急性肺栓塞溶栓利与弊
急性肺栓塞指南2023
急性肺栓塞指南20231. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的、可能危及生命的疾病，其表现为肺动脉或其分支突然发生栓塞。
本指南旨在提供2023年最新的关于急性肺栓塞的诊断和治疗的指导，以帮助医生更好地处理这一临床挑战。
2. 流行病学急性肺栓塞是导致全球死亡的第三大心血管疾病，每年造成数十万人死亡。
其患病率在过去几十年中显著增加，并且呈现年轻化趋势。
肺栓塞的主要危险因素包括深静脉血栓形成、肺动脉高压、心房颤动、外科手术或创伤、长时间的床旁休息、孕期等。
3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，可涉及呼吸系统、循环系统和其他系统。
常见的症状和体征包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、下肢肿胀等。
4. 诊断4.1 临床评估对于怀疑患有急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。
包括病史询问、体格检查和辅助检查等。
4.2 辅助检查4.2.1 D-二聚体（D-Dimer）检测D-二聚体是一种血浆中的纤维蛋白分解产物，其水平在急性肺栓塞时升高。
D-二聚体检测是一种敏感但缺乏特异性的检查，对于排除急性肺栓塞具有重要价值。
4.2.2 影像学检查•胸部X线检查•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）•CT肺动脉造影（CTPA）5. 治疗急性肺栓塞的治疗目标是解除肺血管阻塞、恢复血流通畅和预防并发症。
5.1 初始治疗5.1.1 氧疗对严重低氧血症的患者，应立即给予氧疗，以保证组织氧供。
5.1.2 抗凝治疗•肝素：通过抑制凝血酶的活性，预防和阻止血栓的进一步形成。
•直接口服抗凝药物：具有快速起效、预防血栓形成的优势。
5.2 导管取栓术对于高危或有禁忌证无法使用溶栓治疗的患者，可以考虑经导管取栓术。
5.3 溶栓治疗对于高危或中高危的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复血流通畅。
但同时也伴有出血风险，需慎重评估。
5.4 抗凝治疗的维持期管理在急性期结束后，对于非重症患者需要进行长期的抗凝治疗，以预防再发。
急性肺栓塞的治疗方案
急性肺栓塞的治疗方案急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是一种紧急且严重的疾病，常常威胁患者的生命。
肺栓塞的治疗方案应该综合考虑患者的临床特点、病情严重程度以及病因等多方面因素，以寻求最佳的治疗效果。
本文将针对不同病情，介绍一些常用的急性肺栓塞治疗方案。
治疗方案一：抗凝治疗抗凝治疗是目前治疗APE的首选方法，它可以有效地预防和阻止血栓的进一步扩散，并帮助身体溶解血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素以及华法林。
在给予抗凝治疗时，应根据患者的肾功能、体重和年龄等因素进行剂量调整，以确保合适的抗凝效果，同时监测凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间等凝血功能指标的变化。
治疗方案二：溶栓治疗对于急性肺栓塞的高危患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方案。
溶栓治疗通过静脉给予溶栓药物，直接溶解血栓，恢复肺动脉的血流通畅。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
但是溶栓治疗也存在出血风险，因此在使用溶栓药物前需要依据患者的出血倾向和病情严重程度进行风险评估，并严密监测患者的凝血功能指标。
治疗方案三：肺动脉造影治疗对于严重、高危的急性肺栓塞患者，肺动脉造影治疗是一种有效的治疗方法。
这种治疗通过在肺动脉中插入导管，进行血栓摘除或植入支架，从而恢复肺动脉的正常通畅。
肺动脉造影治疗需要在专业的血管介入中心进行，并由经验丰富的医生操作。
术后应密切监测患者的生命体征和疗效，以及处理可能出现的并发症。
治疗方案四：手术治疗对于那些不能耐受抗凝治疗、溶栓治疗或肺动脉造影治疗的患者，手术治疗是另一种选择。
手术治疗包括肺动脉栓塞切除术和过滤器植入术。
肺动脉栓塞切除术通过手术切除血栓，恢复肺动脉的通畅；而过滤器植入术则是在下腔静脉插入过滤器，防止下肢静脉血栓脱落至肺动脉。
手术治疗需要在临床评估和专业医生的指导下进行，并密切观察患者的恢复情况。
综合来看，治疗急性肺栓塞所采用的方案应该根据患者的病情和医生的判断来确定。
急性肺栓塞后的并发症及临床过程
急性肺栓塞后的并发症及临床过程肺血栓栓塞症常简称为肺栓塞，是指一种发病凶险的致死性心肺疾病。
急性肺栓塞临床表现缺乏特异性，曾经常被误诊、漏诊;但近年来，随着检测手段的发展、医务人员的对其认识的提高，肺栓塞从少见病被认识到是多发常见病[1-2]。
溶栓与抗凝是急性肺栓塞主要的内科治疗手段，溶栓治疗仅建议对血流动力学不稳定且没有出血倾向的高危患者使用。
现有的指南推荐急性肺栓塞的抗凝治疗至少为3个月[3]，但并没有对随访的频率、持续时间给出明确的建议。
无论在抗凝治疗前还是抗凝治疗后，急性肺栓塞发作后幸存的患者将面临几个严重的临床并发症，例如复发的静脉血栓形成、肺动脉高压、动脉血栓事件、死亡风险的增加等。
这些严重的并发症使得急性肺栓塞的长期临床过程变得复杂[4，6，15，23，27]。
