急性肺栓塞溶栓治疗

治疗
目标:
➢ 防止住院死亡 ➢ 减少VTE事件的复发 ➢ 降低长期死亡率和并发症
治疗-针对血栓治疗
➢ 高度疑诊或确诊PE的患者应立即予抗凝治疗 ➢ 溶栓治疗 ➢ 外科取栓 ➢ 介入导管溶栓，碎栓
危险程度分级
肺栓塞 死亡风险
危险度标识
临床症状 (休克或低血压)
右室功能不全
心肌损伤
高危 (>15%)
溶栓时间窗
➢ 48小时获益最大 ➢ 6-14天溶栓有效
ESC Guidelines 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2010版
急性肺栓塞溶栓的给药策略
尿激酶 (Urokinase)
先给负荷剂量4400U/Kg 10分钟内输入，再维持 量4400U/Kg/h维持12h～24h；快速给药方法： 3,000,000 U 超过2小时内输入
抗凝治疗-达比加群酯
➢ 非肽类的直接凝血酶抑制剂 ➢ 抗凝作用可逆 ➢ 无需特殊用药监测 ➢ 食物药物相互作用少 ➢ 出血事件少 ➢ 肾功能不全减量使用
妊娠PE的治疗
➢ 肝素和低分子量肝素均可安全使用 ➢ 溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女应用 ➢ 溶栓治疗后孕妇出血发生率在8％左右，通常是阴道出血 ➢ 注意分娩时不能使用溶栓治疗。除非在栓塞极为严重且
急性肺栓塞溶栓和抗凝治疗
荆志成 心肺循环中心 上海市肺科医院 同济大学医学院 2011-09-24
定义
肺栓塞 (Pulmonary Embolism)
肺血栓栓塞
Pulmonary Thromboembolism
深静脉血栓形成
Deep Venous Thrombosis
静脉血栓栓塞症
Venous Thromboembolism
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中国专家共识-首选rt-PA
尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗 效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低 早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造 成的肺动脉内皮损伤，从理论上讲可以降低 远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣 功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选 rt-PA方案。
rt-PA—纤溶特异性的溶栓剂
+
+
+
中危
(3-15%)
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+
-
推荐治疗
溶栓或 取栓术
住院治疗
低危 (<1%)
-
-
+
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-
早期出院或 门诊治疗
ESC Guidelines
溶栓适应症
➢ 高危患者
➢ 中危患者：存在呼吸窘迫或窦性心动过速 且但无明显出血风险
溶栓禁忌证
➢ 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血 。
➢ 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能 以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风； (3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个 月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压( 收缩压>180mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板 计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓; (16)年 龄>75岁。
链激酶 (Streptokinase)
先给负荷剂量250,000U30分钟内输入，再维持 量100,000U/h 维持12h～24h；快速给药方法： 1,500,000U超过2小时内输入
重组组织型纤维酶原激活物 100mg 2小时
（rt-PA）
或0.6mg/kg 15分钟（最大剂量50mg）
ESC Guidelines
➢ rt-PA无抗原性 ➢ 纤溶特异性针对血栓，通过激活纤溶酶原转
化为有活性的纤溶酶，从而使血栓溶解 ➢ 仅轻度消耗纤维蛋白原 ➢ 半衰期短（4-5分钟），起效快 ➢ 阻塞血管再通率高，不良反应少
溶栓有效指标
➢ 呼吸困难好转 ➢ 呼吸心率减慢、血压上升 ➢ 血氧饱和度上升 ➢ 右心扩张减轻 ➢ D-dimer快速升高
治疗-早期抗凝治疗
是降低住院期间死亡率的关键措施
抗凝治疗-普通肝素
➢ 予2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以 18IU/kg-1·h-1持续静脉滴注
➢ 开始治疗最初24小时内需每4～6小时测定部分凝 血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整肝 素钠的剂量，使APTT维持于正常值的1.5～2.5倍 。治疗达到稳定水平后改为每日测定1次
– 很难保持在治疗剂量范围 内
➢ 与很多药物和食物存在相互 作用
➢ 起效慢（需要数天达到有效 剂量和数周达到稳定剂量）
➢ 大出血和微小出血风险增加
华法林 血栓 华法林 出血
治疗窗窄
剂量
新型抗凝药
➢ 利伐沙班 ➢ 达比加群酯
抗凝治疗-利伐沙班
➢ 直接的Xa因子抑制剂 ➢ 可口服，不受饮食限制，生物利用度高，起效快 ➢ 不需要监测INR ➢ 半衰期长7-11h，双通道排泄
➢ 间接Xa因子抑制剂 ➢ 每日1-2次，每次2.5mg皮下注射 ➢ 肝功能影响较小 ➢ 出血风险明显小于低分子量肝素
长期抗凝治疗
➢ 华法林：应与非口服抗凝药重叠5天，INR 达到2-3连续2天后停用非口服抗凝药
➢ 肿瘤患者长程应用低分子量肝素比维生素K 拮抗剂更加安全有效
长期抗凝治疗—华法林
➢ 不可预测的药理学性质 ➢ 治疗窗窄
➢ 警惕肝素诱发血小板减少症（HIT）
抗凝治疗-低分子量肝素
➢ 根据体重给药，每日皮下注射1～2次。 ➢ 该药的优点是无需监测APTT，HIT发生率较普通
肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血 小板计数 ➢ 注意监测肝功能 ➢ 肾功能不全慎用（不适于CCr<30ml/min患者）
抗凝治疗-磺达肝癸钠
外科取栓手术无法马上进行时可谨慎溶栓
右心血栓
➢ 肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7-18% ➢ 肺栓塞合并右心血栓时，血栓很可能从右心进入肺动
脉，早期死亡率可高达80-100% ➢ 国际肺栓塞注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14天的
死亡率超过20% ➢ 外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，
但是相关资料较少 ➢ 外科血栓清除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的
右心血栓 ➢ 单独应用抗凝治疗疗效较差
长期抗凝治疗策略
可逆性诱发因素（服用雌激素、妊 娠、临时制动、创伤和手术）导致 PE患者推荐抗凝时程为3个月。