基于病种的结构化电子病历探讨

［ 摘要 ］ 介 绍 电子病 历 结构化 的 目的和 用途 ，包括 医疗 质量控 制 、科研 随访 等 ，阐述基 于病 种 的结 构化 电
子病 历 的 实现 途径 并分析 其优 缺点 ，为 临床应 用提供 结 构化存 储 的数据 。
［ 关键 词 ］ 电子病历 ；结构化 ；病种
Ｄｉ ｕ ｓ ｎ ｏ ｔ ｕ ｔ ｒ ｄ Ｅｌｃ ｒ ｎ ｃ Ｍ ｅ ｉ ａ ｃ ｒ ｓｂ ｓ ｄ ｏ ｓ ａ ｅ Ｄ ｓ ｓ ｉ ｎ Ｓ ｒ ｃ ｕ ｅ ｅ ｔ ｏ ｉ ｄ ｃ ｌ ｃ ｏ Ｒｅ ｏ ｄ ａ ｅ ｎ Ｄｉ ｓ ｓ ｅ ＥＮＧ Ｓ ｉ ｈ ｕ ｈ —ｚ ｏ ，ＷＡ ＮＧ Ｘ ｕ—ｒｉ ｉ ａ ｎ，Ｌ Ｕ ａ Ｉ Ｆ ｎ，Ｍｅ ｉａ ｄｃｌ
处 理 器来 直 接输 入 病 历 文 本 ，替 代 医 师 手 写 病 历 。
是 Ｈ ＭＬ表 单 或 Ｗｉｄｗ Ｔ ｎ ｏ ｓ窗 体 录 入 文 本 ，也 可 以
使 用 鼠标 点 击 选 择 项 目。这 种 方 式 能 使 广 大 医 师
这 个 阶段 人 们 普遍 的认 识 是 能 够 在计 算 机 上 看 到 、 能 够 用 Ｗｏｄ录入 或者 扫 描进 去 的病 历 就 是 电子 病 ｒ 历 。第 ２阶段 是 表 格 化 的 电 子 病 历 。按 照 病 历 规 范 制定 表 格 ， 置 医护 人 员 必 须 填 写 的 固定 项 目 ， 设
点 是 ，数 据 的输 入 界 面 是 标 准 的 表 单 界 面 ，可 以
主要 经 历 了 ３个 阶 段 ：第 １阶 段 是 纸 质 病 历 电子 化 的 阶段 。这 个 阶段 是 电 子 病 历 发 展 的 初 级 阶段 ， 其 典 型做 法 就 是 让 医 师使 用 ＭＳＷｏｄ或 类 似 文 本 ｒ
医学信息学杂志 ０ 差墨 鲞差 Ｚ ］ 至 呈
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基 于 病 种 的 结 构 化 电 子 病 历 探 讨
邓世 洲 王 秀 民 刘 帆
（ 北京大 学人 民 医院医 学信 息中心 北 京 １０ ４ ） ０ ０４
系统 不 再 仅 仅 局 限 于 病 历 书 写 ，而 是 将 许 多 临 床
支持 系 统 产 生 的 数 据 ，例 如 Ｘ 线 检 查 、Ｃ Ｔ扫 描 、
诊 时 的用 药 处 方 等 。这 类 表 格 对 必 要 的 检 查 、报
告体现了便捷 性。相对第 １阶段而 言 ，这类 病 历
有 所 改 进 ，但 也 存 在 许 多 不 足 。第 ３阶 段 ，初 级 的结 构化 阶段 ，也 可 以称 为 半 结 构 化 阶 段 ，也 就 是 目前正 在 经 历 的 阶段 。这 个 阶段 电 子 病 历 的 特
如体重 、血压 、脉搏 ，可 能新增 的诊断 、药 物疗
法 和 医学 决 策 等 。如 果 医 师 或 护 士 认 为 需 要 ，还
（ 收稿 日期 ］ ２ １ ０ ０ ０２～ ７— １
应用 。 国家 卫 生 部 提 出 以 电ห้องสมุดไป่ตู้子 病 历 为 核 心 的 医
院信息系统 的大电子病历 的概 念之后 ，电子病 历
Ｉ ｏｍ ｔｎＣ ｎ ｒ Ｐ ｏｌＳＨ ｓｉ ｌ ｆ ｌ ｔ ｅｉ ｎ ｅ ｉ Ｂ ｉｎ ００ ４ ｈｎ ｎ ｒ ａｉ ｅｔ ， ｅｐｅ ｏ ｔ ｉ ｉ ｅ ｔ Ｐ ｋ ｇ Ｕ ｗ ｎ ￣， ｅｉ １０ ４ ，Ｃ ｉａ ｆ ｏ ｅ ｐａＡ ａｄｏ ｎ ｊｇ
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方 便地 输 入 和 存 储 数 据 ，并 且 可 以进 行 一 定 的 数
据 分析 。这 一 阶 段 集 中体 现 了 电 子 病 历 的 本 质 ，
即能够 将 纸 质 病 历 中 的 信 息 转 化 为 计 算 机 能 识 别
和理 解 的结 构 化 数 据 ，予 以 输 入 、处 理 、传 输 和
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［ ｙ ｏｄ ］ Ｅ ｃ ｏｉ ｍ ｄｃｌ ｅｏ ｓ（ ＭＲ） ｔ ｃ ｒｄ Ｄｓａｅ Ｋｅｗ ｒｓ ｅｔ ｎｃ ｅｉ ｃｒ Ｅ ｒ ａｒ ｄ ；Ｓ ｔ ｅ ； ｉ ｓｓ ｕ ｒ ｕ ｅ
可 以手 写 之 前 的病 史 、报 告 的检 查 结 果 和 以前 就
１ 概 述
１ １ 电子 病历 的发展 阶段 ． 电子病 历 在 我 国 已经 有 １ ０多 年 的 发 展 历 史 ，