有研究表明，急性肺栓塞幸存的患者中，4年内有超过一半的人将遭受至少一种并发症所带来的痛苦[4]。
本文将对急性肺栓塞的并发症及长期临床过程进行综述。
一、复发性静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞，静脉血栓栓塞其发病率仅次于急性冠脉综合征和脑卒中[2]。
并且对于有静脉血栓发作史的患者，其复发风险更大，复发性VTE 在初发VTE 后 6 ～12 个月内发生频率最高，其累积发生率在6 个月内为10% ，1 年内为12%[5]。
一项包含869例有症状的肺栓塞患者的研究表示，5年内其复发VTE的累计发生率为22.0%[6]。
复发性VTE重要的一项决定因素已经明确，即肺栓塞的发生是否存在可逆的危险因素，如：手术、创伤、制动、口服避孕药、妊娠[7-8]。
据报道，在诱因不明的肺栓塞患者中，静脉血栓栓塞复发的风险比诱因明确的患者高2倍[4，7，19]。
近几年来，一些研究致力于鉴别静脉血栓栓塞复发的若干临床变量，一项荟萃分析涵盖了15个有关临床研究（15000余例患者），结果表明，无论初发VTE 为病因清楚或病因不明，与女性患者相比，男性VTE 复发危险均增高约50% [9]。
溶栓的注意事项有哪些
溶栓的注意事项有哪些溶栓是一种治疗血栓性疾病的重要方法，包括肺栓塞、心肌梗死和脑梗死等。
在进行溶栓治疗之前，有一些注意事项需要被谨记，以确保患者的安全和治疗效果。
首先，患者在进行溶栓治疗之前需要进行全面的评估。
医生需要对患者的病史、症状和身体状况进行详细了解，以确定溶栓治疗是否适用。
一些禁忌症需要被排除，比如近期活动性出血，手术史、精神状态不稳定、妊娠等。
此外，患者的肾功能和肝功能也需要被评估，因为这些器官参与药物的代谢和排泄过程。
其次，溶栓治疗需要选择合适的药物和剂量。
常见的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激活型纤溶酶原激活剂（uPA）等。
根据不同的疾病和病情，医生需要选择合适的药物和剂量。
一般来说，对于急性冠脉综合征患者，tPA 是常用的首选药物。
除了药物选择，溶栓治疗还需要选择合适的给药途径。
常用的给药途径有静脉溶栓和动脉溶栓。
不同的疾病需要选择不同的给药途径。
比如，对于急性心肌梗死患者，动脉溶栓通常是更好的选择。
在进行溶栓治疗时，医生需要密切监测患者的病情和治疗效果。
如果患者出现异常症状，比如头痛、呕吐、皮肤瘀斑等，需要立即停止治疗并及时处理。
此外，监测血小板、凝血功能、红细胞计数等指标的变化也是非常重要的，以评估治疗的效果和安全性。
在进行溶栓治疗期间，患者需要严密观察。
床边医护人员应该及时了解患者的病情和病史，并提供必要的护理和支持。
比如，患者需要保持卧床休息，尽量避免剧烈运动和体力活动。
此外，患者需要密切观察心率、血压、呼吸、意识等生命体征的变化。
最后，溶栓治疗后需要进行有效的抗凝治疗。
溶栓后易发生再栓塞，抗凝药物可以减少再栓塞的风险。
常用的抗凝药物有低分子肝素、华法林、阿司匹林等。
医生需要根据患者的具体情况来选择合适的抗凝药物和剂量。
需要注意的是，在进行溶栓治疗之前，患者和家属需要充分理解治疗的风险和益处，并签署知情同意书。
溶栓治疗是一种有风险的治疗方法，可能引发出血等并发症。
中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性
中危急性肺栓塞患者溶栓治疗的安全性及有效性作者：米玉红梁颖陆艳辉李雅敏刘文旭王蒨刘双来源：《中华急诊医学杂志》2013年第02期【摘要】目的通过前瞻性非随机的对照研究，探讨中危组急性肺栓塞患者接受溶栓治疗的安全性及有效性。
方法连续选择首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症监护室2005年6月至2012年5月期间明确诊断的中危组急性肺栓塞177例，其中接受溶栓治疗患者102例，抗凝治疗75例，分别对其在接受治疗后2 h、24 h、7 d的临床症状、客观指标、肺动脉增强CT及肺灌注通气结果进行评价，数据处理采用配对t检验和χ2检验进行统计学分析。
结果①两组患者基础病比较差异无统计学意义（P>0.05），溶栓组出血6例（5.9%），抗凝组1例（1.3%）（P< 0.05），均无致命性出血病例发生；②溶栓组患者治疗2 h呼吸、心率、血压的变化差异具有统计学意义（P【关键词】急性肺栓塞；中危组；溶栓治疗；抗凝治疗；安全性；有效性Safety and efficacy of the thrombolytic therapy in submissive pulmonary thromboembolism MI Yu-hong， LIANG Ying， LU Yan-hui， LI Ya-min， LIU Wen-xu， Wang Qian， LIU Shuang. Emergency Medicine Care Unit， Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital，Beijing 100029，ChinaCorresponding author： MI Yu-hong， Email：**************【Abstract】Objective To study prospectivelythe safety and efficacy of the thromblytic therapy in acute submassive pulmonary thromboembolism （PTE） without randomized control. Methods A total of consecutive 177 