓的给药策略
尿激酶 (Urokinase)
先给负荷剂量4400U/Kg 10分钟内输入，再维持 量4400U/Kg/h维持12h～24h；快速给药方法： 3,000,000 U 超过2小时内输入
但是相关资料较少 ➢ 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的
右心血栓 ➢ 单独应用抗凝治疗疗效较差
长期抗凝治疗策略
可逆性诱发因素（服用雌激素、妊 娠、临时制动、创伤和手术）导致 PE患者推荐抗凝时程为3个月。
➢ rt-PA无抗原性 ➢ 纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转
化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解 ➢ 仅轻度消耗纤维蛋白原 ➢ 半衰期短（4-5分钟），起效快 ➢ 阻塞血管再通率高，不良反应少
溶栓有效指标
➢ 呼吸困难好转 ➢ 呼吸心率减慢、血压上升 ➢ 血氧饱和度上升 ➢ 右心扩张减轻 ➢ D-dimer快速升高
链激酶 (Streptokinase)
先给负荷剂量250,000U30分钟内输入，再维持 量100,000U/h 维持12h～24h；快速给药方法： 1,500,000U超过2小时内输入
重组组织型纤维酶原激活物 100mg 2小时
（rt-PA）
或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量50mg）
ESC Guidelines
➢ 间接Xa因子抑制剂 ➢ 每日1-2次，每次2.5mg皮下注射 ➢ 肝功能影响较小 ➢ 出血风险明显小于低分子量肝素
长期抗凝治疗
➢ 华法林：应与非口服抗凝药重叠5天，INR 达到2-3连续2天后停用非口服抗凝药
➢ 肿瘤患者长程应用低分子量肝素比维生素K 拮抗剂更加安全有效
长期抗凝治疗—华法林
➢ 不可预测的药理学性质 ➢ 治疗窗窄
外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓
右心血栓
➢ 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18% ➢ 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动
脉，早期死亡率可高达80-100% ➢ 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的
死亡率超过20% ➢ 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，
治疗-早期抗凝治疗
是降低住院期间死亡率的关键措施
抗凝治疗-普通肝素
➢ 予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以 18IU/kg-1·h-1持续静脉滴注
➢ 开始治疗最初24小时内需每4～6小时测定部分凝 血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝 素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍 。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次
– 很难保持在治疗剂量范围 内
➢ 与很多药物和食物存在相互 作用
➢ 起效慢（需要数天达到有效 剂量和数周达到稳定剂量）
➢ 大出血和微小出血风险增加
华法林 血栓 华法林 出血
治疗窗窄
剂量
新型抗凝药
➢ 利伐沙班 ➢ 达比加群酯
抗凝治疗-利伐沙班
➢ 直接的Xa因子抑制剂 ➢ 可口服，不受饮食限制，生物利用度高，起效快 ➢ 不需要监测INR ➢ 半衰期长7-11h，双通道排泄
➢ 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）
抗凝治疗-低分子量肝素
➢ 根据体重给药，每日皮下注射1～2次。 ➢ 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通
肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血 小板计数 ➢ 注意监测肝功能 ➢ 肾功能不全慎用（不适于CCr<30ml/min患者）
抗凝治疗-磺达肝癸钠
中国专家共识-首选rt-PA
尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗 效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低 早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造 成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低 远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣 功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选 rt-PA方案。
rt-PA—纤溶特异性的溶栓剂
+
+
+
中危
(3-15%)
-
+
+
+
-
推荐治疗
溶栓或 取栓术
住院治疗
低危 (<1%)
-
-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
+
-
-
早期出院或 门诊治疗
ESC Guidelines
溶栓适应症
➢ 高危患者
➢ 中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速 且但无明显出血风险
溶栓禁忌证
➢ 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血 。
➢ 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能 以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风； (3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个 月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压( 收缩压>180mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板 计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年 龄>75岁。