patients with acute submassive PTE admitted to the emergency intensive care unit were screened from June of 2005 to May of 2012. After a comprehensive screening， 102 patients were treated with thrombolytic therapy （TT group）， and 75 with anticoagulation therapy （AT group）. Clinical signs and physical examination findings were recorded 2 hours， 24 hours and 7 days after treatment. Echocardiography （ECG） was repeated 24 hours later. Lung perfusion scan and CT pulmonary artery （CTPA） were repeated on the 7th day. All data was analyzed by paired t test and Chi-square test. Results ①Bleeding happened in 6 patients of TT group and in 1 patient of AT group （P>0.05）， and no lethal hemorrhage occurred in the two groups. There were no statistically significant differences in demographics and clinical history of patients between TT group and AT group （P>0.05）. ②There were statistically significant changes in respiratory rate，heart rate and systolic blood pressure in the TT group 2 hours after treatment and great changes insystolic pressure of pulmonary artery （SPAP） and tricuspid regurgitation at 24 hours after treatment （P【Key words】Acute pulmonary embolism； Submassive group； Thromblytic therapy；Anticoagulation therapy； Safety； Efficacy中危组（即存在右室功能不全和/或存在心肌细胞受损证据）急性肺动脉血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）（急性肺栓塞）的溶栓治疗仍是目前讨论的焦点［1-3］。
急性肺栓塞的危险分层和干预策略
急性肺栓塞的危险分层和干预策略急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
提高诊断意识避免误诊、漏诊的关键。
1. 急性肺栓塞的危险分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立即进行危险分层。
首先根据是否出现休克或者持续性低血压对PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。
如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。
休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。
不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者。
超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。
右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。
2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团队(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。
急性肺栓塞的诊断和治疗进展
ＭＡ，Ｄｕｆｆ
Ａ，ｅｔ
ａ１．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｉｙ
Ｍｅｄ，１９９２。３２６：１２４０—１２４５．
作者简介：杨福，男，１９５１年９月生，主治医师。朔州市平鲁 区人民医院，０３６８００
３贺丽霞，宋有诚，朱俊，等．急性肺栓塞的Ｉ临床表现．中国急救
糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的地位
２
血糖检测的方法除点血糖外，还有代表长期血糖的检 测指标，最常用的即ＨｂＡｌｃ。 ＨｂＡｌｃ是血红蛋白Ａ组分的某些特殊分子部位和葡 萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而形成的。成人 期的血红蛋白主要是ＨｂＡ，占总量的９７％，被糖化的部分 称为ＨｂＡｌ，其中ＨｂＡｌＣ代表了主要的糖化的ＨｂＡｌ部 分。在糖尿病患者，血液循环中平均血浆或血清葡萄糖浓 度是相当缓慢的ＨｂＡｌｃ形成的主要决定因素［３］。而由于 红细胞在血循环中的寿命约为１２０ ｄ，如果血糖的水平波 动不大，则约３个月内的平均血糖和ＨｂＡｌｃ的水平有很好 的相关性，大概代表了测定前２～３个月内的血糖平均水 平，尤其是近１个月之内的平均血糖水平。 糖尿病控制与并发症试验（ＤＣＣＴ）研究中大最的多点 血糖与ＨｂＡｌｃ测定之后通过统计推算出平均血糖水平，并 列出一简易表格［４‘６］，提示ＨｂＡｌｃ与平均血糖水平有很好 的相关性。 法国学者Ｍｏｎｎｉｅｒ等＂】的研究解答了ＨｂＡｌＣ和点血 糖的关系，在２９０例糖尿病患者中，通过多点血糖检测和 ＨｂＡｌｃ的关系，计算出当ＨｂＡｌｃ＜７．３％时。餐后血糖增高 的部分对ＨｂＡｌｅ的贡献达７０％，７．３％～８．４％者空腹和 餐后血糖的贡献各占一半，当ＨｂＡｌＣ＞８．４％以上时，空腹
急性肺栓塞的溶栓治疗
急性肺栓塞的溶栓治疗新疆吉木乃县人民医院 836800肺栓塞在西方国家是第三位致死原因。
肺栓塞急性期治疗效果对患者的预后影响很大，既往常规的治疗方法是吸氧，镇痛我，卧床休息，补液，抗心律失常及维持血压等支持疗法的基础上加用肝素抗凝。
但其长效疗效不太理想，因此近年来多主张溶栓治疗。
一溶栓治疗的理论基础无论其他心肺疾患，肺血管床阻塞25%以上，右室后负荷既增加。
由于右室后负荷急性升高，右室扩张，三尖瓣返流，右心室功能不全可治心源性休克。
如果原有心肺疾患，较小的栓子，即使堵塞1—2个飞段，即可致上述反应。
由于心室的相互依赖性，左心室也会受到影响，右室压中度升高即可室间隔左移，使左室舒张末期容量降低，左室充盈不全。
溶栓治疗使已形成的栓子溶解，尽快恢复心肺功能。
由于栓子溶解，可以防止慢性肺动脉高压的发生，有助于降低病死率，改善患者预后。
二溶栓治疗的优点临床研究证明，与抗凝治疗相比，肺栓塞的溶栓治疗可以促进栓子的溶解。
外源性的纤溶原激活剂可以激活的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，促进纤维蛋白的溶解，是栓子的溶解速度加快，溶解的更彻底。
由于肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流灌注恢复，肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流关注恢复，肺血管阻力降低，有肺动脉高压者，肺动脉压可以降低甚至可以恢复正常。
根据肺栓塞的病理生理改变，溶栓治疗使肺血管再通，肺血液灌注恢复，有助于降低急性肺栓塞的病死率。
溶栓治疗还有助于下肢深静脉和盆腔静脉原位血栓的溶解，降低反复肺栓塞的发生率，避免和减少慢性肺动脉高压的发生，使肺血液动力学持久改善，心功能改善。
三溶栓治疗的禁忌症理论上，急性肺栓塞都应该溶栓治疗。
建议肺叶或飞段栓塞者，或有血液动力学异常者，无论栓子大小，都应该溶栓。
目前应用的溶栓剂主要是尿激酶（UK）,链激酶（SK）和利用分子生物学技术生产的重组纤溶酶原激活物（rt-PA)，尿激酶和链激酶的作用缺乏特异性，临床剂量的rt-PA对血块的溶解也只有相对特异性，故溶栓治疗可以引起一些严重的并发症，甚至危及生命。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南一、临床表现急性肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。
常见的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。
呼吸困难通常是最常见的症状，表现为活动后加重的呼吸急促、气短。
胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，咯血相对少见。
晕厥往往提示大块肺栓塞。
二、诊断方法1、血浆 D二聚体检测D二聚体是纤维蛋白降解产物，在急性肺栓塞时通常会升高。
但 D二聚体升高并非特异性的，其他疾病如感染、肿瘤、炎症等也可能导致其升高。
因此，D二聚体正常对于排除急性肺栓塞具有较高的价值，而升高则需要进一步检查。
2、心电图心电图在急性肺栓塞的诊断中价值有限，但某些表现如窦性心动过速、SIQIIITIII 征（即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q 波和T 波倒置）等可能提示肺栓塞，但并非确诊依据。
3、胸部 X 线胸部 X 线通常无特异性表现，可能会有肺动脉高压、肺不张、胸腔积液等间接征象。
4、超声心动图可以评估右心室功能、发现肺动脉内栓子，但对于外周小血管的栓塞诊断价值有限。
5、肺动脉 CT 血管造影（CTPA）是目前诊断急性肺栓塞的首选方法，能够清晰显示肺动脉内的栓子形态、位置及累及范围。
6、放射性核素肺通气/灌注显像对于肾功能不全或对造影剂过敏的患者，可选择此项检查，但其敏感性相对较低。
7、磁共振肺动脉造影（MRPA）对于孕妇等特殊人群，MRPA 是一种可选择的检查方法。
三、危险分层根据患者的临床表现、右心室功能及心肌损伤标志物等，将急性肺栓塞分为高危、中危和低危。
1、高危出现休克或持续性低血压（收缩压<90 mmHg 或血压降低≥40 mmHg 持续 15 分钟以上，除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致）。
2、中危分为中高危和中低危。
中高危患者存在右心室功能不全和（或）心肌损伤标志物升高；中低危患者仅有右心室功能不全或心肌损伤标志物升高之一。
3、低危既无右心室功能不全也无心肌损伤标志物升高。
急性肺栓塞的诊断、预防与处理
临床诊断与鉴别诊断
▪ 由于肺栓塞在发病诊治中涉及相关较多学科，还存在着栓子的大 小、数量及栓塞的部位、范围等多种情况，其所引起的呼吸功能 影响与血流动力学改变也存在差异，且临床症状也较复杂多变， 确诊需靠特殊检查，故在临床诊断上存在一定难度。
▪ 尤其全麻手术期间根据临床表现和体征来确诊肺栓塞更加困难， 因全麻患者其相关症状往往已被掩盖，只有综合性判断分析，才 能作出较为正确的诊断。
①具有类似的基础性疾病：如高血压、高血糖、高血脂、肥胖等， 这些基础疾病既是冠心病心肌梗死的高危因素，也是肺栓塞的高危 因素。
麻醉与实践
②具有类似的临床表现：如临床常见的心慌、胸闷、气短、呼吸困 难等症状，容易使其考虑为心脏疾病。但肺栓塞具有其特有的前期 表现与临床特点，如肺栓塞患者多长期卧床或手术后制动超过两三 天，故潜在存在着深静脉血栓形成。
治疗与处理
1）溶栓治疗适应证： ▪ 是应用溶栓药物来直接溶解肺血管腔内的血栓及静脉残留血栓，
用药前宜先行多排CT肺动脉造影确诊后静脉给药或经肺动脉导管 实施血管内溶栓，溶栓后仍需继续抗凝。 ①目前临床上公认的溶栓治疗为大块肺血栓栓塞症，其特征为右心 室功能不全且伴有低血压或心源性休克，对该类患者只要无溶栓治 疗禁忌证，就应采取积极、迅速的给予溶栓治疗。
临床预防
（9）选择颈内静脉置管行高营养液疗法的患者，可定期采取超声 波探头行颈部、锁骨上窝处探测，或实施局部血管造影协助诊断， 以便证实有无血栓形成，然后决定是否拔除深静脉置管。
临床预防
（10）对于抗凝治疗深静脉血栓的患者，尽量减少止血药的使用， 术后适当应用抗凝药物。若患者无抗凝禁忌，预防性应用低分子量 肝素皮下注射，甚至适宜剂量静脉滴注均可降低深静脉血栓的形成， 并能防止部分患者围手术期因急性肺栓塞而猝死。但颅内出血或有 出血倾向者，以及体内活动性出血患者禁忌应用抗凝血药。
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。
2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。
3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。
对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。
如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。
肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。
尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。
近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。
最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。
这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。
肺栓塞溶栓管理
溶栓治疗的管理肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。
尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。
在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。
溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。
一、急性肺栓塞溶栓的适应证对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。
近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。
因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。
2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。
3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。
4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。
5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。
6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。
7.肺栓塞中高危患者，经治疗，效果欠佳或病情恶化。
二、溶栓的禁忌证（一）绝对禁忌证1.结构性颅内疾病2.出血性脑卒中病史3.活动性脑出血4.3个月内缺血性脑卒中5.近期脑或脊髓手术6.近期手术近期头部骨折性外伤或头部损伤7.出血倾向（自发性出血）（二）相对禁忌证1.收缩压>180mmHg2.舒张压>110mmHg3.近期非颅内出血4.近期侵入性操作5.近期手术6.3个月以上缺血性脑卒中出7.口服抗凝治疗(如华法林)8.创伤性心肺复苏9.心包炎或心包积液10.糖尿病视11.年龄大于等于75岁三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择溶栓时间窗：溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗作严格规定。
急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗的护理
急性肺栓塞患者溶栓抗凝治疗的护理背景肺栓塞（PE）是一种常见的心血管病，是因为血栓或脂肪栓子堵塞肺动脉或其分支引起的。
急性肺栓塞患者常常需要进行溶栓抗凝治疗来减轻症状和防止复发。
随着溶栓抗凝技术的推广和进步，越来越多的患者可以获得及时有效的治疗，但这种治疗也存在一定的风险，需要特别注意护理。
溶栓抗凝治疗的常用药物目前常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（rt-PA）、alteplase等。
抗凝剂主要包括华法林、肝素和低分子肝素等。
治疗前准备在进行溶栓抗凝治疗之前，需要对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查、心电图、血常规、凝血功能检查等。
此外，应检查肝肾功能、血糖、血脂、B型钠尿肽等指标。
对于不同类别的患者，评估和治疗方案也不尽相同。
例如，对于孕妇和老年人，需要格外小心，而对于存在出血风险的患者，则需要慎重考虑使用抗凝药物。
进入治疗前还需要进行必要的准备，如静脉通道建立、心率、呼吸、血压等监测，特别是使用rt-PA的患者需要有一个快速的血栓止血措施准备。
对于溶栓前获得的绿色通道非常重要。
如果患者出现出血，则应立即停用溶栓药物。
治疗过程中的护理进入治疗过程中，对患者的护理需要格外谨慎。
以下是一些需要注意的方面：一、24小时内的护理1.密切监测生命体征：对于急性肺栓塞的患者，进行溶栓治疗重要的是密切监测患者的生命体征情况，特别是心率、呼吸、血压、脉搏等参数，如果发现有不良反应，则需要立即采取措施停止治疗，并及时通知医生。
2.监测出血情况：溶栓抗凝治疗的患者可能会出现出血现象，监测出血情况极其重要。
护士应定时观察患者的凝血系统状态，包括凝血因子、PT、APTT、纤维蛋白原、平均血小板体积等指标。
同时应询问患者排便情况，查看尿液、痰液及呕吐物等是否存在血迹。
3.应用相应的药物：根据患者的情况和医生的嘱咐，护士需要帮助患者正确使用相关药物，如止血药、洗胃药、肝素抗凝等药物。
4.神经系统的观察：应该观察患者的神经系统表现，了解各项神经功能，以及患者家属的心理状态，并不断进行沟通和引导。
急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗
急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗肺血栓栓塞症（Pumonary thromboembolism, PTE）是来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
根据发病的时间，可以分为急性PTE和慢性PTE，如没有进行积极的治疗，终将导致慢性栓塞性肺动脉高压的形成，右心功能不全，甚或死亡。
急性肺血栓栓塞症治疗方法包括以下几种：呼吸循环支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和手术治疗等。
本文重点介绍溶栓与抗凝治疗。
患者应绝对卧床，同时随时监控患者病情高度疑诊或确诊PTE的患者应绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。
对于大面积PTE患者最好在重症监护治疗病房（ICU）中进行严密监测和治疗，注意观察呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。
胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避免应用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有焦虑和惊恐症状者应予安慰并可以适当使用镇静剂；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素。
存在发热、咳嗽等症状时可给予相应的对症治疗。
重视呼吸循环支持治疗1.呼吸支持治疗－注意应避免气管切开对有低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧。
吸氧后多数患者的血氧分压可以达到80mmHg以上，因而很少需要进行机械通气。
当合并严重呼吸衰竭时可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管机械通气。
但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部不易控制的大出血。
2.循环支持治疗－对于急性PTE血压下降的患者，不建议使用扩容治疗针对急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。
急性PTE时应用正性肌力药物可以使心输出量增加或体循环血压升高，同时也可增加右心室做功。
由于不同药物或同一药物不同剂量会产生不同的血流动力学作用，所以应根据患者的病理生理学特点和预计产生的生理学作用选择使用某种药物，注意掌握药物的使用时机及剂量。
急性肺栓塞溶栓治疗的适应证
治疗 2 4 小时
严卫
血合 并症也 相 对常见 栓 塞时
在 决定用溶栓方 法治疗 深静 脉 优点与 缺点
出 血 合并症增 加 近 1 5 肠 病人
,
一
最 近 进行 过 心导管 或 乒术 的
,
应 权衡有效性
出 血 危险 明 显 增高
o
但多可预 知 并 避免 发 生
C
末梢动 脉 的 血 检 形成或栓 塞
例 ) 导 致感 染的 危险 插入栓 塞 区 域 疗 的 优点在 于
副 作用 少
. .
如 果 用针 穿刺或导管选择性地
.
实脸证 明
,
可采用局部高 浓度溶栓治疗
,
局部 治
,
肝素治疗生存 的病 人 别
。
这期肺动脉造影所见无任何 区
局部 浓度 较 高但全身剂 量较低
,
因此
尤其是 重复使用时
t一
最好用 无抗原性洛栓
表明这与慢性静脉机能 不足 的 发生率低 有关 看法 尚有异议 肺 梗塞发生率
, 。
虽 然此
严 重 出血合 并症 发生 率一般
.
治疗 的数 目还 不 足 以确定是否能减 少 多数研 究使用 较长的溶 栓剂 滴注
. 、 . ,
脑 出血发生率 不 到 1 呱
,
长时 间 溶 栓 治
,
.
出
出血合 并症发生率大大增加
A 的发展 使肺 栓塞 治疗 的兴趣 增加
, ,
较小 量 的观察 疗效 明 显 改 善 血 管造 影显示
. ,
用尿 激酶 ( k ) 用肝素 者 则相反 血 管 阻塞改善
. ,
或链 激酶 (s k )
肺栓塞溶栓方案
以我给的标题写文档，最低1503字，要求以Markdown文本格式输出，不要带图片，标题为：肺栓塞溶栓方案# 肺栓塞溶栓方案## 一、肺栓塞简介肺栓塞是由于肺动脉或其分支的血管阻塞而导致肺循环障碍的疾病，常见于深静脉血栓形成并脱落后进入肺动脉系统。
肺栓塞可导致肺通气-血流比例失调，严重时甚至危及生命。
## 二、肺栓塞溶栓治疗目标肺栓塞溶栓治疗的主要目标是通过溶解栓子，恢复肺动脉和肺循环的正常血流，减轻或消除肺栓塞引起的症状和损害，降低死亡率。
## 三、溶栓方案选择1. 系统溶栓：常用药物为组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶（UK）等。
适用于高危患者，如合并休克、心功能不全、严重缺氧等。
2. 导管注入溶栓：通过导管直接将溶栓药物注入至血栓部位，以提高药物浓度和局部作用效果。
3. 经皮肺动脉导管溶栓：通过经皮肺动脉插管，将溶栓药物送达到血栓部位。
4. 机械取栓联合溶栓：运用导线、血管内球囊等器械将血栓从肺动脉内取出，并辅以溶栓治疗。
## 四、溶栓药物选择1. 组织型纤溶酶原激活剂（tPA）：其具有高度特异性和高效性，可快速激活纤溶酶原并溶解血栓。
常用剂量为100 mg静脉滴注，通常在2小时内给予，不得超过3小时。
2. 尿激酶（UK）：与tPA相比，UK的纤溶活性较弱，但副作用较少。
常用剂量为4400 IU/kg静脉滴注，最大剂量不得超过220000 IU。
## 五、溶栓方案根据患者的具体情况，选择合适的溶栓方案：1. 对于高危患者，可选择静脉滴注tPA方案：- tPA剂量为100 mg，通常在2小时内静脉滴注。
- 滴注前应先行心电图监测，确定患者无严重心律失常。
- 滴注过程中需密切观察患者的情况，如出现出血倾向或其他不良反应，应及时停药。
2. 对于其他患者，可选择尿激酶溶栓方案：- UK剂量为4400 IU/kg，最大剂量不得超过220000 IU。
- 溶栓过程中需密切监测患者的临床症状和体征，如有出血倾向应及时停药。
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指南告诉我们全部了吗？
• 1、中危患者，如何权衡利弊？ • 2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？ • 3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？ • 4、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？ • 5、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？
中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
• 是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预 后及出血风险的评估
–对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1B）
急性肺栓塞治疗
导管抽吸或粉碎术 • 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 • 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重 没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 • 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 • 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重 没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 • 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝 治疗血栓再发者（证据级别：2C）。
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
(3)胸部X线片示明显肺动脉缺支，肺血不对称(透过度不同)， 一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不 一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。 (4)CT肺动脉造影显示右心室内径 / 左心室内径≥0.9。超声心
表1 根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层
对于静脉溶栓，指南告诉我们
• 低危--------不需要
• 中危--------争议 • 高危--------利大于弊？
获益： 更快缓解症状 稳定呼吸、循环功能
降低右心室损伤
改善运动耐量 防止肺栓塞复发 提高生存率
风险： 出血
Jaff MR, et al. Circulation 2011; 123:1788–1830.
不可行
立即行CTPA
可行
超声心动图
提示右室超负荷
无
有
CT可行，或 病情允许
CT
寻找其他原因
其他检查不可行， 或病情不稳定
阳性 PE特异性治疗 考虑溶栓/或栓子切除
阴性 寻找其他原因
ESC急性肺栓塞诊治指南
疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？
疑诊高危肺栓塞
不可行
立即行CTPA
可行
超声心动图
提示右室超负荷
PTE溶栓治疗
• 对所有PE患者，应进行快速的危险分层（Grade 1C）
–明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗
• 除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1B） • 由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施
–某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建 议给予溶栓治疗（Grade 2B）
LMWH优于UFH （2C）
UFH优于LMWH（2C）
IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整 剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别： 1B）。
不能压迫部位的穿刺
心肺复苏 顽固性的高血压 活动性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性消化溃疡
急性肺栓塞治疗
低血压没有高出血风险
证实为非高危肺栓塞
溶栓治疗
SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）
出现血压下降
肾功能正常
严重肾功能衰竭
急性肺栓塞溶栓利与弊
急性肺栓塞治疗---溶栓
全身和局部溶栓
大多数PE患者，不需使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗
(证据级别：2B)
建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）
接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静
滴（证据级别：2C）
无
有
CT可行，或 病情允许
CT
寻找其他原因
其他检查不可行， 或病情不稳定
阳性 PE特异性治疗 考虑溶栓/急性肺栓塞诊治指南
关于猝死病例的“盲溶”问题
非创伤性猝死中有10%因PTE所致 • 低血压、酸中毒或心脏骤停 • 伴有右心衰竭 • ECG显示电机械分离型心跳停止（无脉性电活动） • 院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE —— 无其他原因可以解释，应疑及PTE可能 —— 立即静脉注射50mg负荷量 rt-PA
• 从两个方面考虑： (1)中危病情是偏重还是偏轻？ (2)出血的风险是偏大还是偏小？ • 病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑 溶栓治疗； • 反之，病情较轻和出血风险较大的患者应 多考虑抗凝治疗。
中危：何为病情偏重？
(1)明显呼吸困难，焦虑，发绀；颈静脉充盈，静息呼吸频率 >26次/min，心率>110次/min，三尖瓣反流杂音，肺动脉关闭 音(P2)亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其他心肺疾病。 (2)心电图提示急性右心室扩张，如电轴右偏明显，完全性或不 完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联(V1~4)T 波倒置。
动图反映右心功能不全征象≥2项(如右心房室扩大、室间
隔左凸、肺动脉压升高及室壁运动功能减退等)。 (5)动脉血氧分压<70 mmHg(≤60岁)； ≤65 mm Hg(>60岁)。
程显声,等. 中华医学杂志, 2011, 92(32): 2236-2238.
疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？
疑诊高危肺栓塞
Kuisma M, et al. Eur Heart J. 1997, 18(7):1122-8.
几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。
凝血系统 出血
纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证
出血性脑血管意外 6个月内缺血性脑血管意外 中枢神经系统损伤和肿瘤 3周内主要器官损伤/手术/头部损伤 最近一个月消化道出血 6个月内有短暂缺血性脑血管意外
•对于立即危及生命的高危 PE患者，上述绝对禁忌证也 被视为相对禁忌证。
口服抗凝药 怀孕或产后1周内